第五节 老年性骨质疏松症和骨折

第五节老年性骨质疏松症和骨折原发性骨疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

其实骨质疏松以骨强度降低为特征，骨强度包括骨质量和骨量，骨质量重要，但是临床上不容易测量；骨量可以进行测量，是目前临床通行做法。

原发性骨质疏松主要发生在绝经后妇女人群中，在老年男性和有基础疾病高危也会发生，衰老始终是贯穿整个过程的。

女性绝经后十年以后骨质疏松相关骨折呈现迅速增加，甚至呈现指数增长，所以骨折主要发生在老年，骨质疏松实际上为老年疾病。

骨质疏松主要影响是骨质疏松相关骨折，首先髋骨骨折危害最大，并发症多，致残率高，死亡率高，是预防和治疗的重点；脊椎的压缩性骨折占骨质疏松骨折的近一半，驼背和身高降低为特征，相当多患者无症状，脊椎的压缩性骨折显著影响患者的生活质量。

理论上讲身体任何部位都会发生骨质疏松相关性骨折，其它部位骨折相对于髋骨骨折,脊椎压缩性骨折来说，对人体的影响小。

在成人之前是骨头塑建过程，全身骨量增加达到高峰，随后骨的重建开始，成骨细胞和破骨细胞各自负责重建过程形成和吸收两个过程，妇女绝经和衰老对重建过程影响最大，加速了重建过程，其它内外因素也主要通过成骨细胞和破骨细胞影响骨的重建。

髋骨骨折主要依靠手术治疗，脊椎的压缩性骨折也可以进行椎体成形术，药物治疗可以降低骨折发生的危险和缓解症状。

在女性，远端桡骨骨折发病率在50岁之前增加，到60岁形成一个平台期，随后逐渐增高；与远端桡骨骨折相比，髋关节骨折在70岁后每5年增加一倍。

在我国，2000年由卫生部老年医学研究所牵头完成的国家“九五”攻关课题“中国部分地区老年人群骨质疏松症流行病学研究”，共调查≥40岁人群49100人，结果表明：60岁以上人群骨质疏松症患病率达22.6%，80岁以上人群患病率达50.0%，其中绝大多数为老年性骨质疏松或合并绝经后骨质疏松症。

随着BMD下降，骨折呈现明显增加，同样随着年龄逐渐增加骨质疏松相关骨折也逐渐增加。

另外危险因素还有曾经发生过骨折、骨质疏松相关性骨折家族史、低体重、吸烟和大量饮酒等，每种因素都是独立危险因素。

炎性疾病也增加了骨质疏松的风险，中枢神经系统的疾病也增加了骨折的风险。

女性发生骨质疏松相关骨折比男性更常见，可能与低骨峰量和绝经后骨量丢失有关。

骨折本身是未来骨折的危险因素，椎体骨折增加了其它椎体发生骨折和外周髋关节、腕关节发生骨折的风险。

腕关节骨折发生也增加了椎体和髋关节骨折的风险。

因此，超过50岁以上人发生任何骨折，不管发生骨折环境如何，都要考虑与骨质疏松有关。

表5- 3骨质疏松性骨折危险因素不可以纠正的危险因素雌激素缺乏骨折病史早期绝经(<45岁) 或双侧卵巢切除骨折病史患者第一代亲属无月经闭经(>1年)女性钙摄入不足高龄酗酒白种人视力差痴呆经常跌倒可能纠正危险因素体力活动不足吸烟身体状况差或虚弱低体重[<58 kg(127Ib)]骨质疏松症所产生的最大问题是骨折。

所以《柳叶刀》近期报道：50岁以上的白色人群中，约50%的女性和20%的男性在其后半生内会发生一次脆性骨折。

据保守估计至2050年，全世界髋关节骨折人数将高达630万。

另据报道，美国每年约有150万人因骨质疏松而住进养老院。

同时，骨质疏松性骨折也为全世界卫生保健系统带来沉重的经济负担。

据最新估计：美国各种骨质疏松性骨折的年费用总额高达200亿美元，而欧盟则达300亿美元。

因此，骨质疏松症的防治是当今全球关注的严重问题，积极探索各项有效干预措施已成为国内外学者的研究热点。

二病因与发病机制1 骨重建理解骨重建(remodeling)过程的理论是弄清楚骨质疏松症的病理生理学基础。

成骨细胞和破骨细胞各自负责重建过程形成和吸收两个过程，妇女绝经和衰老对重建过程影响最大，加速了重建过程。

其它内外因素也主要通过成骨细胞和破骨细胞影响骨的重建。

骨塑建(modeling)就是在生长发育过程中，骨呈现线性增长，皮层外层新骨形成，到成年达到高峰，骨量达到最高即骨峰量，随后大概在30-35岁，骨量开始下降。

在骨塑建过程中，激素对骨骼发育是至关重要，必不可少，生活方式和饮食也起重要作用。

研究发现许多基因控制骨骼生长发育，遗传因素主要决定骨量和骨密度。

骨量和骨骼大小大概50-80%由遗传决定。

有骨质疏松家族病史的患者，与候选基因有关，例如维生素D受体、I型胶原、雌激素受体、IL-6、IGF-1等基因。

家系遗传研究表明，11号染色体上的基因位点与高骨量有关。

骨重建是成人骨代谢的主要过程。

骨重建有两个主要作用：（1 ）修复骨骼的微损害以维持骨的强度。

（2）为血液提供血清钙以维持钙离子的平衡。

骨重建受几种循环激素的调节，包括雌激素、雄激素、维生素D和甲状旁腺激素（PTH）等，同时也受多种局部生长因子的调节例如IGF - I和IGF - Ⅱ、转化生长因子（TGF）β、甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）、ILs，前列腺素和肿瘤坏死因子（TNF）超家族成员。

调节主要发生在骨重建过程激活的部位，最初由破骨细胞的骨吸收为主，随后，新骨组织是由成骨细胞合成。

成人在18-25岁达到骨峰量（peak bone mass）。

在30岁之前，吸收的骨被同等数量的新骨组织所取代，骨骼质量保持不变。

30-45岁以后，骨吸收和形成过程变得不平衡，并吸收超过形成。

这种不平衡可以开始在不同年龄和不同的骨骼部位，妇女绝经后加剧了这种不平衡。

骨质流失过多可能是由于破骨细胞活性增加或成骨细胞活性降低引起。

此外，骨重建激活频率增加也是重要的原因。

骨重建引起一个可逆的骨组织减少，但也可能造成骨组织永久损伤和破坏骨骼结构。

在松质骨，如果破骨细胞穿透小梁，它们没有留下任何新骨形成的骨板模板，随之而来的是快速骨丢失和骨连接受损。

在皮质骨，骨重建激活后形成更多的多孔骨。

骨重建过程是已经存在骨组织重建造过程，在正常情况下，骨组织不断的吸收和不断形成，每年有5-10%骨量被更新。

在显微镜下，可以观察到有骨重建在基本多细胞单位内（basic multicellular units，BMU）进行，破骨细胞不断吸收骨组织，成骨细胞不断形成骨基质和进行矿化。

基本多细胞单位包括破骨细胞、成骨细胞、前成骨细胞、巨噬细胞等。

每个基本多细胞单位的寿命大概为2-8个月，大部分过程由骨形成所占据。

人类骨组织约有35百万基本多细胞单位，每年只有3-4百万基本多细胞单位被激活，所以人类全身骨骼约每隔10年更新一次。

2 钙生长发育过程中钙摄入量不足可以影响骨峰量形成，在成人到老年的阶段导致骨质疏松症的风险和骨折的风险增加。

在成人阶段，由于钙的摄入不足导致相对继发甲状旁腺功能亢进，骨重建率增加，甲状旁腺激素（PTH）动员更多的钙从骨组织释放到血液以维持正常的血钙浓度。

甲状旁腺激素刺激的羟化维生素D肾脏产生，导致1,25双羟维生素D（1,25(OH)D）增加和增强胃肠道吸收钙。

PTH还可以减少肾脏钙的流失。

虽然这些都是2补偿机制有利于钙血液浓度稳定，但是，长期会对骨骼有害，骨重建率增加后增加骨吸收，骨吸收与平衡之间的不平衡，加速骨质组织流失。

一般来说，每日钙摄入量小于400毫克对骨骼是有害的。

一般饮食中元素钙的摄入大概在600 - 800毫克范围，实际上不是最理想的状态。

建议每日1000-1200毫克钙摄入才是理想状态。

3 维生素D严重缺乏维生素D导致成人骨软化和儿童佝偻病。

然而，有越来越多的证据表明，维生素D不足可能会更普遍，特别是在骨质疏松风险增加的人，如老人生活在北半球，营养不良，吸收不良，或慢性肝或肾病的患者。

深色皮肤的人也是维生素D缺乏的高危人群。

骨科专家达成共识:血清25羟基维生素D （25（OH））治疗目标制定太低，因为普遍人群血清25羟基维生素D偏低，因此要优化目标：血清25羟基维生素D > 75 nmol / L的（30 ng/mL）。

为了实现这一目标，对于大多数成年人，特别是在无阳光下生活的人，建议维生素D的摄入量800-1000u /天。

维生素D缺乏导致继发性性甲状旁腺功能亢进，是骨质疏松症和骨折一个重要的危险因素。

高盐、高蛋白的摄入，咖啡可以中等程度增加肾脏钙的排泄。

维生素K是骨钙素羧基化所必须的。

长期华法林治疗障碍维生素K合成导致骨量减少。

可乐引起骨质疏松独立于咖啡因。

镁缺乏在人类很少见，在炎性肠道疾病、化疗、结肠疾病、严重腹泻等必须保证镁补充。

4 雌激素雌激素缺乏可以通过两个方面作用导致骨流失。

第一激活多部位骨重建。

第二骨形成和骨吸收之间的不平衡加剧，骨吸收明显增加。

以上两种机制互相作用和互相影响。

多部位重建的激活，在达到吸收和形成之前，主要是以吸收为主。

骨重建的不平衡可以导致永久性骨量丢失。

因为骨吸收过程中，没有留下骨重建完整模板，成骨细胞不能完全按正常结构骨小梁构建骨组织，小梁之间的联系中断，形成速度跟不上吸收速度，造成明显不平衡，骨组织损失加重。

最常见的雌激素缺乏卵巢功能在更年期时衰竭停止，平均发生年龄51岁。

骨髓细胞（巨噬细胞，单核细胞，破骨细胞前体，肥大细胞）以及骨细胞（成骨细胞，骨细胞，破骨细胞）表达ERs α 和β。

雌激素的减少会增加RANKL（核因子激活受体的配体）生产，导致破骨细胞增加，骨质疏松加剧。

而且在缺乏雌激素的情况下，成骨细胞寿命缩短，破骨细胞寿命延长。

骨质疏松由于雌激素缺乏引起松质骨的疏松，最早出现部位为椎体。

5 体育锻炼长期卧床和不活动的人骨量明显低下，而相反运动员骨量比一般人高。

骨量增加在生长和青春期前表现更突出。

成人在恢复体育活动后骨量增加程度显然比儿童差。

在农村活动多的地区骨折危险性降低。

为期2年短期研究表明中等程度运动只能中等程度增加骨量，约增加1-2%。

6 慢性疾病许多种遗传和获得性疾病都与骨质疏松风险增加有关。

主要机制是骨量丢失，多种因素导致骨质疏松包括营养、活动减少等影响到骨重建率。

7 药物一些药物对骨骼损伤是明确的。

糖皮质激素引起的骨质疏松是最常见的原因。

抗痉挛的药物通过P450系统和维生素D的代谢引起骨质疏松。

移植患者使用抗免疫排斥的药物可以导致骨量丢失。

治疗癌症化疗药物、治疗前列腺癌、乳腺癌等一些药物可引起骨质疏松，在使用时要特别注意。

表5-4 成人与骨质疏松风险增加有关的疾病性腺功能低血液病/恶性肿瘤特纳综合征多发性骨髓瘤克氏综合征. 淋巴瘤及白血病.神经性厌食症恶性肿瘤相关甲状旁腺.激素（PTHrP）生产下丘脑闭经肥大细胞增生症高催乳素血症血友病其它原发性或继发性性腺功能低下地中海贫血内分障碍疾病遗传性疾病库欣氏症候群成骨不全症血色病马凡氏综合征甲状旁腺功能减退血色病甲状腺功能亢进低磷酸酯酶I 型糖尿病肝糖储积症肢端肥大症胱胺酸尿肾上腺功能不全埃勒斯-当洛综合征营养和胃肠道疾病卟啉病营养不良门克斯'综合征吸收不良综合征大疱性表皮松解肠外营养其他疾病胃切除术制动严重的肝脏疾病，特别是胆汁性肝硬化慢性阻塞性肺疾病恶性贫血妊娠和哺乳期风湿性疾病脊柱侧凸类风湿疾病多发性硬化症类风湿关节炎结节病强直性脊椎炎淀粉样变表5-5成人引起骨质疏松风险的常见药物糖皮质激素过多的甲状腺素环孢素铝细胞毒性药物肝素抗癫痫药物锂饮酒过量芳香酶抑制剂8 吸烟长期吸烟可以影响骨量。