中国后循环缺血的专家共识

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中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识

符合TIA的特点
1. 起病突然 2. 脑或视网膜局灶性缺血症状 3. 持续时间短暂,颈内动脉系统TIA平均发作 14分钟,椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟, 多在1小时内缓解,最长不超过24小时 4. 恢复完全 5. 反复发作
按发作特点鉴别
阵发性,非位置性 Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎 淋巴周围瘘
颈源性眩晕
颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson) 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病
椎基底动脉TIA
眩晕,伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/物理/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)
供应区域
颈内动脉
基底动脉
椎脉
颅底血管结构
后循环
后循环——椎动脉(vertebral arteries)
后循坏
. A. PCA (P2) PCA (P1)
SCA Basilar A.
AICA
PICA Vertebral A.
后循环——小脑动脉
PICA – medulla, inf cerebellar peduncle, inf cerebellar surface AICA – pons, middle cerebellar peduncle, lat cerebellar surface
中国后循环缺血的专家共识
Consensus for Posterior Circulation Ischemia,PCI 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心
医生看法
获得证据(meta, RCT) 共识

中国后循环缺血定义和诊疗共识

中国后循环缺血定义和诊疗共识

后循环——大脑后动脉
后循环——大脑后动脉
穿支
– Mesencephalic – post. Thalamoperforators – thalmogeniculate
远端分支
– medial post choroidal – lateral post choroidal – post. Temporal branches – calcarine
环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)
Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61:845-847Leabharlann 颈椎病不是VBI的主要病因
1. 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 2. 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧
后循环缺血(PCI)
同义词 1. 椎基底动脉系统缺血 2. 后循环的TIA与脑梗死 3. 椎基底动脉疾病 4. 椎基底动脉血栓栓塞性
疾病
PCI
TIA
脑梗死
解读提纲
后循环与后循环缺血(PCI) 从历史看概念的演变 眩晕的诊断策略 新英格兰后循环缺血登记 共识
经典VBI的含义
颈椎病不是后循环缺血的主要原因
对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多 普勒超声检查,发现:
1. 只有5%有ECVA受压; 2. 其中136例有不明原因的后循环症状,也只有12例
(9.6%)有ECVA受压; 3. 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清
4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕); 4. 在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循

慢性脑供血不足的脑血流——与《中国后循环缺血专家共识》商榷

慢性脑供血不足的脑血流——与《中国后循环缺血专家共识》商榷
·专家笔谈·
慢性脑供血不足的脑血流 ——与《中国后循环缺血专家共识》商榷
李建章 郑州大学第二附属医院神经内科郑州450014
【关键词】慢性脑供血不足;脑血流
【中图分类号】R743
【文献标识码】A
【文章编号1 1673-5110(2010)21—0001—03
慢性脑供血不足是指由多种原因引起的脑血管狭窄和 (或)低灌注,引起脑血流量低于脑生理需要所致的全脑或 区域性代谢障碍,引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确 定位体征的慢性缺血性脑血管病。这是一个在高龄人群中 的常见慢性疾病,是结构正常的脑血管与严重急性狭窄、 闭塞的脑血管间的一种过渡状态的血管结构,是正常脑功 能与发生偏瘫、偏感、偏盲、失语,甚至昏迷脑功能或 (和)组织损害的急性脑衰竭间的以轻度脑功能损害为主的 中间状态。
图8 DSA示右侧颈内动脉闭塞,右侧椎动脉细,且与 基底动脉不相连接。左侧颈内动脉及后循环与右侧颈内动脉 间形成侧支循环。患者仅有头晕沉感
(第七种表现:双侧颈内动脉不显影)
MRA双侧颈内动脉及椎基底动脉系统均有严重不规则 狭窄。男,77岁。语言减少、思睡、反应迟钝、记忆力差1年 余。智力差,吸吮反射阳性,左侧掌颌反射(+),无神经缺失 体征。
1 “缺血”问题 就缺血二字来讲可如下解读(图1)。说明在后循环缺
血中,不仅包括有急性完全性缺血的急性短暂脑缺血发作 (TIA)和脑梗死,也应包括有慢性不完全性缺血,即突显 除血管性痴呆外的慢性脑供血不足或慢性脑低灌注。其实 在原慢性脑供血不足(chronic cerebral circulation insuffi— ciency,CCCI)疾病的诊断名称中,就已经突出了“慢性” 和“不足”的含义。必须强调,慢性脑供血不足无论从病 理生理演变过程或临床表现是客观存在的,“慢性”决不等 于急性的TIA及脑梗死;“不足”决不等于能导致神经体征 发生的短暂或持续、完全或相对完全、完全可逆或相当可 逆的血供停止。

中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识

(2014)中国后循环缺血得专家共识作者:中国后循环缺血专家共识组来源:中华内科杂志一:后循环缺血得认识、定义与意义后循环(posterior cerebralcirculation)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉与大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。

后循环缺血(posteriorcirculation ischemia,PCI)就是常见得缺血性脑血管病,约占缺血性卒中得20%、1:对后循环缺血得认识历史上世纪50年代,发现前循环短暂性脑缺血发作(trensientischemic at tack, TIA)患者有颅外段动脉得严重狭窄或闭塞,推测就是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血,处于相对缺血状态,称为"颈动脉供血不足"(carotid insufficiency)。

将此概念引申到后循环,产生了”椎基底动脉供血不足"(vertebrobasilarinsufficiency, VBI)得概念。

可见,经典得VBI概念有两个含义,临床上就是指后循环得TIA,病因上就是指大动脉严重狭窄或闭塞导致得血流动力学性低灌注、随着对脑缺血得基础与临床认识得提高,认为前循环缺血只有TIA与梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。

然而,由于对后循环缺血认识得滞后,VBI概念仍被广泛使用,并产生一些错误得认识,如将头晕/眩晕与一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI 得重要原因,更有将VBI得概念泛化,认为它就是一种即非正常又非缺血得“相对缺血状态”。

这些情况在我国尤为严重,导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范,相当程度地影响了我国地医疗水平与健康服务。

2:对后循环缺血认识得提高80年代后,随着临床研究得深入(如新英格兰医学中心得后循环缺血登记研究,N EMC-PCP)与研究技术得发展,对PCI得临床与病因有了几项重要认识:(1)PC I得主要病因类同于前循环缺血,主要就是动脉粥样硬化,颈椎骨质增生仅就是极罕见得情况。

中国后循环缺血的专家共识

中国后循环缺血的专家共识
样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环
通信作者: 李焰生, 02 2 1 0 7上海交通大学医学院附属仁济医院
等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表 现是后循环缺血的特征表现。 后循环缺血的常见综合征: 后循环 TA 小脑梗死、 I、 延脑 外侧综合征、 基底动脉尖综合征、 ee 综合征、 W br 闭锁综合 征、 大脑后动脉梗死、 腔隙性梗死( 运动性轻偏瘫、 共济失调 轻偏瘫、 构音障碍一 拙手综合征、 纯感觉性卒中等) 。 2常被误认为是后循环缺血的临床表现: . 脑干结构的致 密和血管支配与神经结构的非一一对应特点, 决定了绝大多 数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现, 极少只表现为 单一的症状或体征。单纯的头晕/ 眩晕、 晕厥、 跌倒发作或短
颅内段。()栓塞是后循环缺血的最常见发病机制, 2 约占 4%, 0 栓子主要来源于心脏、 主动脉和椎基底动脉。最常见 栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。( )穿支小动 3 脉病变, 包括玻璃样变、 微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬 化病变, 好发于桥脑、 中脑和丘脑。
2后循环缺血的 . 主要危险因素〔1 1: - 与颈动脉系统缺血 5
相似, 除不可调节的年龄、 性别、 种族、 遗传背景、 家族史、 个 人史外, 主要是生活方式( 饮食、 吸烟、 活动缺乏等)肥胖及 、 多种血管危险因素, 后者包括高血压、 糖尿病、 高脂血症、 心 脏病、 /I 卒中 TA病史、 颈动脉病及周围血管病等。 3颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因: . 以往认为 转头/ 颈可使骨赘压迫椎动脉, 导致后循环缺血, 由于前庭神 经核对缺血敏感 , 故而产生头晕/ 眩晕。这种以假设代替证 据的模式是导致 V I B 诊断混乱的重要原因。而临床研究则 证明颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素, 因为 在有或无后循环缺血的中老年人群间, 颈椎骨质增生的程度

中国后循环缺血专家共识(1)

中国后循环缺血专家共识(1)

中国后循环缺血专家共识(1)
中国后循环缺血专家共识是由国内权威的心血管病专家团队共同制定
的一份关于后循环缺血的指南。

后循环缺血这一疾病的导致因素有很多,早期的预防与治疗十分关键,而本文即从预防、诊断、治疗三个
方面详细阐述中国后循环缺血专家共识。

一、预防:
1.运动:运动可以增强心脏和胃肠道的协调性能,增加肠道保护的免
疫力和消化系统的平衡,避免发生后循环缺血等肠道疾病。

2.健康饮食:充分摄入膳食纤维,并减少过多的饮酒和高脂肪食物的
摄入,以降低血脂,保护心血管系统和肠道。

3.控制压力:过度的紧张和压力会导致身体免疫系统的下降,因此建
议通过身体的放松来减轻压力。

二、诊断:
1.症状的筛选:后循环缺血的主要症状为肠道缺血,包括恶心、呕吐、下腹部疼痛和腹泻。

此外,还可能有轻度的发热和厌食等症状。

2.医学检查的应用:除了对症状的判断,还应该通过医学检查来进一
步确诊后循环缺血,如电子结肠镜、空腹超声胃肠镜等。

三、治疗:
1.药物治疗:药物治疗是治疗后循环缺血最为显著的方法,如抗凝药
物、消心痛、扩血管剂、变速激素等就是常见的常规治疗方法。

2.内镜治疗:内镜治疗主要是针对肠道供血不足造成的病变和缺损,包括球囊扩张术、超声内窥镜、灌注疗法、电凝治疗。

总之,中国后循环缺血专家共识提供了全面、详细的预防、诊断和治疗方案,我们应该重视这一疾病,并采取有效的措施来预防和治疗。

早期诊断、及时治疗是药物以外最重要的治疗措施。

最重要的是,健康饮食、控制情绪是预防疾病的基础,做好基础预防,让我们的身体更健康。

中国后循环缺血的专家共识-V1

中国后循环缺血的专家共识-V1

中国后循环缺血的专家共识-V1
中国后循环缺血的专家共识主要包括以下几个方面:
1.定义和诊断:
中国后循环缺血(CLI)是指下肢血管病变引起的持续性休息性足部或足踝部疼痛、坏疽等症状。

诊断需要结合血管影像学检查结果,如超声、血管造影、CT等。

2.流行病学:
CLI是一种常见的血管疾病,多发于老年人或有糖尿病等相关疾病的人群中。

随着人口老龄化、糖尿病和高血压等慢病的增多,CLI的发生率也在逐年增加。

3.治疗原则和方法:
治疗CLI的原则是改善下肢血流量,缓解疼痛、坏疽等症状,避免截肢。

治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。

药物治疗主要用于改善血流、防止凝血、抗炎等;介入治疗包括球囊扩张术、支架植入等,可以直接扩张狭窄的血管或支撑病变的血管壁;手术治疗比如血管重建术、搭桥术等,可以修复病变部位的动脉组织。

4.预防和管理:
预防CLI的关键是减少高危人群的发病风险,例如及时控制糖尿病、高血压等慢病,戒烟限酒,加强锻炼等。

对于已经发生CLI的患者,需要注意足部保健,控制感染,及时就医并遵循医生的治疗方案。

综上所述,中国后循环缺血是一种常见的血管疾病,需要及时诊断、治疗和预防。

通过科学的治疗方法和管理,可以有效地改善患者的生活质量,并减少截肢的风险。

后循环缺血_

后循环缺血_
精品课件
一般护理
l.卧床病人协助其翻身,做好皮肤护理。 保持室内空气清新,避免着凉。保持病人 大便通畅,做好会阴部护理。给予低脂低 盐饮食,如有吞咽困难、呛 咳者给予糊状 流食或半流食小口慢食,必 要时鼻饲进食 。
精品课件
2、将病人经常使用的物品放在病人容易拿 取的地方。将信号灯置于床头,听到铃响 立即予以答复。保持周围环境中没有障碍 物,注意地面要防滑,以防跌倒。教会病 人使用辅助设施,如扶手、护栏等。病人 入厕、沐浴或外出时有人陪伴。加强巡视 ,必要时给予帮助。
精品课件
3、卧床休息,协助病人满足其生活需要。 病人主诉头晕时应立即给予反应,如承认 病人的感受,关心和安慰病人。指导病人 采取放松技术,如想象和回忆自己最开心 的事情,做深呼吸、听轻音乐等,达到缓 解头晕的目的。 遵医嘱用扩张血管药,改 善循环,达到治疗目的。密切观察病人头 晕发作持续的时间及次数。观察药物的疗 效和副作用。
精品课件
PCI常见临床症状:
症状:头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、 头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。
体征:眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢 体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶 、Horner综合征等。
特征:一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表
精品课件
颈椎病与PCI的关系:不大
因为: ⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外,更有动脉粥样硬
化,无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间,颈椎骨质增生的程
度并无显著差别,只有血管性危险因素的不同。
精品课件
颈椎病与PCI的关系:不大
⑵病理研究证明 椎动脉起始段是粥样硬化 的好发部位,而椎骨内段的 狭窄/闭塞并不严重。

后循环缺血--姚晓喜

后循环缺血--姚晓喜


头颅CT检查易受骨伪影影响,诊断价值不 大,只适用于排除出血和不能进行MRI检 查的患者。
积极开展各种血管检查
如CT血管造影(CTA)、MRI血管造影
(MRA)和血管多普勒超声检查、经颅多普
勒超声(TCD) 、数字减影血管造影(DSA) 等,均有助于发现和明确颅内外大血管病变。 也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭 窄或闭塞。

NEMC-PCR等研究证明

不到1%的患者表现为单一的症状或体征。 如单一的:头晕、眩晕、头昏、头痛、晕 厥、跌倒发作和短暂意识丧失等,多由全 身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾 病和精神障碍所致,很少由PCI所致。
3. 后循环缺血的评估和诊断

详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。

特征:一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交
叉表现。
PCI的常见综合征

TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合
征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、 腔隙性梗死(纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构 音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等)。
PCI预后:

证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者
后循环缺血
郴州市第一人民医院神经内科 姚 晓 喜
提纲

一、专家共识形成背景 二、中国后循环缺血的专家共识 三、后循环缺血与眩晕
一、专家共识形成背景
提纲

一、专家共识形成背景 二、中国后循环缺血的专家共识 三、后循环缺血与眩晕
二、《中国后循环缺血的专家共识》
(一)、对后循环缺血的认识及其定 义和意义。
半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变,且
TIA与脑梗死的界限越来越模糊,因此用PCI

临床医学后循环缺血专家共识PPT学习教案

临床医学后循环缺血专家共识PPT学习教案
高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、 颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸 血症、口服避孕药等。
第23页/共47页
3. 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要 原因
大量的临床研究则证明与老化有关的 颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危 险因素。
第24页/共47页
因为:
⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外,更 有动脉粥样硬化,无法确定是骨赘 而非动脉粥样硬化致病。
第11页/共47页
⑵后循环缺血的最主要机制是栓塞。
第12页/共47页
⑶无论是临床表现或现有的影像学检查 (CT,TCD,MRI,SPECT或PET)都无 法可靠地界定“相对缺血状态”。
第13页/共47页
⑷虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状,但头 晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。
第14页/共47页
应加强宣教,正确认识PCI的危险因素,建立科学的预 防观。
第44页/共47页
五.PCI几个重要认识(小结)
1. PCI包括后循环的TIA(即经典的VBI)和脑梗死。 2.PCI的主要病因与前循环缺血相同,颈椎病不是PCI
的主要病因。 3.头晕/眩晕是PCI的常见表现,多伴有其他表现,单
纯的头晕/眩晕极少是PCI。 4.转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。 5.对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一
第35页/共47页
The Dix-Hallpike Test
第36页/共47页
CRP
第37页/共47页
对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检 查,主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变 最有诊断价值。
第38页/共47页
积极开展各种血管检查
如CT血管造影(CTA)、MRI血管造 影(MRA)和血管多普勒超声检查、 经颅多普勒超声(TCD) 、数字减 影血管造影(DSA)等,均有助于发 现和明确颅内外大血管病变。也可 发现椎动脉颅内第3段9页/共和47页基底动脉近段

中国后循环缺血的专家共识(1)

中国后循环缺血的专家共识(1)

中国后循环缺血的专家共识(1)中国后循环缺血的专家共识旨在推广如何实施早期预测、诊断和治疗,以降低中国人口中患此病的比例。

此病处于前沿,因此专家们在分享他们的研究结果和经验时必须对其进行统一认知。

以下是中国后循环缺血的专家共识的核心内容:1. 向公众传播信息:循环系统是人类生命的最基本组成部分,它支撑着我们的健康和幸福,因此需要更多的教育和传播来提高公众对这类疾病的认识和理解。

2. 提高早期诊断率:早期诊断是防止疾病进展的关键。

医生必须更加敏锐地察觉病人的体征,尤其是对几种常见的后循环缺血症状的重视需要提高。

3. 考虑治疗方案的个性化:随着医学技术的发展,专业人员现在可以将治疗方案个性化以满足不同病人的需求和条件。

应当根据病情的轻重缓急,特别对高危人群采取更为积极的控制措施。

4. 支持前沿技术的研究开发:在诊断和治疗方面,医学行业需要朝着技术更高、更准确和更经济可行的方向前进。

专家们应该协助不断推进新技术,以便病人获得更好的治疗效果。

5. 加强统计数据分析:为了更好地了解后循环缺血疾病在中国的流行情况,建立合适的数据库和统计模型非常必要。

此类数据可以为医师提供更好的诊断、治疗和预测方法,从而总体上提高诊疗水平和医疗体验。

6. 参与病人管理:促进病人对于疾病的理解和共识,增加病人在治疗方案中的主动地位,参与最终治疗计划的制定,维持开放的沟通渠道,以此缓解病人的恐惧情绪和焦虑感。

7. 继续进行科学研究:尽管已经有极大的进步,现代医学及科技仍在努力解决这种疾病的复杂性、可预报性和治疗的个性化问题。

每个专家的经验和意见都应该受到严谨的科学检验,以保持长期的科研活力和持续的前进动力。

最后,中国后循环缺血的专家共识为医生、研究人员和政策制定者提供了一个广泛的舞台,组织他们开展研究和合作,以最大程度地提高中国人的健康水平。

希望这次专家共识可以发挥其预期的积极作用,让所有参与者共同获益,为后循环缺血的研究和治疗做出贡献。

PCI

PCI
• 无法干预的危险因素:高龄、种族、性别、遗传、
环境等。
• 可以干预的危险因素:
–高血压:最重要和独立的危险因素; –心脏病:心瓣膜病、房颤、冠心病等; –糖尿病:是脑血管病的重要危险因素;
–高同型半胱氨酸血症:是动脉粥样硬化、缺血性卒 中和TIA的独立危险因素;
–吸烟和酗酒;高脂血症;其他。
发病机制
站立不稳,左右摇摆
伴恶心、呕吐、出汗等 有 无 前庭器官病变,如梅尼埃病、 迷路炎、中耳炎、前庭N元炎 等
站立不稳,向一侧倾斜
不明显 无 可有,如头痛、ICP↑、脑神 经损害、瘫痪、痫性发作等
前庭核、中枢联络径路病变,如 VBI、小脑、脑干及第四脑室肿 瘤、听神经瘤、ICP↑症、EP
病变
非系统性眩晕
临床研究证明:在有或无PCI的中老年人群间, 颈椎骨质增生的程度并无显著差别,只有血管 性危险因素的不同。
连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起 的动脉受压;进行转颈后的多普勒超声检查, 未见椎动脉颅外段受压比率有差异。
临床表现
常见症状:头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、 肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识 丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。 常见体征:脑干、小脑损害的体征。出现 一侧脑神经损害和对侧运动感觉损害的交 叉表现,是后循环缺血的特征表现。
解读中国后循环缺血的专家共识
滨医附院老年病科 安可英
对后循环缺血的认识
后循环的概念、供血区域。 后循环的特点 对后循环缺血的认识历史。 对后循环缺血的认识现状。
脑血液供应
• 颈内动脉系统(前循环):
供应:眼部和大脑半球前3/5部分, 主要分支
眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉
后循环缺血的防治
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中国后循环缺血的专家共识后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。

中国后循环缺血专家共识组制定了后循环缺血共识,主要介绍后循环缺血的认识、发病机制、危险因素以及临床表现与诊断防治等。

一:后循环缺血的认识、定义和意义后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。

后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。

1:对后循环缺血的认识历史上世纪50年代,发现前循环短暂性脑缺血发作(trensient ischemic attack, TIA)患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞,推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血,处于相对缺血状态,称为"颈动脉供血不足"(carotid insufficiency)。

将此概念引申到后循环,产生了"椎基底动脉供血不足"(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。

可见,经典的VBI概念有两个含义,临床上是指后循环的TIA,病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。

随着对脑缺血的基础和临床认识的提高,认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。

然而,由于对后循环缺血认识的滞后,VBI概念仍被广泛使用,并产生一些错误的认识,如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要原因,更有将VBI的概念泛化,认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。

这些情况在我国尤为严重,导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范,相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。

2:对后循环缺血认识的提高80年代后,随着临床研究的深入(如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究,NEMC-PCP)和研究技术的发展,对PCI的临床和病因有了几项重要认识:(1)PCI的主要病因类同于前循环缺血,主要是动脉粥样硬化,颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。

(2)后循环缺血的最主要机制是栓塞。

(3)无论是临床表现或现有的影像学检查(CT,TCD,MRI,SPECT或PET)都无法可靠地界定“相对缺血状态”。

(4)虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。

基于以上共识,国际上已用PCI概念取代了VBI概念。

3:后循环缺血的定义和意义PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。

其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

鉴于MRI弥散加权成像(DWI-MRI)可发现约半数的后循环TIA 患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊,因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死,有利于临床操作。

使用PCI概念并摈弃VBI概念,可以全面提高各级医院的相关科室(神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科)医务人员对后循环缺血性疾病的认识,规范相关的诊断和治疗,并开展科学的研究和科普宣传,提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。

二:后循环的发病机制和危险因素1:PCI的主要病因和发病机制是:(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现,导致PCI的机制包括:大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

(2)栓塞是PCI的最常见发病机制,约占40%。

栓子主要来源于心脏,主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

(3)穿支小动脉病变,有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害,好发于桥脑、中脑和丘脑。

PCI少见的病变和发病机制是:动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。

椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤,巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。

2:后循环缺血的危险因素PCI的危险因素与前循环缺血相似,主要是不可调节的因素和可调节的因素。

不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的因素有生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管性危险因素,后者包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。

3:颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉,导致后循环缺血,由于前庭神经核对缺血敏感,故而产生头晕/眩晕。

这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式,也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。

而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI 的主要危险因素,因为:(1)PCI患者除有颈椎骨质增生外,更有动脉粥样硬化,无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。

在有或无PCI的中老年人群间,颈椎骨质增生的程度并无显著差别,只有血管性危险因素的不同。

(2)病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位,而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。

(3)在203例连续的椎动脉动态造影中,仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。

(4)对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查,发现5%有颈外段椎动脉受压;其中136例有后循环症状者中也仅9%有受压;这136例中,28例转头时出现症状,受压也只4例;882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。

三:后循环缺血的临床表现和诊断1:后循环缺血的主要临床表现脑干是重要的神经活动部位,脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。

当血供障碍而出现神经功能损害时,会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。

因此PCI的临床表现多样,缺乏刻板或固定的形式,临床识别较难。

PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶,Horner综合症等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。

常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等)。

目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差,如NEMC-PCR中,407例患者中预后好者达79%。

2:常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点,决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现,极少只表现为单一的症状或体征。

如在NEMC-PCR中,仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。

单一的症状或体征,如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等,多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致,很少由PCI所致。

在NEMC-PCR中,没一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作,因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现3:后循环缺血的评估和诊断详细的病史,体格检查和神经系统检查是诊断的基础。

特别仔细地了解病史,特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素;要注意了解各种可能的血管性危险因素;神经系统检查时,要特别重视对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)和共济失调的检查。

对以头晕/眩晕为主诉者,一定要进行Dix-Hallpike检查。

对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查,主要时MRI检查。

DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。

头颅CT检查易受骨伪影影响。

诊断价值不大,只适用于排除血和不能进行MRI检查的患者。

应积极开展各种血管检查,如数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)、MRI血管造影(MRA)和血管多普勒超声检查等,均有助于发现和明确颅内外大血管病变。

各种检查各有特点,不同检查间的相关研究还缺乏。

经颅多普勒超声(TCD)检查在国内广泛使用,可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞,但不能成为PCI的诊断依据。

心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查,特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。

颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断。

四:后循环缺血的治疗1:后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果,因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。

应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。

对起病3小时的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。

有条件者可行动脉动脉溶栓治疗,治疗时间窗可适当放宽。

对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者,应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。

其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。

2:后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。

鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞,建议积极开展病因检查。

诊断明确者应进行抗栓治疗。

单用或联合使用抗血小板制剂(阿司匹林、氯吡格雷等)有一定的预防作用。

应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效.除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系,否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。

3:后循环缺血的宣教应积极开展PCI的医学教育,尤其是医师的继续再教育,更新观念,更新观念,更新知识,不再使用VBI概念。

应加强宣教,正确掌握PCI的早期表现,实现早发现、早诊断。

应加强宣教,正确认识PCI的危险因素,建立科学的预防观。

五:后循环缺血的临床研究应积极推动我国在PCI领域的临川研究,积极推动建立国家性或地区性的登记系统的数据库。

应规范PCI的诊断标准和防治措施应重视患者血管危险因素的识别和干预,注重血管病变的发现。

六:有关后循环缺血的几个重要认识1:PCI包括TIA(即经典的VBI)和脑梗死。

2:PCI的主要原因与前循环缺血相同,颈椎病不是PCI的主要原因。

3:头晕/眩晕是PCI的常见表现,多伴有其他表现,单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。

4:转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。

5:对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。

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