1居民健康档案的概念与主要内容

1居民健康档案的概念与主要内容1.1居民健康档案的基本概念居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据,是社区医生掌握居民健康状况的基本工具,也是进行社区卫牛服务管理的重要前提。

居民健康档案的概念在社会发展过程中逐步得到了完善。

2009年12月,卫生部印发《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,对健康档案进行了近一步的明确界定,即“健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

”高度概括了健康档案的建档主体、建档内容,明确了健康档案涵盖生命过程及健康因素的两个重要方面。

1.2建立居民健康档案的背景1.2.1 社会背景党的十七大报告突出强调以改善民生为重点的社会建设，其中高度重视人民健康，把人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会奋斗目标的新要求的内容，真正体现科学发展观以人为本的宗旨。

在这种科学理念的支配下，建立居民健康档案的需求应运而生，它是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，更是建立健全基本医疗卫生度的重要举措。

居民健康档案同时也是医疗卫生领域信息化的一个重要内容。

新医改方案对医疗卫生领域信息化建设提出了明确要求，这是历年来党中央、国务院首次对某一领域提出具体详细的目标及要求。

医疗卫生领域的信息化将对卫生行业发展、国家经济腾飞起到举足轻重的作用。

所以，健康档案的产生是顺应时代发展的要求，满足强化国家经济发展，增强综合国力的需要。

1.2.2 直接原因世界卫生组织曾经提出口号“千万不要死于无知”，要变无知为知之，最好的办法就是到医疗卫生机构进行健康检查。

从主观意识来讲，随着人们生活水平的提高，越来越认识到健康是人生的第一大财富，把每年一次的健康体检作为对自己努力工作的一种报答。

更有甚者，把健康体检作为一种礼物馈赠，彻底改变了只有生病才想起去医院的传统观念。

通过健康体验，可以及时了解身体所处的状态，及时找出隐藏在身体内的隐患，同时也可以警示改善不良生活习惯，形成系统化的自我保健档案。

从客观方面来讲，健康档案对医生节约诊治时间、对医院制定健康计划、对卫生行政部门及政府制定卫生政策都能产生一定影响。

这些都直接影响到健康档案的产生和长远发展。

1.3建立居民健康档案的目的和意义健康档案是开展社区卫牛服务的依据,是开展全科医疗的必需工具,是保障社区卫生服务工作的必备措施。

建立居民健康档案,是全科医生的重要工作内容,也是全科医生循证医疗的基本工具之一。

所以,建立完整而系统的健康档案是保障城乡居民健康的基本要求,具有十分重要的现实意义。

以居民健康档案为基础的社区卫牛服务,可以为居民提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务,满足社区居民基本卫生服务需求。

以社区为基础建立的居民健康档案可以对社区居民的生命全过程进行全面、系统的监察与管理,维护与增进社区居民的健康水平。

包括居民背景资料在内的详细的健康档案记录可以帮助全科医生在接诊过程中正确理解患者提出的间题和鉴定病情症状,也是全科医生为患者做出正确的临床诊断选择正确的治疗方法的重要基础。

社区全科医生和预防保健人员在为居民建立健康档案与之长期接触的过程中,可以有更多的机会发现居民现存的健康危险因素和病患,有利于为居民提供预防保健服务。

建立居民健康档案,可以在客观上为社区卫牛规范化服务创造必要的条件,为首诊制、双向转诊制的实现奠定基础。

通过健康档案的系统分析,可以及时发现社区存在的卫生与健康问题,从而有针对性地调整社区卫生服务资源,增设服务项目,使社区卫生机构的人力、物力和财力得到合理利用,同时从健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素,以及卫生需求,也是下律行政管理机构制定区域卫生规划,进行卫生服务效果、效益评价的重要依据。

建立健康档案还可以使居住地点分散的居民得到连续、科学的卫生服务,并有助于对社区卫牛计划实施效益的评估以及可以用于对全科医生服务质量和技术水平的评价。

同时,以问题为中心的健康记录,重视背景资料的作用,反映居民生理、心理、社会等方面的问题,’具有连续性和逻辑性,也是医学、教学和科研的重要参考委料。

建立完整系统的社区居民健康档案,除了满足卫生服务需求、保障全科医疗实践、实施预防医学措施、建立全科医疗制度、规范社区卫生服务、合理利用卫生资源、评价医疗卫生质量、提供管理决策依据和科研教学九大功能之外,社区居民健康档案还有更深层次、更重要的社会学的意义,其真实性、科学性、完整性、连续性和可用性还将发挥不可估量的健康档案本身以外的社会作用。

1.4居民健康档案的主要内容2011年4月,卫生部最新印发的《国家基本公共卫牛服务规范(20n年版))对健康档案的主要内容作出了明确要求,主要包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫牛服务记录四个方面。

即:个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫律服务项目要求的0一6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

2居民健康档案建档工作的现状与存在的间题2.1居民健康档案建档工作的现状随着我国社区卫生服务的发展和新一轮医改的推进,社区居民健康档案建档工作通过几年来的建设已初具一定规模。

目前,社区居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档和社区健康档案三大类。

人健康档案是以健康问题和预防问题为导向的记录。

以问题为导向的健康记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验检查项目及结果、转诊会诊记录等;以预防为导向的记录通常包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等[31。

这些资料与个人关系密切,与医生的平时诊疗和预防工作结合率高,成为经常被查阅利用的内容。

而以家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录及问题描述为主要内容的家庭健康案,以及以社区为单位,通过人户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法,收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息,并可以在系统分析的基础上做出社区卫生诊断的社区健康档案,在建设以家庭为单位的全科医疗角澎反务,为全科医生临床正确决策发挥了重要的基础作用,同时也为政府部门制定社区卫生发展效伐组提供了重要的基础依据。

2.2居民健康档案建档工作中存在的间题2.2.1居民的建档意识有待加强随着医疗卫生事业的改革与发展,医疗机构的规模及服务能力得到了进一步扩大和提高,特别是经过近几年的投人,基层社区卫生服务机构得到进一步发展,但是居民的就医理念仍然未有较大改变,还是普遍习惯到二、三级医院就诊,对社区卫生服务机构的基本医疗保健服务认识还不够到位,对建立居民健康档案意识较为淡薄,从而给建档工作带来一定困难。

2-22健康档案完整性连续性缺乏通过几年来的努力,相当一部分地区为一些居民建立了健康档案,但大多也仅限于个人及家庭的一般情况,或是初诊的基础资料,继而进行的一系列定期健康检查是时断时续或已中断,特别是个人和家庭成员的随后的就诊及治疗等情况不能及时记录、更新,形成了“死”档案,不能连续和完整的反映出居民的基本健康状况,失去了建档的意义。

22.3健康档案的作用未能得到有效发挥有相当一部分地区和基层社区卫生服务机构存在为建档而建档的现象,没有将所建立起的健康档案与居民日后所接受的医疗和公共卫生服务相连接起来,不断更新、完善、充实和加以利用,使所建立起的居民健康档案失去了其应有的作用,这也从一定程度上影响了居民参与建档的需求和热情。

同时,对在日常社区卫生服务工作中收集、整理、归档所形成的比较系统的居民健康基础资料,大部分地区和单位还仅限于归档管理,忽视了最重要的对档案信息资料的开发和利用,没有依据档案资料作进一步分析研究,以准确反映当地区域居民健康状况,从而有针对性的施行较系统的医疗和公共卫生服务,使健康档案的作用没有得到充分发挥。

2.14健康档案管理机构和人员素质有待于进一步完善和提高目前社区卫生服务机构对健康档案的管理,基本上是将之归属在预防保健的某一部门,没有专职的档案管理人员,一般情况均是由公共卫生人员兼管或由社区医生兼管,在一定程度上,重视对档案的建立和信息收集,忽视了对居民健康档案的系统管理,达不到档案管理的要求。

3居民健康档案管理工作的建议与对策3.1加强宣传和部门单位间的配合协调加大宜传力度,增强居民建档意识。

在确保健康档案信息安全保密的前提下,一是加强医疗行业中一、二、三级医院及各专科医院、专业站所间的配合协调,二是加强卫生与公安、计生、民政、社保、街道、社区居委、物业管理等部门和单位的协调配合,采取集中讲座、发放宣传资料、宣传栏板报、人户走访等形式,大力宣传社区卫生服务对于解决和缓解居民看病难、看病贵,方便居民就医的好处,以及建立居民健康档案对个人、家庭和社会在提高居民健康方面的重大作用,以提高居民对社区卫牛服务需求和对建立健康档案的认识,同时加大社区卫生服务机构的基础设施建设和不断提高服务质量及水平,为满足居民的社区卫生服务须有和发挥健康档案作用提供有力保障。

32加强健康档案的开发和利用通过顶层设计,建立区域性、标准统一规范的电子居民健康档案管理系统,并且与各级医疗机构中的扭S、璐、犯S、PACS、EIS等信息管理系统对接,以及与疾控、医保、公安、民政、社保等部门的信息系统实现相关信息的有效对接共享,保证居民健康档案信息的真实性、针对性和及时增添和更新。

同时,在充分完善档案各项资料的基础上,加大对档案信息的分析利用力度,提高利用率,使信息资源在居民就医、转诊、治疗、保健等过程中得到共享,并通过对档案信息的利用与分析,为医务人员实施安全、有效、方便、快捷的医疗保健服务和医疗卫生机构和行政部门的科学决策提供有效依据,发挥居民健康档案的应有作用。

33完善管理和提高档案管理人员素质要把健康档案同其它档案一样,高度重视,严格管理,并且针对社区居民健康档案的特殊性、针对性,加强对健康档案管理人员进行相关知识的专业培训,有重点地培养一批既懂医院档案管理,又懂医疗卫生知识的复合型人员,以确保居民健康档案得到充分利用和适应日益发展的社区卫生服务工作的需要。