独山子石化公司“3.3”机械伤害事故--一处
独山子石化分公司“1.17”伤亡事故
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独山子石化分公司“1.17”伤亡事
故
2007年1月17日，独山子石化分公司铁管处在南站跨铁路灯桥进行更换故障灯作业过程中，发生一起高空坠落亡人事故。
一、事故经过
1月17日，独山子石化分公司铁管处电务段开具高空作业票，更换南站灯桥的5个故障灯。
15时30分，电工殷某（男，44岁，电工）佩戴防护用品从西侧登桥作业（该灯桥全长52米，宽82厘米，距地面高度14米，桥横梁防护栏高度为1.5米，横跨七股铁道，灯桥东西两侧距末端3米处各设计有爬梯方孔洞一个，孔洞尺寸为82x50厘米，人员作业爬梯在灯桥西侧）。
电务段电工李某和南站货检员杨某在地面进行监护，殷某从西向东依次换灯，于16时30分左右更换完处于灯桥最东端故障灯，并在灯桥东端要求通电试灯。
试灯完毕后，殷某从桥东端往西折回时，从距东端3米处的爬梯预留孔洞坠地，当场死亡。
二、原因分析
1、员工安全意识淡薄，基层单位存在安全工作不落实。
2、现场存在安全隐患，预留孔洞没有任何安全防护措施。
独山子石化公司重大火灾爆炸事故应急预案
独山子石化公司重大火灾、爆炸事故应急预案独山子石化公司二〇〇八年六月重大火灾、爆炸事故应急预案1 总则1.1 编制目的为保护独山子石化公司员工、相关方和人民群众的生命安全，保护环境、减少财产损失，有效控制和妥善处理重大火灾、爆炸事故事件，根据公司《突发事件总体应急预案》的要求编制本专项预案。
本预案主要包括总则、应急事件和应急预案体系、应急准备、应急响应、现场恢复等内容。
1.2 编制依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》《中国石油天然气集团公司应对突发重大事件（事故）管理办法》《中国石油天然气集团公司应急预案编制通则》《中国石油天然气集团公司关于加强应急管理工作的意见》《集团公司突发事件总体应急预案》（试行）独山子石化公司《应急管理规定》独山子石化公司《突发性事件总体应急预案》1.3 危险性分析独山子石化公司以下装置或区域为公司级重点火灾、爆炸要害部位，当发生火灾、爆炸时，极易产生特别严重伤害和损失：——炼油厂各生产装置；——炼油厂罐区；——乙烯厂生产装置；——乙烯厂罐区（包括油罐区何球罐区）；——乙烯厂TEAL区（两聚）；——乙烯厂轻烃卸车场；——原油、成品油装卸栈桥；——铁路物资专用线；1.4 应急工作原则1.4.1 以人为本，关爱生命。
抢救员工生命为第一位，做到先抢救人员、保护环境，后抢救生产设施；同时疏散无关人员，最大限度减少人员伤亡；所有应急人员应在保证自身安全的前提下处理事故。
1.4.2统一领导，分级负责。
所有应急人员必须服从统一指挥，各司其职，各尽其力，充分发挥各专业应急机构作用，采取有效措施，快速控制事态，将人员伤害和财产损失降到最低。
1.4.3 预防为主，隔离为先。
高度重视安全隐患的评估治理，坚持预防与应急相结合，做好应对应急事件的各项准备。
出现应急事件时，彻底切断工艺物料来源是处理事故、防止事态扩大的首要原则。
60天“大讨论、大排查”活动的通知
关于开展60天“大讨论、大排查”活动的通知各公司、项目部、机关各部室、中心：为确保广源集团有限公司安全生产形势的稳定，按照沈阳采油厂关于开展季度“大讨论、大排查”活动的要求，结合当前安全生产的实际，经公司质量安全环境管理委员会研究，决定在全公司范围内开展60天“大讨论、大排查”活动，现将活动有关事宜通知如下：一、组织机构成立“安全生产大讨论、全员风险大排查”活动领导小组。
组长：蔡文双曹友明副组长：副组长：集团领导班子成员成员：机关各部室长各下属公司经理活动办公室设在质量安全环保部电话：7560357 7562585二、活动时间2011年5月1日至6月30日。
三、活动主题1、如何加强春季、雨季交替过程中生产现场的风险辨识和控制工作。
2、如何学习大庆“三老四严”精神，杜绝三违行为，提高岗位员工按章操作的能力。
3、如何加强属地管理，确保进入属地的外来施工及操作全过程安全受控。
四、活动内容一是对职业健康安全和环境管理现状进行讨论。
组织全公司各单位对“《进一步规范施工现场管理制度》”等运行中的体系文件、管理规定进行讨论，并将厂HSE管理体系中的规章制度逐步纳入我公司管理体系中来，并组织基层单位及时学习掌握。
二是组织近期事故案例讨论，提高员工按章操作的能力。
今年以来集团公司发生四起亡人事故：1月17日，昆仑燃气公司长春分公司管理的吉林石化生活区燃气管道系统发生天然气泄露爆炸事故，造成3人死亡、1人重伤和32人轻伤。
1月19日，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生爆炸事故，并引发火灾，事故造成3人死亡，4人轻伤。
3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间一名员工在清理清污机杂物的过程中发生机械伤害事故，经抢救无效死亡。
3月11日，大庆钻探工程公司国际事业部苏丹项目部在进行钻机搬迁作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
各单位要结合案例、举一反三，深入查摆和分析讨论员工操作过程中的“三违”行为，制定纠正和预防措施，加强岗位操作规程的培训，努力提高员工按章操作的能力。
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交， 进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯 单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口 单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名 现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与 关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁， 该名员工经送往医院抢救无效死亡。
四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现 不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要 引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失；
7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中 由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由 于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划；
3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准 中不允许的外观缺陷；
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因
独山子石化公司“3.3”机械伤害事故--一处
生命，杜绝违章，确保作业和
操作要受控。
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五、防范措施
4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防
护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工 的安全健康。
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五、防范措施
5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议
精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候 变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻 骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患， 狠反违章，杜绝事故的发生。
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二、事情经过
事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、
抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报， 3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、 克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公 司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生
产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，
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二、事情经过
2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二
班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循
环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、
2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲
机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨
打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻
找循环水岗位员工。
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1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴 在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警 并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。
安全防护设施及警示标识有缺失，日常监
督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发
生的重要原因。
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四、责任追究
根据中国石油天然气集团公司《中国石油天
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
? 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S 的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道
法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
三、原因分析
(一)事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量
把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。
三、原因分析
五、防范措施
（一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评 估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》,从源头上 解决质量管理体制中存在的问题；
（二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为：
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不 同介质临时垫片材料使用规定；
作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要 素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度；
3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
1、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位 具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统；
防腐蚀作业常见安全事故及对策
防腐蚀作业常见安全事故及对策防腐蚀作业是一项专业性、技术性、危险性都很强的特殊行业。
防腐蚀施工直接使用有毒有害、易燃易爆化学品，具有非常大的安全隐患，直接关系到人们的身体健康、生命和财产安全、环境安全，它既有满足一般施工安全的要求，又要具有一定的化学品安全使用知识，满足防腐蚀业安全的特殊要求。
这些安全事故的发生，原因之一就在于不了解防腐蚀业的特殊性，没有制定有效的防护措施，没有严格按照相关标准、规程进行操作。
1常见安全事故防腐蚀作业中，常见的安全事故主要有爆炸、火灾、中毒、高空坠落、触电、机械伤害等。
1.1爆炸2006年10月28日，安徽某公司在中石油独山子石化对在建的10万立方米原油储罐进行防腐蚀作业时发生爆炸，造成13人死亡，11人受伤。
事故原因为防腐蚀涂料中的有机溶剂挥发，被电气火花引爆。
2007年7月27日，重庆某公司对一个曾储存国氯酸钠点解液的闲置槽罐内进行防腐处理，5名工人在槽罐内进行防腐蚀作业，引发燃烧爆炸，5名工人均死亡。
事故原因为工人所持工具与罐体接触时产生火星，引燃了罐体内残留的可燃性气体。
1.2火灾2007年11月8日，吉林某石油化工有限公司在对乙苯装置做防腐保温施工时，乙苯装置导热油发生泄漏，引起火灾，造成4人死亡。
2008年6月25日，某电厂二期脱硫工程烟囱内套筒安装定位工程中，施工人员在进行焊接作业时引燃玻璃钢内套筒的外保温层和粘接、防腐蚀材料，导致火灾，造成1人死亡，1人失踪。
1.3中毒2007年9月26日，昆明某公司在维修清洗管道时，9人中毒，1人在送到医院后抢救无效死亡。
事故原因是管道内通风不够。
2009年7月28日，河南某公司3名工人在北京石景山某污水井中施工时，发生沼气中毒事故。
事故原因是违规操作。
事故发生前，业主方已经给工人准备了水泵，让他们将水抽出来之后再作业，但工人在业主方和施工方领导都不在场的情况下，先后下井，造成中毒。
1.4高空坠落2009年7月18日，河南某公司在承接的石家庄某公司防腐工程作业时，1名作业人员在高空坠落后死亡。
新疆独山子在建原油储罐“”特大爆炸事故
新疆独山子在建原油储罐“10.28”特大爆炸事故2006年10月28日，中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司在建的10万立方米原油储罐内浮顶隔舱在刷漆防腐作业时发生爆炸。
事故造成13人死亡，6人受轻伤。
一、企业概况该工程是由安徽省防腐工程总公司承包施工。
安徽省防腐工程总公司成立于1989年12月31日，注册资金1500万元，注册经济类型为集体经济；2002年6月28日，获建设部颁发的防腐保温工程专业承包壹级资质；2004年12月28日，获安徽省建设厅颁发的安全生产许可证。
二、事故经过2006年10月28日，安徽省防腐工程总公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。
防腐所使用的防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。
当日19时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。
三、事故原因1.事故的直接原因：在施工过程中，安徽省防腐工程总公司违规私自更换防锈漆稀料，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂替代原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸酯，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐隔舱内防锈漆和稀料中的有机溶剂挥发、积累达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。
电气火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。
2.事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。
安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。
独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故
一、事故经过2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。
之后进行检车和甩车作业。
1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。
当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。
司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。
2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。
2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。
导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。
二、事故原因（一）直接原因：这起事故的直接原因是3402次列车前部（机次2位车辆，车号G60 0963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
（二）间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。
在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。
在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。
独山子石化爆炸事故
独山子石化爆炸事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。
车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。
2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。
下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。
调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。
值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。
值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。
车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。
事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。
事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阀内有电焊条、焊渣等施工残留物。
二、事故原因分析1．直接原因：（1）设计单位违反设计规范。
事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。
查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为 4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。
2．间接原因：在清理PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。
施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。
独山子石化公司苯乙烯装置“8.9”苯中毒亡人事故案例分析(1)
作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要
素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度； 3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不
同介质临时垫片材料使用规定； 2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划； 3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准
单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名
现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与
关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁，
该名员工经送往医院抢救无效死亡。
• 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道 法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
独山子石化公司苯乙烯装置 “8.9”苯中毒亡人事故案例分析
防腐作业安全
《涂装作业安全规程 有限空间作业安全技术要求》 GB 12942-2006有关规定要求
1 通用安全技术要求 1.1 作业前准备 1.1.1 作业者必须持有有限空间作业许可证，才能进入有限 空间。 1.1.2 应备有检测仪器，并设置相应的通风设备及个人防护 用具。 1.1.3 将有限空间内管道开口端严密封住，并堵上盲板，检 查阀门滑块或伸缩接头，其质量必须可靠，严禁堵塞通向大气 的阀门。 1.1.5 必须将有限空间内液体、固体沉积物及时清除处理， 且保持足够通风，将易挥发的气体排出有限空间，或采用其他 适当介质进行清洗、置换。 1.1.6 有限空间外敞面周围应有便于采取急救措施的通道。 1.1.7 高处作业时，必须设置脚手架，并应固定牢固或配戴 安全带。
1.3 照明安全 1.3.1 应采用防爆型照明灯，电压应符合GB 3805规定。 1.3.2 照明线路必须架设，照明灯不准用电线悬吊，照明线路应 无接头。 1.3.3 灯与线的连接应采用安全可靠绝缘的重型移动式通用橡套 电缆线，露出金属部分必须接地。 1.3.4 严禁在有限空间内使用明火照明。 1.3.5 潮湿储罐、部分装有液体的储罐和锅炉有水的一侧，必 须使用电池、低电压或附有接地保险装置的照明系统。 1.4 机械设备安全 1.4.1 在有限空间内进行作业时，必须将有限空间内具有转动 部分的机器设备或转动装置的电源切断。 1.4.2 若设备的动力源不能控制，应将转动部件与其他机器联 动设备断开。 1.4.3 喷漆高压软管，必须无破损，软管的金属接头应用布妥 善包扎。 1.4.4 高压喷漆机的接头线，必须完好接地，卡紧装置必须可 靠。
防腐作业安全
一、事故案例
事故案例一 2006年10月28日19时16分，独山子石化分公司爆炸事 故，死亡13人。 2006年11月17日中国石油天然气集团公司下发《关于 独山子石化在建原油罐“10.28”特大爆炸事故的通报》文 件。
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。
为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。
忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。
忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。
这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。
苯乙烯装置“89”苯中毒亡人事故案例分析ppt课件
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三、原因分析
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因 垫片更换负责人拆除临时石棉垫并安装正式垫片时 没有将石棉板完全清理干净。 间接原因 1、工作存在把关不严、监督检查不力等现象，质 量管理体系和管理制度还有漏洞、还留有死角；暴露出 项目管理人员和施工人员质量意识淡薄；
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三、原因分析
间接原因 2、对施工后期的安大对整个施工过程的控制力度，严格按照设计
要求和规范要求进行施工，认真组织基层作业人员对施工
规范的学习，提高管理人员和基层人员的业务素质和质量 意识； 4、要加强对收尾项目的管理，定期了解收尾项目的进 展状况，坚持工程质量标准，强化过程监督，有问题及时
做出变化，进行整改；
5、要加强对现场使用的原材料、构配件及设备的检验 与控制，使用时，必须经过审批方可进入施工现场使用；
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四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现
不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要
引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失； 7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中
由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由
冲压、其周边应整齐，垫片尺寸应与法兰密封面相符,
安装前保证垫片表面的清洁度并在垫片上均匀涂上润滑 脂以便更换时完整便于取出；
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五、预防措施
10、软垫片及缠绕式垫片不可重复使用；
11、更换正式垫片时，必须对更换部位进行标识,检
查拆除下来的临时石棉垫片是否完整无损,并重新清理 法兰密封面，确保其表面清洁、无损伤； 12、管道系统试验过程中发现泄漏时，不得带压处 理；应泄压消除缺陷后，重新进行压力试验。更换系统
独山子火灾事故认定书
独山子火灾事故认定书一、基本情况独山子火灾事故于2021年9月15日发生，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
经过调查和认定，火灾是由企业违规操作和管理不善所致。
以下是事故的详细情况和认定细节。
二、火灾发生地点火灾发生地点为独山子区的一家化工厂，属于该区的工业园区之一。
工厂主要生产有机溶剂和化工产品。
在事故发生时，工厂内有大量的易燃物品和化学品。
三、火灾原因经过调查，火灾的主要原因是工厂内的一台设备发生了故障，导致溶剂泄漏并与空气中的氧气发生了化学反应，从而引发了火灾。
在事故发生前，工厂存在以下违规操作和管理不善的情况：1.设备维护不到位：导致设备故障，从而引发了火灾。
2.工厂安全管理不力：存在安全警示标识缺失、员工安全意识差等问题。
3.应急预案不完善：在火灾发生后，工厂没有能够有效地进行应急处置和疏散。
四、火灾过程事故发生时，工厂内的设备出现了故障，导致了有机溶剂的泄漏。
与此同时，工人正在进行作业，引入了火源，并迅速点燃了有机溶剂。
由于有机溶剂的燃烧速度快，火灾迅速蔓延，导致工厂内的化学品和其他易燃物品也发生了燃烧。
火灾发生后，工厂内的员工立即启动了应急预案并进行了疏散，但由于事先的应急预案不完善，导致疏散和救援工作并不顺利。
大部分员工和管理人员都没能够及时逃离火灾现场，造成了多人伤亡。
五、事故责任认定根据相关法律法规和事故调查的结果，工厂的火灾主要责任应由以下人员和部门承担：1.化工厂经营者：应对工厂的设备维护和安全管理负有最终责任；2.设备维护人员：由于设备故障未能及时修复，应对火灾负有一定的责任；3.应急处置人员：部分员工在应急处置和疏散工作中未尽到职责，应对一部分伤亡和财产损失负有责任。
六、火灾对周边环境和人员的影响火灾发生后，化工品和有机溶剂的燃烧产生了大量的有毒气体和浓烟，大大影响了周边环境的空气质量。
火灾还导致了多人伤亡和失踪，造成了重大的人身和财产损失。
七、事故的救援和处理情况火灾发生后，当地的消防部门和医疗救援队伍立即赶到现场展开救援工作，尽最大努力救助被困的人员和扑灭火势。
独山子石化公司“”机械伤害事故
2011年3月3日，独山子石化公司热电厂化学车间发生一起员工在清理三号凉水塔1＃清污机杂物（凉水塔破碎填料）过程中，被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挤压导致死亡事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介独山子石化公司热电厂化学车间于1991年正式投产运行，采用固定床制水技术。
化学车间主要负责向锅炉制备和输送合格除盐水，同时承担循环水场生产运行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
清污机是热电厂化学车间循环水系统的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，间断使用。
三号凉水塔1＃清污机链轮8r/m i n，除污刷约20r/m i n。
二、事故经过2011年3月3日零时左右，独山子石化公司热电厂化学车间二值班循环水岗位员工段某按常规开始巡检，零时30分，段某用对讲机向操作室监盘员询问1#、2#循环水塔液位情况。
零时46分，副班长刘某通过对讲机呼叫段某询问工作情况但无人应答，拨打手机也无人接听。
立即指派操作室监盘员沿巡检路线寻找段某。
1时10分，在3#凉水塔清污机房发现段某趴在1＃清污机除污刷与上链条转动轴之间，现场人员立即报警并展开施救。
因伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故原因1.直接原因独山子石化公司热电厂化学车间员工段某安全意识淡薄，自我保护能力不强，违反操作规程，在没有停机的状态下靠近清污机旋转部位弯腰清理杂物，身上背的巡检挎包被转动的除污刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，导致其挤压受伤。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）热电厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；未对岗位人员在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与风险评价不全面。
这是事故发生的主要原因。
（2）对部分辅助运行设备管理重视不够，安全防护设施及警示标识存在缺失，日常监督检查不到位，管理存在漏洞。
危险品事故(胡国欣)
隔油池闪爆 5死1重伤 ——事故原因
⑶供排水车间没有针对隔油池的特殊作业制定 具体清污检修方案，没有对主要工作环节中 的安全问题提出具体的防范措施。 ⑷从车间领导到操作人员，安全意识不强，对 易燃易爆场所特殊的危险性认识不够，在防 爆场所使用了非防爆负荷开关明闸刀、明接 线。
隔油池闪爆 5死1重伤 ———事故原因
危化品事故 案例分析
隔油池闪爆 5死1重伤 ——事故经过
1998年5月7日，独山子石油化工总厂供排水车间，按厂大修
5月9日，车间领导先后到隔油池现场处理有故障的泵和接新
计划安排将二循环水工段污水提升泵房隔油池中的污水抽到 集水池中。车间要求电修派电工到隔油池为其安装潜水泵接 电，并按要求办理了电票。5月8日，电修先后派电工到隔油 池为潜水泵接电，供排水车间副主任和职工一起将能够运转 的3台泵分别下到隔油池西端的进水槽及1号、5号池内，当晚 启动泵运转打水。 泵，并对旧电缆线裂纹处用防水胶布重新缠绕，处理完通电 试运，运转正常后将泵下入3号池内，启动打水。
⑸炼厂相关职能部门没有认真履行职责。隔油池 启用以来，没有制定完整的运行、检修安全标 准和操作规程。 ⑹污水提升泵房的设计和验收环节有缺陷。如易 燃易爆区内的操作室配置了非防爆仪表屏和控 制屏；隔油池未按规范设计蒸汽灭直接排放管线，增加了 检修工作的难度和危险性。
隔油池闪爆 5死1重伤 ——事故教训
⑴加强对隔油池特殊作业场所的防火防爆日常管理。
⑵制定详细的隔油池运行、检修安全标准和操作规程。
⑶对各个作业环节应制定和落实各项安全防范措施。
⑷严禁违章指挥和违章作业。
12时50分，值班女工在巡检时发现3号、5号池内潜水泵出
隔油池闪爆 5死1重伤 ——事故经过
新疆独山子在建原油储罐爆炸事故
一．项目简介 独山子石化千万吨炼油、百万吨乙烯工程，是中国与哈 萨克斯坦能源合作战略的重要组成部分，总投资300亿元。
二、事故经过 2006年10月28日，安徽省防腐工程公司27名施工人员在
中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储
罐浮顶隔舱内进行刷漆作业，其中施工队长、小队长及配料 工各1人，其他24人被平均分为4个作业组。防腐所使用的防 锈漆为环氧云铁中间漆，稀料主要成分为苯、甲苯。当日19 时16分，在作业接近结束时，隔舱突然发生爆炸，造成13人
项目简介二事故经过2006年10月28日安徽省防腐工程公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业其中施工队长小队长及配料二事故经过2006年10月28日安徽省防腐工程公司27名施工人员在中国石油天然气股份有限公司新疆独山子石化分公司原油储罐浮顶隔舱内进行刷漆作业其中施工队长小队长及配料工各1人其他24人被平均分为4个作业组
2. 事故的间接原因：负责建设工程施工单位安全管理存在 严重问题。安全管理制度不健全，没有制定受限空间安全作 业规程，没有按规定配备专职安全员，没有对施工人员进行 安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸性气体的作 业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施 工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极 不合理，多人同时在一个狭小空间内作业。负责建设工程监 理的克拉玛依市独山子众恒建设项目管理有限公司监理责任 落实不到位。该公司内部管理混乱，监理人员数量、素质与 承揽项目不相适应，监理水平低；对施工作业现场缺乏有效 的监督和检查措施，安全监理不规范，不能及时纠正施工现 场长期存在的违章现象。
防腐作业安全
1.5 通风及其合理布局 1.5.1 有限空间必须设置机械通风。 1.5.2 用于有限空间通风的送风系统、通风管道、 通风机室应符合GB 6515第6、7、8章的有关规定。 1.5.3 在有限空间内作业时，排风应符合GB 6515第2.5条规定。 1.5.4 有限空间的吸风口应放置在底部。当存在 和空气一样重或比空气轻的污染物质时，还应在顶 部增设吸风口。 1.5.5 当有限空间排出的有害物质浓度超过国家 排放标准时，须经净化处理，并应符合GB 6515中的 规定，方可向大气排放。
●事故间接原因
◆防腐漆H52—SF-1说明书中要求施工现场严禁 明火，照明及通风设施必须防爆，施工技术方案中 明确提出必须使用防爆电器，但在实际施工中未按 要求做。同时HSE计划书中也未辩识出来，询问现场 作业人对防腐漆安全性质不清楚。 ◆机动设备处明确规定容器内作业严禁使用竹夹 板,但施工单位照常使用, 现场作业器具乱丢，无人 监管。 ◆油罐着火时，没有及时报火警，消防队19min 后赶到现场，致使油罐内积聚大量CO，造成油罐爆 炸。
事故案例五
2006年6月29日下午3点多，杭州某危险品转运站内， 四名工人在空油罐内刷油漆时，忽然发生爆炸。求生心切 的四人奋力从顶部油罐口逃生，但瞬间爆炸的强大威力还 是让其中三人大面积烧伤，更不幸的是，其中一名工人在 逃生中从近三米高的油罐顶部跌落，造成颅内出血。 除一 人伤势较轻外，其他三人烧伤面积都在95％以上。
防腐作业安全
一、事故案例
事故案例一 2006年10月28日19时16分，独山子石化分公司爆炸事 故，死亡13人。 2006年11月17日中国石油天然气集团公司下发《关于 独山子石化在建原油罐“10.28”特大爆炸事故的通报》文 件。
事故经过：
2019年3月份安全风险预警
二、本月安全环保形势特点
（一）人的因素： 各类检维修和建设项目将陆续复工，承包商施工人员将 大量返回施工现场，由于经过长时间停工且有新人加入施 工队伍，作业人员对现场作业风险防范意识减弱。
（二）天气因素： 冬春之交，气温变化频繁，时暖时寒的天气给防解冻工 作带来难度。同时受异常气温影响流感等季节性流行疾病 开始蔓延。
2.做好迎接HSE体系审核的准备工作
炼化板块于3月份组织2019年度上半年炼化企业HSE 体系审核工作，请各单位做好迎审工作。
审核重点有： 1、2019年两次HSE体系审核问题整改落实情况，突 出问题挂牌督办情况；企业内部审核工作质量及效果。 2、安全环保责任制的落实。包括有感领导、直线 责任和属地管理等要求；炼化企业16项安全环保管理 制度的转化、培训和执行情况。
2.做好迎接HSE体系审核的准备工作
3、炼化板块“65431”工作深入推进情况，包括六 项设备现场标准化管理要求；罐区、高危泵、隔油池、 电气仪表隐患和设备防腐五个短板整治；法兰、螺栓、 轴承和防腐涂料等四类材料供应商清理；指纹门禁系 统、MES系统和HAZOP分析三个系统推进；催化裂化和 化肥装置长周期攻关等。
7、现场巡检、班组管理、交接班管理，以及操作 规程和操作卡片的修订和执行情况。
2.做好迎接HSE体系审核的准备工作
8、员工的上岗能力、岗位练兵和事故事件案例教 育等。
9、承包商管理。包括施工队伍资质、准入、安全 合同签订、培训、现场施工作业等方面。
10、隐患排查和治理项目的实施情况。包括隐患排 查登记和销号管理，三年安全环保隐患项目进度，挂 牌督办情况。
9.2019年3月30日，公司 铁路运输部的DF5B0001号机 车担当杨家交接站至成品线 调车推进作业，在运行至中 央干道无人看守道口时，与 一辆抢越道口通过的辽阳凯 通货物运输有限公司的辽 K09597号主车牵引的辽K1671 号挂车右侧相撞，造成1名连 结员死亡。
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四、责任追究
1、李育新，热电厂化学车间主任兼书记，车间安全第
一负责人，对事故的发生负有主要责任，给予撤职处分。 2、王亨，热电厂机动科副科长（主持全面工作）， 转动设备管理存在漏洞，对事故的发生负有管理责任，给 予记过处分。
3、陈志强，热电厂安全副总监安全环保科科长，对清
污机操作危害识别不全，安全监督不到位，随事故的发生 负有监督管理责任，给予警告处分。
安全防护设施及警示标识有缺失，日常监
督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发
生的重要原因。
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四、责任追究
根据中国石油天然气集团公司《中国石油天
然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》
（中油监【2010】593号）文件、中国石油天然气
股份有限公司《生产安全事故责任人员处分暂行 办法》石油监【2008】195号文件以及独山子石化 分公司《安全环保责任书》规定，对这起事故提 出如下处理意见：
生命，杜绝违章，确保作业和
操作要受控。
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五、防范措施
4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防
护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工 的安全健康。
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五、防范措施
5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议
精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候 变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻 骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患， 狠反违章，杜绝事故的发生。
房间等重新进行危害识别，特别是对 偏远的设备、边角的操作，简单的作
业，巡检过程的危害，也进行系统的
危害识别，对识别出的危害要立即采 取措施，完善风险管理机制，完善警
示标识，确保万无一失。
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五、防范措施
3、继续深入开展反违章的
稽查活动，发动全体员工查找 整改身边安全隐患和习惯性违 章等不安全行为，严格执行各 项规章制度，严格禁令，保护
产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，
要求立即开展自检自查，印发了《关于进一步加强安全生 产的紧急通知》，部署了8项重点工作。
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三、事故原因
直接原因
热电化学车间循环水岗位员工安全意识淡薄，自我保
护能力不强，违反操作规程没有停机的状态下靠近清污机 旋转部位弯腰清理杂物是身上背的巡检挎包被转动的除污 刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎 包带随除污刷旋转，而致其挤压受伤事故是事故发生的直 接原因。
打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻
找循环水岗位员工。
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1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴 在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警 并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。
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二、事情经过
事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、
抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报， 3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、 克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公 司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生
一、 基本情况 独山子石化公司热电厂化学车间由原核工业
部设计院设计，采用固定床制水技术，于1991
年正式投产运行。化学车间主要负责向锅炉制
备和输送合格除盐水，并承担循环水场生产运
行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
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清污机是热电厂化学车间循环水系统
的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，
间断使用。三号凉水塔1#清污机于2004年7
月由哈尔滨昂泰电站辅机制造有限公司制 造，清污机链轮8转/分钟，除污刷约20转/ 分钟。
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二、事情经过
2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二
班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循
环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、
Байду номын сангаас
2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲
机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨
2011年独山子石化公司“3.3” 机械伤害事故
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2011年3月3日凌晨，独山子石化公司热电厂
化学车间一名员工在清理三号凉水塔1#清污机杂
物（凉水塔破碎填料）过程中，身上背着的巡检
挎包被转动的排污刷缠住后，卷入清污机除污刷 和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，致 其挤压受伤，经抢救无效死亡。
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四、责任追究
4、焦永建，热电厂常务副厂长，负责全程
设备管理，对清污机等转动设备防护管理缺失，
对事故的发生负有主要领导责任，给予记过处分。
5、王庆荣，热电厂厂长，安全第一负责人，
随事故负有重要领导责任，给予警告处分，并对
其进行诫勉谈话。
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五、防范措施
1、严格转动设备的管理。划定包装线、清
污机等无封闭措施的转动设备运行时的禁入范围，
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严禁人员在转动时进入；立即停止使用背带式巡
检工具挎包，且不得将易发生缠绕的随身物品带 入禁区。严格执行操作规程，对转动设备检修、 维护及清理杂物时，必须先停机，后作业。
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五、防范措施
2、持续深入开展危害识别。在已
有的危害识别的基础上，采取专业团 队和全员参与的形式，对属地内地设
备设施、管线阀门、生产操作、机泵
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三、事故原因
间接原因
1、电热厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危 害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行
危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；为对岗位人员
在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包 靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与评价不全面是事 故发生的间接原因。
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三、事故原因 2、对部分辅助运行设备管理重视不足，