独山子石化公司“3.3”机械伤害事故--一处

打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻
找循环水岗位员工。
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1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴 在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警 并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。
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二、事情经过
事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、
抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报， 3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、 克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公 司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生
安全防护设施及警示标识有缺失，日常监
督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发
生的重要原因。
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四、责任追究
根据中国石油天然气集团公司《中国石油天
然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》
（中油监【2010】593号）文件、中国石油天然气
股份有限公司《生产安全事故责任人员处分暂行 办法》石油监【2008】195号文件以及独山子石化 分公司《安全环保责任书》规定，对这起事故提 出如下处理意见：
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四、责任追究
1、李育新，热电厂化学车间主任兼书记，车间安全第
一负责人，对事故的发生负有主要责任，给予撤职处分。 2、王亨，热电厂机动科副科长（主持全面工作）， 转动设备管理存在漏洞，对事故的发生负有管理责任，给 予记过处分。
3、陈志强，热电厂安全副总监安全环保科科长，对清
污机操作危害识别不全，安全监督不到位，随事故的发生 负有监督管理责任，给予警告处分。
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三、事故原因
间接原因
1、电热厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危 害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行
危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；为对岗位人员
在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包 靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与评价不全面是事 故发生的间接原因。
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三、事故原因 2、对部分辅助运行设备管理重视不足，
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四、责任追究
4、焦永建，热电厂常务副厂长，负责全程
设备管理，对清污机等转动设备防护管理缺失，
对事故的发生负有主要领导责任，给予记过处分。
5、王庆荣，热电厂厂长，安全第一负责人，
随事故负有重要领导责任，给予警告处分，并对
其进行诫勉谈话。
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五、防范措施
1、严格转动设备的管理。划定包装线、清
污机等无封闭措施的转动设备运行时的禁入范围，
一、 基本情况 独山子石化公司热电厂化学车间由原核工业
部设计院设计，采用固定床制水技术，于1991
年正式投产运行。化学车间主要负责向锅炉制
备和输送合格除盐水，并承担循环水场生产运
行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。
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清污机是热电厂化学车间循环水系统
的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，
间断使用。三号凉水塔1#清污机于2004年7
月由哈尔滨昂泰电站辅机制造有限公司制 造，清污机链轮8转/分钟，除污刷约20转/ 分钟。
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二、事情经过
2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二
班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循
环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、
2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲
机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨
生命，杜绝违章，确保作业和
操作要受控。
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五、防范措施
4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防
护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工 的安全健康。
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五、防范措施
5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议
精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候 变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻 骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患， 狠反违章，杜绝事故的发生。
严禁人员在转动时进入；立即停止使用背带式巡
检工具挎包，且不得将易发生缠绕的随身物品带 入禁区。严格执行操作规程，对转动设备检修、 维护及清理杂物时，必须先停机，后作业。
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五、防范措施
2、持续深入开展危害识别。在已
有的危害识别的基础上，采取专业团 队和全员参与的形式，对属地内地设
备设施、管线阀门、生产操作、机泵
2011年独山子石化公司“3.3” 机械伤害事故
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2011年3月3日凌晨，独山子石化公司热电厂
化学车间一名员工在清理三号凉水塔1#清污机杂
物（凉水塔破碎填料）过程中，身上背着的巡检
挎包被转动的排污刷缠住后，卷入清污机除污刷 和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，致 其挤压受伤，经抢救无效死亡。
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房间等重新进行危害识别，特别是对 偏远的设备、边角的操作，简单的作
业，巡检过程的危害，也进行系统的
危害识别，对识别出的危害要立即采 取措施，完善风险管理机制，完善警
示标识，确保万无一失。
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五、防范措施
3、继续深入开展反违章的
稽查活动，发动全体员工查找 整改身边安全隐患和习惯性违 章等不安全行为，严格执行各 项规章制度，严格禁令，保护
来自百度文库
产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，
要求立即开展自检自查，印发了《关于进一步加强安全生 产的紧急通知》，部署了8项重点工作。
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三、事故原因
直接原因
热电化学车间循环水岗位员工安全意识淡薄，自我保
护能力不强，违反操作规程没有停机的状态下靠近清污机 旋转部位弯腰清理杂物是身上背的巡检挎包被转动的除污 刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎 包带随除污刷旋转，而致其挤压受伤事故是事故发生的直 接原因。