胸腔镜下婴幼儿右下肺叶切除术
全胸腔镜下与开胸肺叶切除术治疗早期肺癌疗效对比观察
全胸腔镜下与开胸肺叶切除术治疗早期肺癌疗效对比观察引言：肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因之一。
早期肺癌的治疗是关键，以提高患者的存活率和生活质量。
全胸腔镜下与开胸肺叶切除术是常用的治疗早期肺癌的两种方法。
本文对这两种方法在疗效方面进行对比观察。
全副腔镜下肺叶切除术的优点：全腔镜下肺叶切除术是近年来发展起来的一种微创手术方法，相较于传统的开胸手术，具有诸多优势。
首先，全腔镜手术具有较小的创伤，患者术后疼痛轻、出血少、康复快。
其次，由于手术视野清晰，操作精细，具有较高的精确性，能够更好地保护周围的正常组织。
此外，全腔镜手术可减少手术时间，降低术中并发症的风险。
开胸肺叶切除术的优势与限制：与全腔镜术相比，开胸手术在一些方面有其自身的优势。
首先，开胸手术具有更好的触觉和立体视觉，能够更准确地判断肺叶切除的范围，提高手术的安全性。
其次，开胸手术在处理肿瘤部分时有更大的灵活性，便于处理更复杂的情况。
然而，开胸手术存在较大的创伤，患者术后疼痛较重，需要较长的康复期。
疗效对比观察：一项研究对全腔镜和开胸手术治疗早期肺癌的疗效进行了观察。
研究发现，两种手术方法在肿瘤切除率方面无显著差异，而全腔镜手术相较于开胸手术在切口长度、术中出血量和术后并发症的发生率方面均优于开胸手术。
此外，术后住院时间也较开胸手术明显缩短。
综合来看，全腔镜手术在治疗早期肺癌方面具有更加明显的优势。
结论：综上所述，全腔镜下与开胸肺叶切除术是治疗早期肺癌的两种常用手术方法。
全腔镜手术相较于开胸手术具有诸多优势，如创伤小、恢复快、并发症少等。
虽然开胸手术在触觉和操作的灵活性方面优越，但其术后疼痛和康复期较长。
在疗效方面，全腔镜手术也表现出明显的优势。
因此，对于早期肺癌患者，全腔镜手术是一种更为适宜的治疗选择。
然而，需要指出的是，虽然全腔镜手术具有多方面的优势，但实施该手术需要较高的技术水平和经验丰富的医生。
此外，不同患者的具体情况也会影响手术的选择，包括肿瘤位置、患者的年龄和健康状况等。
胸腔镜肺叶切除手术程序
胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理一、胸腔镜肺叶切除手术包二、“王氏手法”技术特点介绍1、王氏手法。
独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。
2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。
全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。
3、隧道式叶间裂分离技术。
从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。
4、优先处理支气管动脉。
在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。
5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。
6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。
打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。
7、近距离视野显露。
三、胸腔镜肺叶切除术的适应症1、早期原发性肺癌。
虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。
2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺梗死等。
3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。
4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。
5、需要肺部切除的肺部转移癌。
四、胸腔镜右肺上叶切除手术程序（一）麻醉和体位全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。
胸腔镜下肺叶切除术的护理配合
胸腔镜下肺叶切除术的护理配合电视胸腔镜手术（VATS）是近几年来开展的一种新术式，它是将胸腔镜经肋间隙插入胸腔内，通过胸腔镜微型摄像系统及高清晰显像系统将胸腔内图像及时显示于电视屏幕上，在监视器的作用下，用器械操作来治疗胸部疾病[1]。
近年来得到广泛得到应用，我院从2012年5月-2015年5月共施行肺叶切除术93例，现报告如下：一、临床资料本组病人，93例，男64例，女29例，年龄26-75岁，平均47.3岁，术前经ＣＴ或MRI确诊，行胸腔镜肺叶切除。
其中有41例人病人，术中冰冻切片示：肺癌。
术后同时给予胸腔镜下淋巴结清扫术，手术时间（336±78）min，出血量（350±125）ml，胸腔引流管（6.1±3.4）d，术后住院（9.2±4.1）d，术后送入ICU，无术后并发症，治愈出院。
二、手术方法从第6肋或7肋间腋中线戳孔放入导管，用于胸腔镜镜头，在第7或第8肋间腋后线戳一操作孔。
在第4肋间作一5-7cm切口，放入适当的胸腔撑开器，作为取出标本和放入切割闭合器通道。
胸腔镜器械用于游离支气管、肺血管，闭合器钉合支气管、肺血管。
肺癌患者需清扫纵隔和肺门淋巴结[2]。
取出标本后，肿瘤病人用温灭菌用水冲洗胸腔，麻醉医生膨肺后，再次检查有无出血，漏气等，安置胸腔闭式引流管，清点手术用物，关闭切口。
三、术前护理1、心理护理：术前患者通常存在焦虑等负性心理，产生不良反应（高血压、行为和语言异常）[3]。
术前一日，巡回护士到病房访视病人，了解病情，鼓励病人述说紧张恐惧心理，并做好疏导工作。
大致讲解手术及麻醉方法、过程及配合要点，告知病人在麻醉前，麻醉医生将为了手术需要行深静脉穿刺，建立静脉通道。
麻醉医生在施行这项操作前，会给予适当局麻药，缓解病人对疼痛的恐惧。
鼓励同病区行了同种手术的病人交流，听取他人亲身经历，增加战胜疾病信心。
必要时与主管医生沟通，术前晚给予镇静剂，保证病人以良好的状态接受手术。
手术讲解模板：胸腔镜下肺叶切除术
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
术前准备：
要控制呼吸道感染，加强结核病的治疗， 根据结核菌快速培养结果选用敏感药物， 以便术后能发挥药物的保护作用。对患者 做好宣教解释工作，使之更好配合手术。
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手术步骤： 10.1 1.麻醉及手术体位
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
手术步骤：
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注意事项：
4.灵活掌握操作程序 各肺叶解剖特点不 同，胸腔镜解剖式肺叶切除操作顺序亦有 不同。左肺下叶或右肺中叶、下叶切除与 常规开胸手术基本相同，先处理动脉，后 处理静脉，最后处理支气管；右上叶肺切 除，先解剖上叶后段动脉，切断后，将上 叶肺向前牵拉，处理上叶支气管，然后处 理上叶动脉尖前支，最后处理
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注意事项： 5.手术后抗结核药必须坚持使用至少半年。
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术后处理： 1.肺叶切除术应以各项检查结果为依据， 尽量保留好的肺组织。
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术后处理： 2.断面应尽量保证无病灶，气管残端最好 用可吸收线缝合，并用周围组织包埋，减 少残端瘘的发生。
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适应证： 6.非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变， 因无有效的药物且易于发展和再活动，应 予手术。
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适应证： 7.早期非小细胞肺癌（T1N0M0）。
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适应证： 8.肺良性疾病包括肺囊肿、肺炎性假瘤等。
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手术禁忌： 1.系列X线胸片显示3个月以来病灶不稳定 者。
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手术禁忌： 2.化疗不规则，用药不足疗程者。
胸腔镜肺叶切除术
➢术毕及时撤离胸腔镜器械并放于稳妥处。
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护送病人注意事项
➢送病人出手术室，在手术床对接时，巡和护士 应拿好胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，以免 换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致胸 管拖出，给病人造成痛苦。
➢全程做好病人安全管理。
7、胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无 漏气，下叶膨胀完全， 肺膨胀后于腋中线第8 或第9肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大 弯钳协助置管并固定。撤离胸腔镜及器械，清
点物品，逐层关闭切口。
8、固定胸腔引流管，递有血管钳，持针器夹持三 角针7号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士 在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入500ml盐水， 并用胶布写好贴于刻度处。做好引流管标示。
➢详细与病房护士交接各种导管、皮肤、病例等 情况。
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26Leabharlann 护理小问题1.胸腔镜的适应症和禁忌症有哪些？ 2.胸腔镜手术步骤主要分哪几部？ 3.胸腔镜手术配合的注意事项有哪些？ 4.胸腔镜三个操作孔分别的用途及位置？
9、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针7 号线缝合皮下各层，三角针缝合皮肤，碘伏棉
球消毒切口皮肤，覆盖敷贴，连接好水封瓶。
10、做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器 械。
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手术配合注意事项
➢连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行， 妥善安置镜子、光源及器械。
➢仔细清点物品，以备紧急转开胸手术。
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6
术前准备
1.术前访视：术前一天巡回护士到病房
看病人，对病人进行病情评估和健康教 育，术前一天准备手术基本用物，便于 有充分的时间与病人沟通。
胸腔镜肺叶切除
谢谢聆听
大医精诚，医者仁心
03
非小细胞癌
Ⅰ期肺癌、部分ⅡA期 肺癌、肿物直径小于 3cm，无纵隔淋巴结转 移者。
04
肺转移癌 需要肺叶切除者等。
禁忌症
01
胸腔粘连胸腔内严重或致 密粘连者
04
肺裂发育不全 肺叶间裂分裂很差者。
02
晚期肺癌
ⅡB~ⅢB期肺癌，肺癌从腔内侵及主支气管或 肺动脉主干、肺门或纵隔淋巴结有明显肿大者。
05
手术步骤及护理操作配合
4.递蛇头钳及纱布钳分离叶间裂，用腔镜血管闭合器或可吸收夹结扎血管。 5支气管处理：经小切口用支气管残端闭合器钉合叶支气管，用电勾切断支气管旁的组织。 6.肺标本取出。 7.淋巴清扫。 8.胸腔引流管放置与切口缝合。
注意事项
备两套吸引器装置，因为术中麻醉师要吸痰涨肺
侧卧位要保护好病人的皮肤和安全，防止压疮和坠床
全肺良性损害 一侧全肺良性损害而无法行局 限肺叶切除者等。
03
多发肿瘤跨叶、多发肿瘤。
06
全身情况极差 难以忍受单肺通气者。
麻醉方式
全 身 麻 醉 ， 气 管 内 插 入 双 腔 气 管 导 管
手术体位：健侧卧位
手术步骤及护理操作配合
1.常规消毒铺单：递擦皮钳夹持消毒棉纱消毒皮肤，铺中单、胸单、贴手术膜。 2.胸腔镜切口：递11号刀片在腋中线第8肋或第9肋间切开约1cm的切口，递电刀或中弯血管钳分离或切 开胸壁组织，递10mm的Trocar置入，拔出内芯，递胸腔镜放入胸腔探查。 3.胸壁小切口，在第5肋间腋前后线之间一般遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。 递切口保护套。
胸腔镜肺叶切除术
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胸腔镜肺叶切除手术程序
胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理一、胸腔镜肺叶切除手术包二、“王氏手法”技术特点介绍1、王氏手法。
独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。
2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。
全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。
3、隧道式叶间裂分离技术。
从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。
4、优先处理支气管动脉。
在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。
5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。
6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。
打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。
7、近距离视野显露。
三、胸腔镜肺叶切除术的适应症1、早期原发性肺癌。
虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。
2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺梗死等。
3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。
4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。
5、需要肺部切除的肺部转移癌。
四、胸腔镜右肺上叶切除手术程序（一）麻醉和体位全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。
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胸腔镜进入胸腔的具体操作过程
手术操作步骤 胸腔镜下肺叶切除术的手术操作步骤包括：1.麻醉和插管；2.切开胸壁，进入胸腔； 3.定位病变部位；4.切除病变肺叶；5.缝合切口。 手术时间 根据研究数据显示，胸腔镜下肺叶切除术的平均手术时间为60分钟，最长不超过 90分钟。 手术风险 胸腔镜下肺叶切除术的风险相对较低，但仍需注意术后并发症如出血、感染等的 发生。
胸腔镜下肺叶切除术
成功率95%
并发症发生率低于1%
术后并发症的预防和处理
手术步骤解析 胸腔镜下肺叶切除术的步骤包括：定位、切开、切除、缝合等。 术后并发症预防 术后并发症的预防主要包括：保持呼吸道通畅、控制感染、避免出血等。 并发症处理 对于术后出现的并发症，如出血、气胸等，应立即进行相应的处理，如止血、引流等。
肺叶切除术的禁忌症和相对禁忌症
手术步骤解析 胸腔镜下肺叶切除术的步骤包括：定位、切开、切除、缝合等。 禁忌症和相对禁忌症 胸腔镜下肺叶切除术的禁忌症包括：严重心肺功能不全、严重贫血、严重凝血功能障碍等。相对禁 忌症包括：孕妇、哺乳期妇女、儿童等。 手术风险 胸腔镜下肺叶切除术的风险包括：出血、感染、气胸等。 术后恢复 胸腔镜下肺叶切除术的术后恢复需要一定的时间，包括休息、饮食调整、药物治疗等。
04
胸腔镜下肺叶切除术的操 作步骤
The operational steps of thoracoscopic lobectomy
患者麻醉和体位的设定
胸腔镜手术的优势 据研究显示，胸腔镜下肺叶切除术的成功率高达98%，比传统开胸 手术有显著优势。 麻醉的选择与重要性 根据美国麻醉医师协会的数据，胸腔镜手术中，局部麻醉和全身麻 醉的使用比例约为1:2。合适的麻醉方式对手术成功至关重要。 患者体位设定的原则 在胸腔镜下肺叶切除术中，患者一般采取侧卧位，以减少术中并发 症的发生，提高手术安全性。
胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的术后近期疗效评价 糜烨东
胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的术后近期疗效评价糜烨东发表时间：2016-05-22T09:35:33.853Z 来源：《医药前沿》2016年1月第3期作者：糜烨东[导读] 江阴市人民医院胸心外科江苏无锡 214400）电视辅助胸腔镜手术能够降低术后的死亡率及术后并发症的发生率，尤其是在肺功能减退的患者中效果更加显著。
糜烨东（江阴市人民医院胸心外科江苏无锡 214400）【摘要】目的：探讨胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗肺癌的术后近期疗效。
方法：选取我院2012年3月～2015年3月肺癌患者共98例，按手术方式分为肺段切除组与肺叶切除组。
肺段切除组行胸腔镜下肺段切除术。
肺叶切除组行胸腔镜下肺叶切除术。
观察术后效果。
结果：肺段切除组术后的FVC与FEV1，高于肺叶切除组，组间比较有差异（P＜0.05）；两组患者术后住院时间及复发率均无显著差异（P＞0.05）。
结论：胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术均具有安全有效性，相比之下，胸腔镜下肺段切除术更能够保护患者的肺功能。
【关键词】胸腔镜下肺段切除术；胸腔镜下肺叶切除术；术后近期疗效【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-0155-02电视辅助胸腔镜手术能够降低术后的死亡率及术后并发症的发生率，尤其是在肺功能减退的患者中效果更加显著。
本次研究对2012年3月～2015年3月在我院就诊的98例肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，相关报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取于2012年3月～2015年3月在我院接受治疗的肺癌患者共98例，按手术方式分为肺段切除组与肺叶切除组，每组各49例。
其中，肺段切除组男28例，女21例，年龄35～75岁；肺叶切除组男30例，女19例，年龄27～70岁。
两组患者在年龄、性别等资料上均无差异（P ＞0.05），有可比性。
1.2 入选标准①所有患者均接受血、尿常规，肝肾功能，凝血功能、肿瘤标志物及肺功能等检查；②年龄大于60岁的患者接受增加心脏B超、血气分析；③排除远处转移等手术禁忌证。
三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果比较
三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果比较杨博;初向阳;戴为民;孙玉鹗;刘阳;王钰琦;汪涛;赵明【摘要】目的比较胸腔镜辅助肺叶切除术、全胸腔镜肺叶切除术、单操作孔肺叶切除术的手术方法及效果,为手术方式的选择提供借鉴.方法收集2007年5月-2012年5月在解放军总医院行胸腔镜下肺叶切除术的374例患者的临床资料,并进行回顾性分析.结果 374例患者按照手术方法不同分为3组.A组行胸腔镜辅助肺叶切除术,共完成40例;B组行全胸腔镜肺叶切除术,共完成280例;C组为单操作孔肺叶切除术,共完成54例.3组患者的一般情况差异无统计学意义.A组的手术时间(180.4±43.5min)长于B组和C组(分别为153.2±28.6、162.5±32.3min,P＜0.05),B、C组的手术时间差异无统计学意义.术中出血量、中转开胸率、术后并发症发生率、术后拔管、出院时间及淋巴结清扫结果3组比较差异无统计学意义.结论三种胸腔镜下肺叶切除术的结果无明显差异.术者可根据自身的手术熟练程度及手术难度选择不同的手术方法.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2013(038)011【总页数】4页(P913-916)【关键词】胸外科手术,电视辅助;肺叶切除术;治疗结果【作者】杨博;初向阳;戴为民;孙玉鹗;刘阳;王钰琦;汪涛;赵明【作者单位】100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科;100853北京解放军总医院胸外科【正文语种】中文【中图分类】R655.3胸腔镜下肺叶切除术已广泛应用于肺部疾病的外科治疗，但目前尚无统一的术式，不同术者选择的手术方法各不相同。
因此，如何从开胸肺叶切除术逐步过渡到胸腔镜下肺叶切除术以及采用何种术式是胸外科医生普遍关注的问题。
胸腔镜肺叶切除术后护理要点
胸腔镜肺叶切除术后护理要点胸腔镜肺叶切除术是一种在胸腔镜下进行的肺部手术，常用于肺癌的治疗。
手术结束后，患者需要进行一定的护理来促进恢复和预防并发症。
以下是胸腔镜肺叶切除术后的护理要点：1. 术后镇痛：手术结束后，患者可能会感到剧痛。
在术后的最初几天，医生会通过给予镇痛药来减轻患者的疼痛。
患者需要按照医生的建议正确用药，定期监测疼痛程度，并及时向医生报告疼痛情况。
2. 呼吸康复：手术后，患者的呼吸功能可能受到一定的影响。
因此，术后患者需要进行呼吸康复训练，包括主动深呼吸和咳嗽练习。
这有助于清除呼吸道内的分泌物，预防肺部感染，并促进肺功能恢复。
3. 伤口护理：术后患者需要细心护理手术切口。
患者应保持伤口干燥和清洁，避免接触水或沐浴盐。
同时也需定期更换敷料，并注意伤口的渗液情况。
如果发现伤口有红肿、渗液增多或感染迹象，应及时向医生报告。
4. 密切观察：患者在术后需要密切观察身体的变化，包括体温、心率、呼吸率和血压等。
如果发现体温升高、呼吸急促、咳嗽加重、胸痛等异常，应立即咨询医生。
5. 适当活动：术后的患者需要适当地进行活动。
早期活动有助于促进胸部血液循环，预防深静脉血栓形成。
但患者需要避免剧烈运动或举重，避免对手术部位造成过大压力。
6. 饮食调理：术后患者需要遵循医生的饮食指导。
患者应选择易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如鱼、蛋、豆类、蔬菜和水果等。
避免食用辛辣、油腻和高盐食物，以及刺激性食物，如咖啡、酒精和烟草。
7. 心理支持：手术对患者来说可能是一次重大的生活事件，术后可能出现焦虑、抑郁等心理问题。
患者需要积极参与康复计划，并寻求家人和医护人员的支持。
有需要的患者还可以考虑咨询心理专家以获得更多支持和帮助。
总而言之，胸腔镜肺叶切除术后的护理要点包括术后镇痛、呼吸康复、伤口护理、密切观察、适当活动、饮食调理和心理支持。
这些护理措施有助于患者快速康复，并减少并发症的发生。
术后患者要密切配合医生的指导，并定期复诊，以确保术后恢复的顺利进行。
胸腔镜肺叶切除术(1)
术前准备
1.术前访视：术前一天洗手护士到病房
看病人。
2.麻醉准备：全麻
3.物品准备：
器械：
胸科包 敷料包 手术衣 治疗碗 胸腔镜器械 超声刀 臧林/胡卫 建专用器械 氩气刀 腔镜系统等
一次性物品:
瑞奇切割闭合器或EC60 白蓝绿钉 Hemolok 钛夹 电刀 吸引器 1#4#7#线各两板 镜头套 23#刀片 阑尾针 腔镜系统 胸管 胸瓶等
手术配合注意事项
➢ 摆放体位时要迅速精准，防止上臂受压损伤腋神经，不可将病 人暴露时间过长，摆放完毕后为病人盖好棉被注意保暖。
➢ 连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行，保护好镜头、 光源线及器械。
➢ 仔细清点物品，严密观察手术进展，以备紧急中转开胸手术。 ➢ 手术时间长，手术前后注意评估患者皮肤，预防压疮的发生。 ➢ 手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械防止掉落手术台，
2.将肺上叶向后牵开，显露肺上静脉，结扎后切断。
3.游离出上叶支气管，缝牵引线后切断支气管，缝合残端。
手术步骤
左肺下叶切除术 1.打开斜裂，下叶向后牵开，上叶向前牵开，显露肺下叶动脉。 因上(背)段动脉与舌段动脉往往在同一水平发自左肺动脉干，所以 先结扎、切断上段动脉。
2.自下舌段动脉下方游离出基底段动脉，结扎并缝扎后切断。
腔镜孔+1操作孔+1辅助孔常用
①腔镜孔：一般选择在第7或8肋间腋前 -中线间，切口位置的选择因患者不同 及所切除肺叶的不同而略有差异。 ②辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸 腔后予以确定，以方便手术操作为原则 ，腋后线--肩胛下角线间第7 或8 肋间 。 ③主操作孔：第4 或5 肋间腋前线，可 根据手术需要和切除肺叶的不同而定， 一般应遵循距离肺门较近的原则，长约 3cm。
胸腔镜下肺叶切除术手术配合[胸腔镜下肺叶切除术的手术配合及护理体会]
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胸腔镜下肺叶切除术手术配合[胸腔镜下肺叶切除术的手术配合及护理体会]1、临床：1：1 本组26例，其中男19例，女7例，年龄36～69岁，肺占位病变23例，支气管扩张3例，除一例因粘连较重情况特殊中转延长，其余手术时间均在90～135min内完成，术中出血260～420ml，无一例术中输血，平均住院时间9d。
1: 2 麻醉方式全组均手术采用双腔气管插管全麻，健侧单肺通气。
2、护理配合2：1 患者的准备术前一天由巡回护士到病房进行术前访视、宣教，首先自我介绍、查阅病历，向患者简单介绍麻醉方法，手术过程及注意事项，介绍手术成功的病历，增强患者的安全意识，消除紧张情绪，以利于积极配合手术的信心。
2: 2 手术器械用物的准备，胸腔镜摄像监视系统一套、超声刀、30°10mm胸腔镜及光源，切割缝合器及钉仓、电凝钩、抓钳、肺钳、分离钳等，术前胸腔镜器械一套均采用低温等离子灭菌，同时备好开胸中转器械。
2:3 体位的准备患者取健侧90°侧卧位，手臂下及腋下垫一软长垫防止臂丛神经、血管受压，髋部及肘关节上用5-10cm宽脚带固定。
2:4 巡回护士配合，术前对患者认真进行核查，迅速建立静脉通道，协助麻醉用药、诱导、体位固定，并调试好各项仪器设备，与台上护士连接腔镜系统、电刀、超声刀等，调节手术光度，使术者视觉清晰，密切观察手术进度情况及物品供应，以利于手术正常进行。
2:5 器械护士的配合器械护士应提前30min洗手上台，将所有常规器械与腹腔镜器械检查备好，与巡回护士共同核对纱布、器械，并正确连接各种手术导线，调节好合适参数。
2：6 手术配合常规消毒皮肤，在腋中线第7或第8肋间作长约1.5cm观察孔，置入电视胸腔镜，取腋前线第3或第4肋间作长约1.5-2.0cm操作孔，肩胛骨前第6或第7肋间作长约1.5cm操作孔，进入胸腔探查，确定病变组织，进行钳夹、超声刀分离，腔内切割缝合及处理肺叶血管、支气管，选择一个操作套管口作取标本口，长约2.0-3.0cm取出病变组织，检查术野，与巡回护士共同清点器械纱条等物品数目正确，手术结束前冲洗胸腔，充分止血，放置胸腔引流管，关闭各切口用8cm×5cm敷贴覆盖3个切口。
胸腔镜肺叶切除术的手术步骤 (1)
肺静脉的处理
沿肺门切开纵隔胸膜 沿血管走行向肺实质分离 进一步扩大血管后方间隙 清除肺静脉周围淋巴结 闭合切断肺静脉
叶间裂的处理
带线牵引 少量残余叶间裂切断用丝线结扎 用切割缝合器切断叶间裂 扩大周围间隙 自肺门向叶间动脉干前方沟通 切开叶间裂脏层胸膜，显露叶间动脉干 清除肺动脉周围淋巴结 进一步扩大血管后方间隙 闭合切断肺静脉
切口的选择-Anthony P.C. Yim
观察孔：腋中线到腋前 线之间第7，8肋间 操作孔：腋后线第7，8 肋间 辅助小切口：前外侧胸 第4肋间（6-8CM)
切口的选择-王俊
观察孔：腋后线第8肋间（1.5CM） 操作孔：肩胛下线第8肋间（1.5CM）
辅助小切口：腋前线第4，5肋间（4CM）
切口的选择：传统三孔
观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口
主操作孔：腋前线4（上
叶、中叶切除）或4、5 肋间（下叶切除）做4－ 5 cm小切口
辅助小切口：听诊三角2 cm 小切口
切口的选择：单操作孔
观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口 操作孔：腋前线4（上叶、
中叶切除）或4、5肋间 （下叶切除）做4－5 cm小切口
操作方法
叶间裂发育较差 下叶，中叶： 下肺静脉 支气管 上叶： 上肺静脉 尖前支
肺动脉和叶间裂
支气管 肺动脉和叶间裂
操作方法
安全 有效
不拘泥于某一固定模式
肺静脉的处理
沿肺门切开纵隔胸膜
清除肺静脉周围淋巴结
沿血管走行向肺实质分离
清除肺静脉周围淋巴结
进一步扩大血管后方间隙
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临床小儿外科杂志 ２ ０ １ ４ 年６ 月第 １ ３ 卷第 ３ 期Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ３ ， Ｎ ｏ ． ３
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临床小儿外科杂志 ２ ０ １ ４ 年６ 月第 １ ３ 卷第 ３ 期Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ３ ， Ｎ ｏ ． ３ ·２ ３ ６ ·
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图１ 做第 ３个切口标记； 图 ２ 插入 ２把 ５ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ； 图 ３ 用电钩游离肺与胸壁粘连； 图 ４ 暴露叶间裂隙； 图 ５ 分离右下肺背段肺动脉分支； 图 ６ 结扎血管近端； 图 ７ 切断血管； 图 ８ 切断小的分支血管； 图 ９ 游离下叶基底 段动脉； 图 １ ０ 、 图１ １ 夹闭动脉， 并在中间切断； 图 １ ２ 显露、 游离肺下静脉； 图 １ ３ 剪断肺下静脉； 图 １ ４ 游离下肺 支气管主干； 图 １ ５ 切断下肺支气管主干； 图 １ ６ 、 １ ７ 完全游离右下肺， 探查有无活动性出血； 图 １ ８ 、 １ ９ 将切除肺叶从 图 ２ ０ 皮内缝合或医用胶粘合皮肤 切口中取出；
· 手术演示 ·
胸腔镜下婴幼儿右下肺叶切除术
吴晔明 虽然儿童胸腔镜下肺叶切除术较早已有报告， 但至今在我国仍不像其他儿童腔镜手术开展那么普 及。究其原因， 除适合做肺叶切除的婴幼儿病例较 少外， 也与我国婴幼儿胸腔镜技术发展滞后， 婴幼儿 镜下肺叶切除具有一定风险， 需要术者掌握娴熟的 镜下技术有关。在各肺叶切除术中， 右下肺叶切除 相对较为简单和安全， 又涵盖了所有肺叶切除所必 须的肺动脉、 肺静脉和支气管镜下分离技术， 是较好 的镜下肺叶切除入门手术。现介绍婴幼儿胸腔镜下 右下肺叶切除术的操作技术， 希望有利于推动该项 技术在我国小儿外科界的推广应用。 病例简介：患儿， 女， ２ ８个月， 右下肺叶先天性 巨大囊腺瘤获诊半年。麻醉：气管插管静脉复合麻 醉。患儿手术体位：左侧 ９ ０ °侧卧位。镜下手术器 械： ５ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ３把， １ ０ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ １把， ５ｍ ｍ电钩 １把， ５ｍ ｍ超刀 １把， ５ｍ ｍ抓钳 １把， ５ｍ ｍ分离钳 ２把， ５ｍ ｍＨ ｅ ｍ ｌ ｏ ｃ ｋ施夹器 １把， １ ０ｍ ｍＨ ｅ ｍ ｌ ｏ ｃ ｋ ｓ 施夹器 １把。切口选择：在胸壁做手术切口标记。 先作右胸后外侧标准开放切口连线标记， 在该连线 腋前线（ 第 ４肋间） 、 肩胛后线（ 第 ７肋间） 做切口标 记， 以便中转开放时利用此二个切口。在该连线下 方 １ｃ ｍ腋后线处做第 ３个切口标记（ 图１ ） 。 手术操作：常规消毒 踑 巾后沿上述标记处做 ３ 个 ５ｍ ｍ皮纹切口， 先从 １个切口进入胸腔， 插入 ５ ｍ ｍＴ ｅ ｏ ｃ ａ ｒ ， 注入 Ｃ Ｏ 气体压力维持 ４ ２ 建 立 气 胸， ｍ ｍ Ｈ ｇ ． 进入 ５ｍ ｍ 视镜观察胸腔内情况， 另 ２个切 口也插入 ２把 ５ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ （ 图２ ） ． 第一助手持镜， 主刀用 ２把分离钳探查肺部情况， 确认病灶所属肺 叶。通常病变肺叶与胸壁有粘连。用电钩游离肺与 胸壁粘连（ 图３ ） 。暴露叶间裂隙（ 图４ ） ， 用电钩分 离叶间裂隙脏层胸膜及血管鞘膜， 分离右下肺背段 肺动脉分支（ 图５ ） ， 用 １号丝线结扎血管近端（ 图 ６ ） ， 用 ５ｍ ｍＨ ｅ ｍ ｌ ｏ ｃ ｋ 施夹器在结扎线远端施放 ２枚 带扣锁塑料夹钳闭背段肺动脉， 并在 ２枚塑料夹之 间切断血管（ 图７ ） 。需注意右肺下叶背段动脉与中 叶动脉常处于同一水平。可用超声刀直接烧灼后切 断小的分支血管（ 图８ ） 。于中叶动脉远端游离下叶 基底段动脉（ 图９ ） 。用 １号丝线结扎后再用 ２枚 ５ ｍ ｍ塑料 夹 夹 闭 动 脉， 并在中间切断（ 图１ ０ 、 １ １ ） 。 沿肺下韧带用电钩向上电灼游离， 显露肺下静脉， 用 分离钳游离（ 图１ ２ ） 。将腋前线第 ４肋间的 ５ｍ ｍ切 口扩大至 １ ０ｍ ｍ并更换成 １ ０ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ， 用 ３枚 １ ０ ｍ ｍ 带扣的塑料夹夹闭肺下静脉主干， 在第 ２ 、 第３ 枚塑料夹之间用剪刀剪断肺下静脉（ 图１ ３ ） ， 使肺下 静脉近端保留 ２枚 １ ０ｍ ｍ 塑料夹以防止脱落导致 严重后果。游离下肺支气管主干（ 图１ ４ ） ， 用 ３枚 １ ０ ｍ ｍ带扣塑料夹钳夹闭， 近端保留 ２枚塑料夹后切 断下肺支气管主干（ 图１ ５ ） 。下叶背段支气管位于 中叶支气管上方， 也同样给于游离后用 ５ｍ ｍ 带扣 塑料夹钳闭后切断。大龄儿童可用镜下切割吻合器 切割关闭支气管残端。用电灼或超声刀分离残余肺 叶间粘连及融合部位， 直至右下肺完全游离。探查 有无活动性出血 （ 图１ ６ 、 １ ７ ） 。将 １ ０ｍ ｍＴ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ 拔 除， 切口稍作扩大后将切除肺叶从切口中直接取出 ８ 、 １ ９ ） 。胸腔内注入适量生理盐水， 鼓肺观察 （ 图１ 有无支气管及肺创面漏气， 尤其是大支气管断端。 吸除生理盐水后从第 ７肋间腋后线切口放入胸腔引 流管并固定。退出视镜、 操作器及 Ｔ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ， 关闭切口 肋间肌及皮下组织和皮肤。皮肤可作皮内缝合或医 用胶粘合（ 图２ ０ ） 。 术后处理：胸腔引流接水封瓶并计量。如无活 动性出血， 无持续气体溢出， 渗出少， ４ ８ｈ后停胸腔 引流。
（ 上接第 ２ ３ ５页） Ｓ Ｌ ． Ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ａ ． Ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ． ２ ０ ０ ７ ， ３ ６ ９ ： ２ １ ０ ６ １ ２ ０ ． —２ １ ２ Ｌ ｉ ｎＲ Ｊ ， Ｌ ｉ ｎＹ Ｃ ， Ｃ ｈ ｅ ｎＪ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ Ｒ Ｎ Ａｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｔ ｕ ｒ ｅａ ｎ ｄｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎｏ ｆ Ｄ ｉ ｃ ｅ ｒ ａ ｎ ｄＤ ｒ ｏ ｓ ｈ ａｃ ａ ｎｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｄ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ， ｌ ｉ ｎ ｅ ａ ｔ ｅｒ ｉ ｓ ｋｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｓｉ ｎｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ａ ２ ０ １ ０ ， ７ ０ （ ２ ０ ） ： ７ ８ ４ １ ８ ５ ０ ． —７ １ ３ Ｗａ ｔ ｓ ｏ ｎＪ Ａ ， Ｂ ｒ ｙ ａ ｎＫ ， Ｗｉ ｌ ｌ ｉ ａ ｍ ｓ Ｒ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． ｍ ｉ Ｒ Ｎ Ａｐ ｒ ｏ ｆ ｉ ｌ ｅ ｓ ａ ｓ ａ ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｏ ｒ ｏ ｆ ｃ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎＷｉ ｌ ｍ ｓ ’ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｅ ｍ ａ ［ Ｊ ］ ． Ｐ ｌ ｏ Ｓｏ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ３ ， ８ （ １ ） ：ｅ ５ ３ ４ １ ７ ． １ ４ Ｄ ｕ ｍ ｉ ｃＪ ， Ｄ ａ ｂ ｅ ｌ ｉ ｃＳ ， Ｆ ｌ ｇ ｅ ｌ Ｍ． Ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ ： ａ ｎｏ ｐ ｅ ｎ ｅ ｎ ｄ ｅ ｄ ｓ ｔ ｏ ｒ ｙ ［ Ｊ ］ ． Ｂ ｉ ｏ ｃ ｈ ｉ ｍ ｉ ｃ ａｅ ｔ Ｂ ｉ ｏ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｃ ａＡ ｃ ｔ ａ（ Ｂ Ｂ Ａ ）－Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｓ ｕ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｓ ， ２ ０ ０ ６ ， １ ７ ６ ０ （ ４ ） ： ６ １ ６ ３ ５ ． —６ １ ５ Ｓ ｏ ｎ ｇＬ ， Ｔ ａ ｎ ｇＪ ， Ｏ ｗ ｕ ｓ ｕＬ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ｉ ｎｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ［ Ｊ ］ ． ， ２ ０ １ ４ ， ４ ３ １ ： １ ８ ５ ９ １ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａＣ ｈ ｉ ｍ ｉ ｃ ａＡ ｃ ｔ ａ —１ １ ６ Ｈ ｅ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ ｏ ｎＮＣ ， Ｓ ｅ ｔ ｈ ｉ Ｔ ． Ｔ ｈ ｅｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｉ ｎ ｆ ｌ ａ ｍ ｍ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｂ ｙ ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ ［ Ｊ ］ ． Ｉ ｍ ｍ ｕ ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｓ ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ３ ０ （ １ ） ： １ ６ ０ — １ ７ １ ． １ ７ Ｌ ｏ ｋＤ Ｊ Ａ ， Ｖ ａ ｎＤ ｅ ｒ Ｍ ｅ ｅ ｒ Ｐ ， Ｌ ｉ ｐ ｓ ｉ ｃＥ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｔ ｉ ｃｖ ａ ｌ ｕ ｅ ｏ ｆ ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ ， ａｎ ｏ ｖ ｅ ｌｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒｏ ｆｆ ｉ ｂ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ， ｉ ｎｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ｉ ｔ ｈ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ：ｄ ａ ｔ ａｆ ｒ ｏ ｍｔ ｈ ｅＤ Ｅ Ａ Ｌ－ Ｈ Ｆｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ［ Ｊ ］ ． ， ２ ０ １ ０ ， ９ ９ （ ５ ） ： ３ ２ ３ ２ ８ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈｉ ｎｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ —３ １ ８ ｄ ｅＢ ｏ ｅ ｒ Ｒ Ａ ， Ｌ ｏ ｋＤ Ｊ Ａ ， Ｊ ａ ａ ｒ ｓ ｍ ａＴ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｐ ｒ ｅ ｄ ｉ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅｖ ａ ｌ ｕ ｅｏ ｆ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ａｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｓｉ ｎｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｗ ｉ ｔ ｈｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄａ ｎ ｄ ［ Ｊ ］ ． Ａ ｎ ｎ ａ ｌ ｓｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， ２ ０ １ １ ， ｐ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄｅ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ４ ３ （ １ ） ： ６ ０ ８ ． —６ １ ９ Ｖ ｅ ｓ ｃ ｈ ｉ Ｖ ， Ｐ ｅ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ Ｍ， Ｂ ａ ｒ ｔ ｏ ｌ ａ ｚ ｚ ｉ Ａ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｇ ａ ｌ ｅ ｃ ｔ ｉ ｎ ３ｉ ｓａ ｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒｏ ｆｆ ａ ｖ ｏ ｒ ａ ｂ ｌ ｅｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓａ ｎ ｄａｂ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙｒ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｎ ｔ ｍ ｏ ｌ ｅ ｃ ｕ ｌ ｅｉ ｎｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｅ ｌ ｌ Ｄ ｅ ａ ｔ ｈ＆Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， ２ ０ １ ４ ， ５ （ ３ ） ：ｅ １ １ ０ ０ ． ２ ０ Ｃ ｔ éＪ ， Ｂ ｏ ｕ ｌ ａ ｎ ｇ ｅ ｒ Ｍ Ｃ ， Ｂ ｅ ｄ ｆ ｏ ｒ ｄＭ Ｔ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｓ ａ ｍ ６ ８Ｒ Ｎ Ａｂ ｉ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎｉ ｓ ａ ｎｉ ｎｖ ｉ ｖ ｏｓ ｕ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅｆ ｏ ｒ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎａ ｒ ｇ ｉ ｎ ｉ ｎ ｅＮ－ ｍ ｅ ｔ ｈ ｙ ｌ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｅ ｒ ａ ｓ ｅ １ ［ Ｊ ］ ． Ｍ ｏ ｌ ｅ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｂ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｃ ｅ ｌ ｌ ， ２ ０ ０ ３ ， １ ４ （ １ ） ： ２ ７ ４ ８ ７ ． —２ ２ １ Ｚ ｈ ａ ｏＸ ， Ｌ ｉ Ｚ ， Ｈ ｅＢ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｓ ａ ｍ ６ ８ｉ ｓ ａｎ ｏ ｖ ｅ ｌ ｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ａ ｇ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｍ ａ［ Ｊ ］ ．Ｏ ｎ ｃ ｏ Ｔ ａ ｒ ｇ ｅ ｔ ｓａ ｎ ｄｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ， ２ ０ １ ３ ， ６ ： １ ７ ５ １ ． ２ ２ Ｒ ｏ ｓ ｓ ｉ Ｓ ， Ｐ ｏ ｌ ｉ ａ ｎ ｉＰ Ｌ ， Ｃ ｏ ｍ ｉ ｎ ｅ ｌ ｌ ｉＭ， ｅ ｔａ ｌ ． Ｃ ａ ｖ ｅ ｏ ｌ ｉ ｎ１ｉ ｓａ ｍ ａ ｒ ｋ ｅ ｒ ｏ ｆ ｐ ｏ ｏ ｒｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎＲ ｈ ａ ｂ ｄ ｏ ｍ ｙ ｏ ｓ ａ ｒ ｃ ｏ ｍ ａ ［ Ｊ ］ ． Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎＪ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ， ２ ０ １ １ ， ４ ７ （ ５ ） ： ７ ６ １ ７ ２ ． —７