医疗保险培训资料46页PPT
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医疗保险政策培训ppt课件
• 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内 部错误。
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。
16
• 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应 的门特登记信息失败”的情况。
• 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。
• 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
14
• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
8
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
• 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线 12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。
16
• 8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应 的门特登记信息失败”的情况。
• 此类原因多数为参保人员门特登记信息到 期。
• 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院 办理门特接续登记手续。
• 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办 理完毕，即进行门诊联网结算。
14
• 如遇此类提示请参保人员要求所住定点联 网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕 后即可在门诊进行联网结算。
• 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中 心交易失败” 的情况。
• 此类原因多数为此定点联网医院中心网络 存在故障。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情 况。
在职
退休
医疗照顾
起付线 封顶线
800 元 10000 元
补助比例
80%
90%
95%
补助比例
80%
90%
95%
大额医疗费救助个人负担部分
补助比例
75%
75%
75%
大额医疗费救助以上部分
补助比例
95%
95%
100%
8
城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
《医保知识培训》PPT课件
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
全面深化阶段
城乡居民基本医疗保险制 度整合，多层次医疗保障 体系逐步形成。
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来医保知识培训的方向与重点
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
推行按病种付费、总额预付等支付方式改革 ，降低患者医疗费用负担。
05
医保信息化建设与应 用
医保信息化建设的意义与目标
医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
《医疗保险培训》PPT课件
参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
Logo
14
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
Logo
12
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
Company Logo
医 疗 保 险 培 训
目
录
1 2 3 4 5
医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序
医疗保险知识培训PPT
医疗保险报销政策
医疗保险报销政策
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80%
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60%
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93%
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55%
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医疗保险报销政策
医疗保险报销办理
医疗保险报销办理
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医疗保险报销条件
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20XX
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医疗保险知识培训
Medical insurance is a social insurance system established to compensate workers for economic losses caused by disease risk
医疗保险基金的支付与结算ppt课件【46页】
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。
审核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险基金 的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
住院医疗费用段
医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
《医疗保险培训》课件
3 如何处理医保申诉和异议？
指导个人如何处理不满意的医保决定和提出 异议。
4 医疗保险的未来发展趋势
探讨医疗保险未来的挑战和变革，如数字化、 健康管理、预防保健等。
报销制度
门诊报销
了解门诊报销的流程和要求， 以及如何合理利用该制度来降 低个人医疗支出。
住院报销
讨论住院报销的特点、限制条 件和审核流程，帮助个人理解 如何通过住院报销降低费用。
了解医疗保险的定义和核心概念，以及 为什么它在现代社会中如此重要。
保险计划类型
介绍常见的医疗保险计划类型，如自费、 商业和政府划？
探讨选择医疗保险计划时应考虑的因素和常 见错误。
2 医保覆盖范围如何确定？
解释医保覆盖的范围及如何确定医保报销的 具体费用。
医疗事故处理案例分析
通过案例分析，深入探讨不同类型的医疗事故 处理及其教训。
慢性病报销
介绍慢性病报销政策，以及如 何申请和管理慢性病报销。
医疗事故处理程序
医疗事故的定义
解释医疗事故是如何被定义的，以及与医疗责 任和赔偿相关的基本概念。
如何预防医疗事故
提供一些建议和方法，帮助医疗从业者和患者 共同预防医疗事故的发生。
法律程序和流程
概述医疗事故处理的法律程序和流程，包括投 诉、仲裁和法律诉讼等。
《医疗保险培训》PPT课 件
欢迎来到《医疗保险培训》课件！在本课程中，我们将深入探讨医疗保险的 基础知识，包括基本概念、定义、常见问题、报销制度以及医疗事故处理程 序。让我们一起开始这个令人兴奋的学习之旅吧！
医疗保险基础知识
1
医疗保险的历史
2
追溯医疗保险的起源和发展，了解它对
个体和社会的影响。
3
什么是医疗保险？
课件医保PPT课件
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
医疗保险培训资料46页PPT
▪ห้องสมุดไป่ตู้
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
46
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
医疗保险培训资料
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
医疗保险基础知识内容PPT
01
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。