[指南]非小细胞肺癌患者的保持治疗
《2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》解读PPT课件
MRI
对肺门和纵隔病变评估有优势 ，可检测脑转移病灶。
分子生物学标志物检测
EGFR基因突变
ALK基因重排
预测EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗敏感性， 指导个体化治疗。
预测ALK抑制剂治疗敏感性，改善患者预后 。
PD-L1表达
循环肿瘤DNA（ctDNA）
预测免疫检查点抑制剂治疗反应，筛选适 合免疫治疗的人群。
对于ⅢA期NSCLC，可选择新辅助化 疗或放疗后手术切除；对于ⅢB期和 部分Ⅳ期患者，可考虑姑息性手术。
放射治疗适应证及剂量调整原则
根治性放疗
适用于因医学原因不能手术的早 期NSCLC患者，以及局部晚期不
可切除的NSCLC患者。
辅助放疗
适用于术后病理提示切缘阳性、 纵隔淋巴结转移等高危因素的患
者。
早期筛查与诊断
强调高危人群的早期筛查和诊断，提高早期 患者占比，从而改善总体预后。
靶向治疗优化
针对特定基因突变的患者，推荐相应的靶向 治疗药物。
全程管理与多学科协作
强调肺癌全程管理和多学科团队协作的重要 性，提高患者生活质量和生存期。
02
诊断方法与技术进展
临床表现与分期
早期症状
咳嗽、痰血或咯血、气短或喘息 、发热、体重下降等。
CSCO指南地位
中国临床肿瘤学会（CSCO）发布 的中国临床肿瘤诊疗指南，是国 内最具权威性的肿瘤诊疗指南之 一。
指家 讨论和共识形成。
指南意义
为临床医生提供规范化、标准化的 诊疗方案，提高肿瘤诊疗水平，改 善患者预后。
非小细胞肺癌概述
。
05
靶向治疗药物进展及挑战分析
EGFR突变阳性患者靶向治疗药物选择
第一代EGFR-TKI
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版肺癌治疗指南的主要内容包括：
1.根据患者所患肺癌深入研究，确定最佳治疗方案；
2.对患者进行全面的医疗诊断，更加细致地评估患者特殊情况；
3.考虑到患者的全面情况，尽可能多地提出治疗组合方案；
4.尊重患者的偏好和权利，提供更好的细化信息，以帮助患者确定最佳疗法；
5.尽可能使患者的治疗时间和治疗效果最佳，同时减少毒副作用的出现；
6.在患者治疗过程中，定期进行影像学检查，以更好地了解患者的病情变化；
7.根据病情变化，给予病情所需的抗癌治疗，特别是对肺癌晚期患者应该根据个体情况，进行合理的调整；
8.为患者提供支持性治疗，以缓解症状，改善质量和生活质量，从而增强患者心理承受能力；
9.加强门诊跟踪管理，定期复查，提前了解患者的病情变化，以期更有效地控制病情；
10.建立健全患者的长期护理机制。
卫生部非小细胞肺癌诊治指南
(四) 影像检查。 1.胸部X线：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的 方法之一。 2.胸部CT：胸部CT可进一步验证病变所在的部位和累及范围，也 可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部C T可有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取 细胞学、组织学诊断的技术。 3.B型超声：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结 有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或 胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于 胸水抽取定位。 4.MRI：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断 脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨 可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。 6.PET-CT：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT 的敏感性、特异性高。
(五) 内窥镜检查。 1.纤维支气管镜检查 2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活 检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋 巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气 管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌 TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的 检查方法，有条件的医院应当积极开展。 经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术 （EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病 理诊断提供安全可靠的支持。
（ 二）外科手术治疗。 1.手术治疗原则。 手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺 癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力 争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移 和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。
2.手术适应证。 （1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可 完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。 （2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小 细胞肺癌。 （3）部分Ⅲa期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除 肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。 （4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾 上腺转移者。 （5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断， 可考虑手术探查。
2024 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南更新
2024CSCO非小细胞肺癌诊疗指南更新2024年4月26日至4月27日，CSCO指南大会在济南香格里拉大酒店举办。
会议由中国临床肿瘤学会(CSCO)和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办。
本次肿瘤医学论坛将为您带来非小细胞肺癌指南的更新要点整理。
1、早中期非小细胞肺癌更新一：分子分型部分1、新增“术后Ⅱ/Ⅲ期NSCLC进行PD-L1表达检测，指导辅助免疫治疗”作为I级推荐。
证据来源：IMpower010研究。
2、新增“术后Ⅱ/Ⅲ期NSCLC进行ALK融合检测，指导辅助靶向治疗”作为Ⅱ级推荐。
3、新增“不可手术Ⅲ期及IV期NSCLC肿瘤组织进行免疫组化MET蛋白过表达检测”作为Ⅱ级推荐。
更新二：不可手术IA、IB期NSCLC的治疗部分新增”SABR联合免疫治疗”作为Ⅱ级推荐。
证据来源：2023年6月18日发表在The Lancet上的一项立体定向放射治疗(SABR)联合纳武利尤单抗对比SABR用于早期或孤立性复发NSCLC的随机对照、Ⅱ期研究。
更新三：可手术IA、IB期NSCLC的治疗部分1、辅助靶向治疗：新增”根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”作为Ⅱ级推荐。
证据来源：ALINA研究。
2、围手术期免疫治疗：1)新增“含铂化疗联合帕博利珠单抗或替雷利珠单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅱ级推荐；证据来源：KEYNOTE-671研究、RATIONALE-315研究。
2)新增“含铂化疗联合度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅲ级推荐；证据来源：AEGEAN研究。
3)新增”新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”作为Ⅲ级推荐。
证据来源：CheckMate77T研究。
更新四：可手术ⅢA或IIB期NSCLC的治疗部分1、辅助靶向治疗：新增”根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”作为Ⅱ级推荐。
证据来源：ALINA研究。
2、围手术期免疫治疗：1)新增“含铂化疗联合特瑞普利单抗新辅助+辅助治疗”作为I级推荐；证据来源：NEOTORCH研究。
非小细胞肺癌NCCN指南更新
转移性非小细胞肺
05
癌治疗指南更新
个体化治疗策略
01
根据患者基因突变类型和病理类型，制定个体化的治疗方案。
02
考虑患者的年龄、身体状况和意愿，制定合适的治疗计划。
针对不同转移部位，采取局部治疗和全身治疗相结合的方法。
03
靶向治疗与免疫治疗
靶向治疗
针对特定基因突变或蛋白质的药物，如EGFR、 ALK和ROS1等靶点的抑制剂。
免疫治疗
利用免疫系统攻击肿瘤细胞的方法，如PD1/PD-L1抑制剂。
联合治疗
靶向治疗与免疫治疗联合应用，以提高治疗效果。
药物治疗进展与临床试验
新型药物的研发和临床试验，如针对罕见突变类 型的新型药物。
已有药物的优化和改进，以提高疗效和减少副作 用。
临床试验的开展，为未来治疗提供更多选择和依 据。
06
诊断
通过胸部X光、CT、MRI等影像学检 查和病理活检可确诊NSCLC。
NCCN指南更新概览
02
更新背景与目的
适应肺癌治疗的新进展
随着肺癌治疗技术的不断进步，NCCN指南的更新旨在提供最新的治疗建议和 方案，以改善肺癌患者的生存和生活质量。
提高肺癌治疗的规范性
通过更新指南，推动肺癌治疗的标准化和规范化，确保患者在接受治疗时能够 获得最佳的医疗方案。
分类
根据组织学特征，NSCLC可分为腺癌 、鳞状细胞癌、大细胞癌等不同类型 。
病因与风险因素
病因
吸烟是NSCLC的主要病因，约80%的肺癌与吸烟有关。
风险因素
长期接触有害化学物质、家族遗传、慢性肺部疾病等也是NSCLC发病的高危因素。
症状与诊断
症状
早期NSCLC症状不明显，常见症状 包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
NCCN 非小细胞肺癌指南解读74页PPT
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
总生存率 (%)
100 80
60 40
20
0 0
含铂术后辅助化疗
p<0.03
术后观察
4% 获益
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
非小细胞肺癌新辅助化疗的III期临床研究
研究
病例数
Mattson et al
134
140
French trial -
Depierre et al
176
(Stage IB-IIIA) 179
S9900
180
174
给药方案
泰索帝+局部治疗 局部治疗
MIP+手术+/- RT 手术+/- RT
紫杉醇+ 卡铂+手术 手术
随
N=1867
• I期-III期
机
• 完全手术切除<60天
DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3
加
VP-16 100 mg/m2 3 天 或 长春瑞滨 30 mg/m2 每周 或 长春花碱 4 mg/m2 每周 或 长春地辛 3 mg/m2 每周
杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择
NSCLC的术后辅助化疗
历史、现状
1990 - 2000 许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 2019: NSCLC 合作组织的Meta-分析
紫杉醇联合奈达铂治疗非小细胞肺癌的护理
紫杉醇联合奈达铂治疗非小细胞肺癌的护理非小细胞肺癌（non-small cell lunch cancer，NSCLC）是临床常见的恶性肿瘤之一，主要的治疗手段是以放、化疗为主的综合治疗。
20世纪80年代后以铂类为主的联合化疗方案的疗效逐渐提高，现已成为NSCLC的中坚药物和方案[1]。
现将我科近1年来采用紫杉醇（TAX）联合奈达铂(NDP),即TP方案的护理介绍如下。
1资料与方法1.1一般资料NSCLC病人64例，男49例，女15例；年龄52～75岁，平均67岁；均经细胞学或病理学确诊，病理分型：鳞癌35例，腺癌29例；kps评分均>70分.化疗前行各项辅助检查,血常规、肝肾功能、心电图、胸片、B超均无明显异常。
1.2化疗方案计算体表面积，采用紫杉醇135～175mg/㎡，溶于0.9%氯化钠注射液500ml 中，于化疗第一天静脉泵入3～4h；静脉输注奈达铂80～100mg/㎡，分2次于化疗第1～2天输入，同时予以止吐、扶正等对症处理，3周为1疗程。
1.3毒副反应本方案最主要的毒副反应是过敏反应，骨髓抑制、消化道反应、皮肤反应、脱发等，停药后经对症治疗和护理均能得以缓解。
2护理紫杉醇是从紫杉树中提取的双菇烯植物制品，通过抑制细胞有丝分裂，从而诱导肿瘤细胞的凋亡，主要不良反应有过敏反应、骨髓抑制、消化道反应等；奈达铂为顺铂类似物，主要与DNA结合，并抑制DNA复制，从而产生抗肿瘤活性，主要不良反应为骨髓抑制、肝肾功能异常、神经毒性、脱发等，因此采取相应的护理措施。
本组病人毒副反应情况详（见表1）。
2.1过敏反应的预防和护理过敏反应是TP方案最严重的毒副反应。
常发生在第1次或第2次输注紫杉醇药物过程中，护士应严格执行医嘱，在用药前注意询问过敏史，准备抗过敏药物，通常在用紫杉醇前12h、6h分别口服地塞米松片10mg，输注前30min再肌肉注射苯海拉明40mg，并静脉注射西咪替丁0.6～0.8g进行预处理。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，约占肺癌总数的80%至 85%。
对于 NSCLC 的治疗，科学合理的方案至关重要。
2017版 NCCN 治疗指南为临床医生提供了重要的参考和指导。
首先，我们来了解一下 NSCLC 的基本情况。
NSCLC 包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等多种亚型。
其发病与吸烟、环境因素、遗传因素等密切相关。
患者在早期可能没有明显症状，随着病情进展，可能会出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等表现。
在诊断方面，影像学检查如胸部 X 线、CT 扫描等是常用的方法。
对于疑似病例，往往需要进行病理活检来明确诊断和确定肿瘤的亚型。
此外，还会进行一系列的评估，包括肿瘤的大小、位置、是否有转移等，以制定个性化的治疗方案。
2017 版 NCCN 治疗指南对于早期 NSCLC 的治疗有明确的建议。
对于可手术的早期 NSCLC（IA、IB、IIA 和 IIB 期），手术切除是主要的治疗手段。
手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术等，并可能会进行淋巴结清扫。
术后，根据肿瘤的病理特征和患者的具体情况，可能会考虑辅助化疗或放疗，以降低复发风险。
对于局部晚期 NSCLC（IIIA 和 IIIB 期），治疗方案则相对复杂。
对于一些可切除的病例，手术联合术前新辅助治疗或术后辅助治疗是常见的策略。
新辅助治疗通常包括化疗、放疗或同步放化疗，目的是缩小肿瘤体积，提高手术切除的成功率。
对于不可切除的局部晚期NSCLC，同步放化疗是主要的治疗方法。
晚期 NSCLC（IV 期）的治疗则侧重于全身性治疗。
化疗是常用的治疗手段之一，但随着医学的发展，靶向治疗和免疫治疗也在 NSCLC的治疗中发挥着越来越重要的作用。
靶向治疗是针对肿瘤细胞特定的分子靶点进行治疗。
例如，对于存在 EGFR 基因突变的患者，EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼等）可能会取得较好的疗效。
对于ALK 融合基因阳性的患者，ALK 抑制剂（如克唑替尼等）则是有效的治疗选择。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
NCCN Guidef Contents Non-Small Cell Lung Cancer
NCCN非小细胞肺癌专家组成员 指南更新汇总 肺癌的预防与筛查(PREV-1) 临床表现与风险评估 (DIAG-1) 初步评估与临床分期(NSCL-1) 评估和治疗： • I期 (T1ab-2a, N0), II期 (T1ab-2ab, N1; T2b, N0), IIB期 (T3, N0), 和IIIA期 (T3, N1) (NSCL-2) • IIB期 (T3 侵犯, N0) 和IIIA期 (T4扩散, N0-1; T3, N1) (NSCL-4) • IIIA期 (T1-3, N2) 和分散的肺结节 (IIB, IIIA, IV期) (NSCL-7) • 多发肺癌 (NSCL-10) • IIIB期 (T1-3, N3) (NSCL-11) • IIIB期 (T4, N2-3) and IV期, M1a: 胸腔或心包积液 (NSCL-12) • IV期, M1b: 局限部位 (NSCL-13) 根治性治疗结束后监测 (NSCL-15) 复发与转移的治疗 (NSCL-16) 转移性疾病的全身治疗 (NSCL-17) 病理学检查原则 (NSCL-A) 外科治疗原则 (NSCL-B) 放射治疗原则 (NSCL-C) 新辅助与辅助治疗化疗方案 (NSCL-D) 联合放射治疗使用的化疗方案 (NSCL-E) 晚期或转移性疾病的全身治疗 (NSCL-F) 癌症生存关怀(NSCL-G) 遗传学改变患者的新型靶向药物 (NSCL-H) 分期(ST-1)
Printed by zhang pinliang on 7/2/2017 10:58:04 PM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2017 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
非小细胞肺癌治疗指南
扩大原有适应症至无EGFR耐药突变 的转移性NSCLC一线治疗； 性NSCLC
存在EGFR T790M 突变的局 部晚期或转移性 NSCLC
存在EGFR敏感突 变的，既往未经 EGFR-TKI治疗过 的局部晚期或转 移性NSCLC； 含铂化疗失败后 的局部晚期或转 移性肺鳞癌
新辅助化疗±放疗+手 术
根治性放化疗
新辅助化疗±放疗+手术 ±辅助化疗±术后放疗； 对于EGFR突变阳性患者， 手术+辅助EGFR-TKI靶向 治疗±术后放疗
临床N2 多站纵膈淋 根治性同步放 巴结转移、预期可 化疗 能完全切除
新辅助化疗±放疗+手术 ±辅助化疗±术后放疗；
对于直接手术且术后检 测为EGFR突变阳性患者， 术后辅助EGFR-TKI靶向治 疗±术后放疗
性肺叶切除 临床试验；
+肺门纵膈 参与肺叶切
淋巴结清扫 除和亚肺叶
术
切除比较的
临床试验
不适宜手 立体定向放射治 采用各种先 术患者 疗（SBRT/SABR） 进放疗技术
实施立体定 向放疗
IIA、IIB期原发性非小细胞肺癌的治疗
分期 分层 IIA、IIB期 适宜 NSCLC 手术
患者
不适 宜手 术患 者
放疗后含铂
同步化放疗（三维 双药方案辅
适形放疗/适形调 助化疗
强放疗+化疗）
可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期原发性非小细胞肺癌的治疗
分期
分层
I级推荐
II级推荐
III级推荐
临床IIIA T3-4N1、T4N0非肺 手术+辅助化疗
补肺化积汤维持治疗晚期非小细胞肺癌(正虚毒结型)患者1例
世界最新医学信息文摘 2018年第18卷第56期171投稿邮箱：sjzxyx111@0 引言随着对肺癌发病机制及治疗方案研究的不断深入，越来越多的人们意识到中医在辨证治疗晚期非小细胞肺癌方面的独特优势。
中医的辨证施治可以在一定程度上改善晚期非小细胞肺癌患者的临床症状，提高患者的生活质量，并同时降低患者的治疗负担[1]。
1 资料与方法刘某，男，57岁，确诊肺癌伴乏力1年零1个月。
该患缘于1年零1个月前因间断乏力、咳嗽、咳痰、痰中带血，遂于吉林省肿瘤医院行相关检查，确诊为“肺腺癌”，建议手术治疗，但患者拒绝手术治疗，给予6周期化疗（具体化疗方案不详），化疗过程中出现Ⅲ°骨髓抑制，给予升血及输血治疗，出现胃肠道反应。
病程中患者乏力。
今日患者及家属为求中西医结合系统治疗，于我院门诊就诊，拟“肺腺癌”收入我疗区。
病程中病人体重下降约5Kg。
现症：乏力、活动后气短、口粘、饮食及睡眠欠佳、二便尚调。
既往湿疹病史10余年；预激综合征病史12年。
呼吸正常，呼吸节律整齐，深度不均匀，呼吸运动不对称，肋间隙正常。
双侧语颤不对称，呼吸活动度不对称，无胸膜摩擦感。
右下肺叩诊呈浊音，无皮下捻发感，右下肺呼吸音弱，左肺及右上肺呼吸音粗，语音传导正常。
自备吉林省肿瘤医院病理出院诊断书示：右肺上叶周围型肺癌CT2aN3M0 Ⅲb 期、双肺结节、阻塞性肺炎、心包积液、甲状腺双叶结节。
自备吉林省肿瘤医院肺CT 示：右肺上叶长径约4.2cm 的肿块，CT 值约36HU，可见分叶及毛刺征，临近肺内密度减低及支气管充气征，呈气肿性改变；双肺下叶直径小于6mm 的磨玻璃小结节，边缘欠清晰；右肺下叶小钙化灶；右肺中叶条索影，边界欠清晰；各叶段支气管通畅；叶间裂无移位。
给予艾迪注射液+0.9%氯化钠注射液静脉滴注，在此基础上，运用补肺化积汤中药汤剂口服治疗（日1剂，早晚分服），共15d，间歇18d。
共治疗3个疗程。
治疗后，复查肺CT，结果示：右肺上叶长径约4cm 的肿块，可见分叶及毛刺征，临近肺内密度减低，呈气肿性病变；双肺下叶直径小于6mm 的磨玻璃小结节，边缘欠清晰；右肺下叶小钙化灶；右肺中叶条索影，边界欠清晰；各叶段支气管通畅；叶间裂无移位。
2024非小细胞肺癌围手术期免疫治疗
2024非小细胞肺癌围手术期免疫治疗摘要随着非小细胞肺癌(non-sma11ce111ungcancer,NSC1C)围手术期免疫治疗时代的到来，胸外科的麻醉管理面临新的机会和挑战。
不同麻醉方式和药物的选择会影响免疫功能和肿瘤生长转移，以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗能够激活抗肿瘤免疫，影响局部和系统性免疫。
麻醉和免疫治疗可能会产生不可预知的交互作用。
本文将对麻醉方式和药物以及免疫治疗对NSC1C免疫状态和预后的影响进行综述,以期为NSC1C围手术期免疫治疗患者的麻醉管理提供新的思路。
近年来,以程序性死亡受体-1(programmedce11death-1,PD-1)/程序性死亡配体-1(programmedce11death-1igand1,PD-11)免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在早中晚期非小细胞肺癌(non-sma11ce111ungcancer,NSC1C)患者中均取得了成效,开启了NSC1C围手术期免疫治疗的新时代口］。
PD-1/PD-11抑制剂半衰期长且作用持久，不仅对免疫系统有长期作用，甚至对后续药物的安全性和有效性存在影响。
麻醉方式及药物选择也对肿瘤患者的免疫应答以及肿瘤转移有一定作用。
如何优化NSC1C围手术期免疫治疗患者胸外科的麻醉管理,最大地发挥免疫系统的抗肿瘤作用，而不增加药物的毒性，目前尚不完全清楚。
本文将对麻醉方式和药物、免疫检查点抑制剂对NSC1C免疫状态和预后的影响进行综述。
01、NSC1C围手术期免疫治疗的进展CheckMate816是评估可切除NSC1C新辅助免疫联合化疗的In期临床研究，结果证实对比单纯化疗，纳武利尤单抗（PD-1抗体）联合化疗的新辅助治疗模式可显著提升可切除NSC1C患者的病理完全缓解（patho1ogiccomp1eteresponse,pCR）率（24.0%vs.2.2%）和无事件生存期（event-freesurviva1x EFS）（中位EFS:31.6个月vs.20.8个月）[2]oIMpowerOIO是可切除NSC1C经手术切除、化疗之后辅助免疫治疗的HI期临床研究，结果证实对比最佳支持治疗，术后行阿替利珠单抗（PD-11抗体）辅助治疗可显著改善PD-11≥1%的∏~ΠIA期NSC1e患者的无病生存期（disease-freesurviva1z DFS）（中位DFS:未达到vs.35.5个月）和5年总生存（overa11SUrViVa1,0S）率（5年OS率：84.8%vs.67.5%）[3]β纳武利尤单抗联合化疗用于可切除NSC1C患者的新辅助治疗、阿替利珠单抗用于NSc1C 患者的术后辅助治疗已获得国家药品监督管理局批准。
吉西他滨维持治疗晚期非小细胞肺癌的疗效分析
74CHINA MEDICINE AND PHARMACY2012年7月第2卷第13期·药物与临床·吉西他滨维持治疗晚期非小细胞肺癌的疗效分析李 俊 郭晓红 孙爱华 何 樱 袁 霞▲广东省惠州市中心人民医院肿瘤内科，广东惠州 516001[摘要] 目的 观察吉西他滨维持治疗晚期非小细胞肺癌的疗效及毒副反应。
方法 选取50例ⅢB~Ⅳ期非小细胞肺癌患者接受4周期的吉西他滨联合顺铂化疗，给予吉西他滨1 250 mg/m 2，d1、8；顺铂25 mg/m 2，d1~5，21 d 为1个周期。
将获得CR+PR+SD 的38例患者随机分为试验组和对照组，试验组给予吉西他滨1 000 mg/m 2，d1、8，21 d 为1个周期，行6周期化疗维持治疗；对照组给予最佳支持治疗。
结果 试验组和对照组的有效率分别为52.6％、26.3％，疾病进展时间分别为5.2、3.5个月，经比较差异均有统计学意义（P ＜0.01）；总生存期分别为11.6、9.8个月，经比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；毒副反应一般轻微，最主要毒性反应是恶心、呕吐和骨髓抑制。
结论 吉西他滨维持治疗可以延长初治有效的非小细胞肺癌患者的疾病进展时间，毒副反应可耐受。
[关键词] 非小细胞肺癌；维持治疗；吉西他滨[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）13-74-02▲通讯作者自1985年以来肺癌成为全世界最常见的恶性肿瘤，至2005年我国每年肺癌已超过50万，发病人数居世界第一。
其中80％为非小细胞肺癌。
由于早期诊断技术的局限性及缺乏早期特异性临床表现，约70％~80％的患者确诊时已属晚期，不能手术，预后甚差。
化疗作为主要的治疗手段可延长生存期，改善生活质量。
目前的临床研究证明，两种药物（其中一种为铂类药物）联合化疗是初治晚期非小细胞肺癌的标准一线治疗方案[1]，与最佳支持治疗相比，中位生存期延长2个月，1年生存率提高10％。
NCCN非小细胞肺癌指南黄金升级版中文
增加了对肿瘤术后随访胸部CT的时间间隔规 定。
肿瘤术后局部复发情况中增加了“纵隔淋巴结 复发”一条。对有症状的骨转移增加“二碳膦 酸盐治疗”。
在复发和转移的治疗中，增加“符合PS 0-2分标准才能使用贝伐单抗”和“贝伐 单抗＋化疗被推荐用于符合PS 0-2分标准 的患者”。增加了符合PS 0－2分“标准” 的概念，与贝伐单抗联合化疗的注意事 项及“PS 2分患者治疗毒性更大且获益 少”。
支气管肺泡细胞癌（BAC）：
BAC的发病率不断增高以及对于EGFRTKIs的敏感性引起了重视。 BAC包括新 生细胞沿着肺泡结构生长的肿瘤。纯支 气管肺泡细胞癌分为三型：粘蛋白型， 非粘蛋白型和混合型（或未定型）。
非粘蛋白型表达TTF-1,CK7,缺乏CK20表 达。
粘蛋白型可能有不确定的免疫表型，可 表达CK7,CK20，据报道缺乏TTF-1表达。
一线治疗：
1.PS评分0到2分进展期或复发的非小细胞肺癌患者以及联 合治疗中的局部进展期肺癌患者有化疗指征。
2.对于局部进展期肺癌患者，放化疗优于单纯放疗。同步 放化疗优于续贯放化疗。
3.资料显示，以顺铂为基础的化疗方案对于进展期、不可 治愈的患者能提高6到12周的中位生存期，能提高一倍 的一年生存率（提高10％到15％）。
所有治疗前评价部分均增加肺功能。
将I期（周围型T2,N0）与 I期（中央型T12,N0）及II期（T1-2,N1)列为一组。强调脑 MRI仅推荐用于非鳞癌的II期检查。
强调T1,N0切端阴性的“高危病人”概念。
增加对肺上沟瘤行MRI的条件（近脊柱或锁骨 下血管的肺上沟瘤）。
对认为可切除的肺上沟瘤不再行手术，对 （T3,N0-1）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手 术被列为“推荐”，放疗改为“3级推荐”。
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非小细胞肺癌
非小细胞肺癌5年生存率
1963年
2011年
非手术治疗的总体生存 :7~11月
9% 15%
前些年一些大宗病例的
术后5年生存率 Year
Authors
Surgical cases
1988
Ding JA
2048
1988
Pei GT
1336
1988
Liao ML
4组方案无显著差异：
紫杉醇+顺铂
健择＋顺铂
泰索帝＋顺铂
紫杉醇＋卡铂
缓解率(15% - 21%) 中位生存期（7.4 – 8.2 月）
一年生存率(31% - 36%)
新模式——维持治疗
一线治疗 含铂两药化疗 (4–6周期)
新的治疗模式
维持治疗
二线治疗 直到PD
诊断
CR/PR/SD
PD
死亡
n 一线化疗未PD的患者继续接受治疗可能 n 延缓疾病进展 n 延缓症状恶化 n 延缓死亡时间
Brodowicz T, Lung Cancer. 2006;52(2):155-63
吉西他滨维持治疗组出现较多的3-4度不良事件
Brodowicz T, Lung Cancer. 2006;52(2):155-63
维持治疗的候选化疗药物三：多 西他赛
化疗后立即与延迟多西他赛的III 期研究
入组 IIIB/IV期
NSCLC 既往未化疗 PS 0–2 无脑转移
吉西他滨/卡铂
(n=552)
G:1000 mg/m2,d1, 8
C:AUC 5, d1 q 3w/4wks
DCR R
N=307
立刻多西他赛 75 mg/m2 d1,
每3周方案直至PD或最多6周期
延迟多西他赛 (二线) 75 mg/m2 d1,
1YS (%)
40.4
52.3
3/4度感染 (%)
12.2
3/4度神经毒性 (%)
6.6
Westeel, JNCI 2005
维持治疗的候选化疗药物二： 吉西他滨
n 显著延长疾病进展时间 n 总生存期未显著延长 n 症状恶化与疾病进展在患者中协同发生率
较高，大部分患者先经历症状恶化后两个 月内疾病进展
MVP
6
2001
3周期 Vs. 6周期
7
增加化疗周期没有显著提高缓解率并改善生存期
22% 25%
0.2
化疗的局限性
n 化疗疗效往往在2、3个周期后最明显，而后 续3-4个周期的化疗只能起到巩固治疗的作 用
n 3-4周期化疗后继续化疗不增加疗效，却常 常会因毒副反应的增加影响生活质量
n 因此，3-4周期化疗后应考虑更加有效的治 疗方案 维持治疗
4个周期以后的化疗没有显著增 加疗效
作者 年份
研究设计
中位生 1年生存
存
率
P
(月)
(%)
Dipierre 诱导化疗缓解的患者 12.5
2001
观察 Vs. 长春瑞滨
10.5
53% 40%
NS
Socinsk
卡铂/紫杉醇：
i
4周期 Vs. 持续使用直到
2001
PD
6.6 8.5
28% 34%
0.63
Smith
思考的问题
n 为什么会提出“维持治疗”？ n 什么是维持治疗？ n 什么样的药物可能成为理想的维持治疗？ n 化疗能作为维持治疗吗？ n EGFR-TKI能作为维持治疗吗？
思考的问题
n 为什么会提出“维持治疗”？ n 什么是维持治疗？ n 什么样的药物可能成为理想的维持治疗？ n 化疗能作为维持治疗吗？ n EGFR-TKI能作为维持治疗吗？
PD或不可 耐受的毒性
可以是原先化疗方案 中的某一个药物
可以是原先化疗方案 外的某一个药物
思考的问题
n 为什么会提出“维持治疗”？ n 什么是维持治疗？ n 什么样的药物可能成为理想的维持治疗？ n 化疗能作为维持治疗吗？ n EGFR-TKI能作为维持治疗吗？
可能成为维持治疗的理想药物
n 疗效明确的药物 n 肿瘤缓解或稳定 n 可延长TTP n 无蓄积毒性且耐受性良好
2363
1999
Fang DK
1471
1999
Wu YL
1757
2005
Liu SK
1380
2005
Zhang ZY
1574
Total
13567
5-year survival (5%) 31.8% 33.4% 40.6% 42.4% 39.8% 38.9% 39.0% 37.98%
Cancer statistics 2011
每3周方案直至PD或最多6周期
主要终点：总生存期
ASCO 2007 - Fidias P et al., Abstract #
维持治疗的候选化疗药物三：多 西他赛
n 总生存期有利于立即多西他赛组的趋势， 但两组间无显著性差异
n 相比延迟多西他赛组，立即多西他赛组显 著延长无进展生存期，显著提高缓解率
肺癌的治疗
n 单纯外科治疗
大约20% 5年生存率约为40%
n 外科为主的综合治疗
n 内科治疗： 大约80%，中位生存时间约810个月
NSCLC的辅助、一线与一线维持
治疗
辅助治疗
一线治疗 一线维持治疗
适用对 象
可手术切除的 NSCLC
晚期NSCLC 可耐受化疗者
晚期NSCLC 一线化疗后未进展
者
疾病分 期
IB-IIIA
IIIB、IV
IIIB、IV
治疗目 标
消灭可能存在 的
微小转移灶 提高治愈率
延长生存期 改善生活质量
延长生存期 改善生活质量
治疗起 始
手术后
确立晚期的诊断 一线治疗结束
(尚未复发前)
后
尚未进展前
辅助治疗定义来自肺癌诊断治疗学，人民卫生出版社 2008
晚期肺癌一线标准化疗药物
2002年，ECOG1594研究，IIIB或IV NSCLC
n 两组严重药物不良反应发生率相似（ 26%~29%）
ASCO 2007 - Fidias P et al., Abstract #
思考的问题
n 为什么会提出“维持治疗”？ n 什么是维持治疗？ n 什么样的药物可能成为理想的维持治疗？ n 化疗能作为维持治疗吗？ n EGFR-TKI能作为维持治疗吗？
维持治疗的定义
NSCLC 随机入组
标准化疗 3或4个周 期最多不 超过6周期
疗效 CR/PR
SD
停止原化疗方案 改用某一单药
பைடு நூலகம்
思考的问题
n 为什么会提出“维持治疗”？ n 什么是维持治疗？ n 什么样的药物可能成为理想的维持治疗？ n 化疗能作为维持治疗吗？ n EGFR-TKI能作为维持治疗吗？
维持治疗的候选化疗药物一：长
春瑞滨
MIP维持 – 不延长OS，但毒性明
显
长春瑞滨
安慰剂
MST (月)
10.2 P=0.44
12.5