综合-第六章特殊人群用药指导[1]

第六章特殊人群的用药指导（一）小儿和老年人用药1.小儿用药（1）小儿不同发育阶段的用药特点A 新生儿期用药特点（出生后28天内）药物的吸收：局部用药体表面积相对成人较大、皮肤角化层薄、局部用药透皮吸收快局部易中毒易中毒：硼酸、水杨酸等口服用药胃粘膜未发育完全、胃酸分泌少、胃排空时间长注射给药皮下或肌肉血液循环不足影响分布不采用大部分采用静脉注射给药药物分布：体液高于成人，水溶性药物在细胞外液稀释后浓度低，排出较慢关键血浆蛋白药物结合程度结合力低，药物游离比重大，易发生药物中毒脂肪含量低，脂肪性药物不易充分结合，易中毒药物代谢：酶系统发育不足代谢慢，血浆半衰期延长药物排泄：肾小球过滤率比成人低30%~40% 一般新生儿用药量宜少，用药间隔时间尽量延长。

B 婴儿期用药特点（出生后1月~3岁）相对新生儿期显著成熟，但从解剖学，发育尚未完全，用药需给予注意口服药以糖浆剂为宜；口服混悬剂在使用前充分摇匀；维生素AD滴剂绝不能给熟睡、哭吵的婴儿喂服，以免油脂吸入性肺炎注射给药常用静注或静滴神经发育未成熟常出现高热惊厥可适当用镇静剂婴儿期使用吗啡等会引起呼吸抑制，不宜使用，氨茶碱慎用。

C 儿童期用药特点生长发育期，新陈代谢旺盛，对一般药物排泄比较快。

注意预防电解质平衡紊乱，不宜长期或大量应用算碱类药物。

激素类药物慎用骨和牙齿发育受药物影响四环素18岁以下儿童慎用（2）小儿用药注意事项1.严格掌握剂量，注意间隔时间2.根据小儿特点，选好给药途径3.小儿禁用药物。

（3）小儿禁用的药物四环素---8岁以下氯霉素磺胺药去甲万古霉素对乙酰氨基酚呋喃妥因--- 新生儿2.老年人用药（1）老年人患病的特点a起病隐袭，症状多变b 病情难控，恶化迅速c 多种疾病，集于一身d 意识障碍，诊断困难e 此起彼伏，并发症多。

（2）老年人药动学特点与药效学特点吸收：胃肠肌肉萎缩张力降低胃排空延缓胃酸分泌减少Ph值升高酸性药物分解增多，吸收减少分布：细胞内液减少和功能减退脂肪增加，使药物分布容积减少血浆蛋白含量降低代谢：肝药酶的合成减少。

酶活性降低药物转化速度减慢血浆半衰期延长排泄：肾单位是年轻人的一半纤维化或玻璃变性药效学特点对中枢神经系统药物、对抗凝血药、对利尿药、抗高血压药敏感性增高对肾上腺素B-受体激动剂与拮抗药敏感性降低（3）老年人常用药物的不良反应镇静催眠药地西泮等易引起神经系统抑制，表现为思睡，四肢无力神经模糊及口齿不清等长期应用可导致抑郁症。

解热镇痛药阿司匹林对乙酰氨基酚类对于发热的老年人，可导致大汗淋漓，血压和体温下降，四肢冰冷甚至虚脱等，长期使用引起胃出血，呕吐物咖啡色。

抗高血压药利血平，胍乙啶长期应用易导致抑郁症抗心绞痛药硝酸甘油引起头晕头胀痛心跳加快，可诱发或加重青光眼抗心律失常药胺碘酮可出现室性心动过速庆大霉素、卡那霉素和利尿剂合用可加重耳毒性可导致耳聋降糖药胰岛素易发生低血糖反应（4）老年人用药注意事项a不用或少用药物（一般合用3~4种）b 合理选择药物c选择适当的剂量d药物治疗要适度e注意药物对老年人其他疾病的影响。

f 提高老年人用药依从性（二）妊娠和哺乳期妇女用药1.妊娠期用药（1）药物对孕妇的影响Eg：雌激素、孕激素可致胎儿发育异常，甲氨蝶啶可致颅骨和面部畸形。

腭裂妊娠后应用依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症，可逆性肝毒性。

妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。

妊娠危险期分级A B C D X 级A级对照组研究中，妊娠3个月妇女未见对胎儿危害的迹象B级动物繁殖研究中，未见对胎儿有影响在动物繁殖性研究中表现有副作用C级在动物的研究证明它有对胎儿有副作用，但并未在对照组的妇女进行研究D级对胎儿有危害性的明显证据E级对动物或人的研究表明它可使胎儿异常（2）不同孕期的用药特点细胞增殖周期（受精后至18天左右）药物致畸的敏感期（受精后3周~3个月）胎儿形成期（3个月至足月）除中枢神经或生殖系统可因有有害药物致畸外，其他器官一般不致畸。

（3）药物对胚胎和胎儿的不良影响畸形沙立度胺（反应停）；雌激素、孕激素发育异常；叶酸拮抗剂甲氨蝶啶可致颅骨和面部畸形。

烷化剂氮芥引起泌尿系统异常神经中枢抑制和神经损害服用安定、麻醉、止痛、抗组胺类可抑制胎儿神经的活动，改变脑发育。

溶血抗疟药磺胺药硝基呋喃、维生素K 等对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。

其他利尿剂可引起死胎氯喹引起神经损害，智力障碍和惊厥，氯霉素引起恢婴综合症；（4）妊娠期妇女用药注意事项了解不同药物在妊娠期对胎儿的影响，安全选药要慎使用可引起子宫收缩的药物（垂体后叶素、缩宫素小剂量可使子宫阵发性收缩，大剂量可使子宫强直收缩）要权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌药（采用药敏试验结果选药）一般多采用B-内酰胺药（5）妊娠期妇女禁用药物的常见品种抗感染药物链霉素依托红霉素氯霉素多西环素氧氟沙星磺胺类乙胺嘧啶等神经系统用药左旋多巴卡马西平苯巴比妥地西泮三唑仑等循环系统用药地尔硫卓普纳洛尔卡托普利利血平呋塞米等2.哺乳期用药（1）可在乳汁中排泄的药物一般分子量小于200的药物和在脂肪与水中都有一定的溶解度的物质的物质较易通过细胞膜。

只有处于游离状态的药物才能进入乳汁，则药物的解离度越低，乳汁中药物浓度也越低。

弱碱性药物（红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（青霉素）较难排泄。

（2）哺乳期妇女用药注意事项1）选药慎重，权衡利弊2）适时哺乳，防止蓄积3）非用不可，选好替代4）替代不行，人工哺育。

（3）哺乳期妇女禁用药物抗感染药物链霉素氯霉素林可霉素多西环素环丙沙星左氧氟沙星两性霉素B 等神经系统药物左旋多巴金刚烷胺卡马西平苯巴比妥奥沙西泮吗啡等循环系统药物地尔硫卓普纳洛尔卡托普利等抗肿瘤药物、抗变态反应药物及免疫调节药、生物制品。

消化系统药物（三）驾驶员和运动员用药1.驾驶员用药（1）驾驶员应慎用的药物A可引起驾驶员嗜睡的药物抗感冒药（多采用复方制剂）抗过敏药镇静催眠药抗扁头痛药质子泵抑制药（奥美拉唑）B 可使驾驶者出现眩晕或幻觉的药物镇咳药（右美沙芬、那可丁喷托维林）解热镇痛药抗病毒药抗病毒药抗血小板药C 可使驾驶员视力模糊或辨色困难的药物解热镇痛药（布洛芬）解除胃肠痉挛药（东莨菪碱）扩血管药抗心绞痛药抗癫痫药D 可使驾驶员出现定向力障碍的药物镇痛药（哌替啶）抗消化性溃疡药（雷尼替丁西咪替丁法莫替丁）避孕药E 可使驾驶员多尿或多汗的药物利尿药（阿米洛利及复方制剂）抗高血压药（复方利血平氨苯蝶啶—降压0号）（2）防范措施●开车前4小时慎用上述药物，或附后休息6小时开车●注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分●对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时●改用替代药，过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药如咪唑斯啶、氯雷他定●如换糖尿病，注射胰岛素和服用降糖药后稍作休息，●千万不要饮酒和含酒精饮料●注意药品的通用名和商品名以免混淆。

2.运动员用药（1）兴奋剂的概念、分类及主要品种兴奋剂：指运动员参赛时禁用的药物，具体是指能起增强或辅助增强自身能或控制能力，以达到提高比赛成绩的某些药物或生理物质。

分六类：一是神经刺激剂麻黄素可卡因苯丙胺等二是合成类固醇如甲睾酮、苯丙酸洛龙等三是利尿剂呋塞米依他尼酸螺内酯四是：麻醉镇痛剂可待因哌替啶芬太尼等五是B-受体阻断剂普萘洛尔等六是肽激素类人生长激素促性腺激素等（2）兴奋剂的危害合成类固醇能促进体格强壮，肌肉发达，增强爆发力，并缩短体力恢复时间，故短跑、游泳、柔道、自行车、滑雪等运动员使用副作用男运动员导致阳痿，精子减少女性长期使用，可导致月经紊乱等精神激动剂量大会出现中毒呼吸快而浅呼吸麻痹或死亡B-受体阻断剂滥用引起头痛失眠抑郁幻觉严重者诱发支气管哮喘，长期应用突然停药，则会引起心跳过速，心肌梗死利尿剂严重脱水肾衰竭等麻醉性镇痛剂能引起成瘾性肽激素作用是刺激骨骼、肌肉组织的生长发育，危害是手足脸以及内部器官的不正常发育（四）肝、肾功能不全者用药1.肝功能不全者用药（1）肝功能不全时药动学和药效学特点吸收：肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏清除率下降分布：酸性药物和白蛋白结合，碱性药物和脂蛋白和酸性糖蛋白结合，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆白蛋白浓度下降，结合率下降代谢：细胞色素P450酶系活性和数量均减少，清除半衰期延长，血药浓度增高，易引起蓄积性中毒药效学特点：增强或减退慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使药理效应增强，也可使不良反应发生率相应增加。

（2）肝功能不全患者用药原则明确诊断，合理选药避免或减少使用对肝脏毒性大的药物注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物初始用药时宜小剂量，必要时进行TDM，做给药方案个体化定期检查肝功能，及时调整治疗方案。

（3）肝病患者慎用的药物代谢性药肝氯丙嗪三环类抑郁药抗癫痫药抗菌药抗风湿药抗甲状腺素药免疫抑制药口服避孕药甲睾酮和其他蛋白同化激素巴比妥类甲基多吧等引起脂肪肝异烟肼甲氨蝶啶苯妥英钠巴比妥糖皮质激素四环素水杨酸类丙戊酸钠等急性实质性药肝对乙酰氨基酚非甾体抗炎药2.肾功能不全者用药（1）肾功能不全时药动学与药效学特点吸收：肾单位数量减少肾小管酸中毒分布：改变药物与血浆蛋白的结合率酸性药物血浆蛋白结合率下降（呋塞米、苯妥英钠）而碱性药物血浆蛋白结合率不变（普纳洛尔筒箭毒箭）或降低（地西泮、吗啡）代谢：代谢酶，氧化还原水解及结合反应在肾脏发生，生物转化障碍排泄：肾小球滤过减少（地高辛、氨基糖苷类、普鲁卡因胺）肾小管分泌减少（尿毒症）肾小管重吸收增加（酸性产物增加）肾血流量减少（药物排泄减少）（2）肾功能不全患者用药原则明确诊断，合理选药避免或减少使用肾毒性大的药物注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM ,设计个体化给药。

（3）肾功能不全患者慎用的药物肾小球功能障碍非甾体抗炎药四环素类抗高血压药（普纳洛尔、可乐定、利血平）两性霉素B 环孢素等急性肾小球肾炎利福平青霉胺依那普利尿失禁氟哌啶醇氯丙嗪甲基多巴哌唑嗪肾结石维生素D 维生素A及过量抗酸药磺胺药丙磺舒及甲氨蝶啶（五）透析患者用药1.常用的透析方法（1）血液透析的适应证和相对禁忌症血液透析的适应证：1）急性肾衰竭2）慢性肾衰竭3）急性药物或毒物中毒（适用于水溶性，与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒）4）其他高钙血症高尿酸血症高镁血症相对禁忌症：1）严重休克2）心功能衰竭或心律失常不能耐受体外循环3）急性脑出血和其他严重的出血4）精神异常不合作者5）恶性肿瘤晚期（2）腹膜透析的适应证1）急性肾衰竭2）慢性肾衰竭3）急性中毒（巴比妥地西泮与抑郁药农药中毒）4）其他急性胰腺炎2.透析患者用药注意（1）透析患者给药剂量的调整透析清除率Cl HD公式Cl HD=Q(C i-Co)/C i Q—透析器的血流量C入透析器时某药物的浓度Co——出透析器i——清除药物浓度一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严格观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度（2）透析患者用药注意事项●血透患者临床用药要严格按医嘱用药●透析患者常用药物（磷结合剂）维生素D 铁剂维生素B和维生素C 缓泻剂红细胞生成素非甾体解热镇痛药●许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物胰岛素肝素抗高血压药抗生素。