2016糖皮质激素专家共识

1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2.洪建国. 吸入装置的研究进展 [M]//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-216. 3. Sbirlea-Apiou G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways [M]//Hickey AJ. Inhalation Aerosols. New York: Informa Healthcare USA, 2007:1-30.
用于儿童哮喘的其他治疗药物（包括孟鲁司特）缺 少这样的长期安全性研究数据
1. Global Initiative for Asthma (GINA). 2012. 2. Brand PL. Paediatric Respiratory Reviews, 2011, 12: 245-249.
雾化吸入布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高
在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻 中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的 急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发 作风险（RR=0.83，P=0.01）。
不同吸入给药方式的装置
pMDI(气雾剂) pMDI+储雾罐 DPI(干粉剂) Nebulizer(雾化器)
喷射雾化器 超声雾化器 滤网式（mesh）雾化
雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少
与其他吸入装置相比，雾化吸入：
对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）
细胞外 细胞质 cGR 延迟反应（基因/经典途径） 蛋白质合成
L B D D B D
mRNA A B
皮质类固醇 E D Hsp9 0 NF-κB AP-1
C
L B D
D R B E D
DNA
细胞核
mGR
快速反应（非基因/非经典途径）
G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172–187
START研究1：一项为期5年的国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患 者，11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200μg治疗，11岁以上的儿童接受布地 奈德400μg治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的 身高。
START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比均 无显著差异。
降低气道高反应性
++
++
+
+
—
+
#
扩张支气管
++: 显著；+: 轻微；—: 无； * 长期使用； # 气道稳定性效应
+*
+
++
Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182
与孟鲁司特比较， ICS可显著降低哮喘患者急性发作风险
需要使用全身激素的急性加重的风险
Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology,2010, 23(2): 113-120.
Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild–moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010, 95:365–370.
常用吸入型糖皮质激素药理特性比较
卞如濂. 吸入型糖皮质激素的药理学特性. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-1.
吸入型糖皮质激素是目前 最有效的抗气道炎症药物
三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1
药物类型
吸入型糖皮质激素
白三烯受体拮抗剂
β2受体激动剂
控制炎症
与储雾罐+MDI相比，使用雾化器更易操作
30
25
P<0.001
总错误率（%）
20 15
24.8 15.9
主要错误率（%）
P<0.001
10
15.6 8.5
5 0
储雾罐+MDI 雾化器
在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况， 其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入 组44例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高
McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 1319 –1328.
CONTENTS
吸入疗法概述及常用给药技术
吸入型糖皮质激素的疗效和安全性
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用
糖皮质激素的抗炎作用机制 ——经典途经、非经典途径
Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.
0.4* 1* 2.3** 0.2* 0.5***
0.1 2.3-2.8 3.7-14.4 1.6 1.5
*：在人体肺组织，**：在大鼠胸腺，***：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料
Pedersen S, et al.A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy, 1997, 52 (Suppl 39): 1-34.
2003年起，我国《儿 童支气管哮喘防治常 规》和《儿童支气管 哮喘诊断与防治指南》 也把吸入疗法作为防 治哮喘的首选疗法6.7。
20世纪50年代以后，英 国开始应用选用β2受体激 动剂治疗哮喘急性发作和 使用ICS防治哮喘复发。
吸入疗法嗣后被《全美哮喘 诊治规范》、《全球哮喘防 治创议》（GINA） 4.5 ， 《全球哮喘管理和预防策略》 等指南广泛推广使用。
雾化吸入糖皮质激素的安全性好
2012GINA指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治 疗7~11年后，对儿童各项生长发育无显著影响1-2
2012GINA1指出，长 ICS的剂量即使 期低剂量ICS，甚至使用 增加数倍，相对 ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而 wk.baidu.comCS治疗7~11年后2， 于全身糖皮质激 对儿童各项生长发育无 素而言也是小而 言也是小而安全的 显著影响。 安全的。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的 专家共识
CONTENTS
吸入疗法概述及常用给药技术
吸入型糖皮质激素的疗效和安全性
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用
吸入疗法发展史
吸入疗法最早 可追溯到 4000年前的 印度1。
1956年pMDI 的发明，吸入 疗法从此广泛 应用于临床。
1997年，英国胸科 协会制定了《雾化 器治疗的最佳实 践》，2001年，欧 洲呼吸疾病协会制 定了雾化器使用的 指南2,3
2011年，中国儿科 专家制定了《糖皮质 激素雾化吸入疗法在 儿科应用的专家共识》 8，并于2014年进行 了修订
1.苏长海, 卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史[J]. 中国药师, 2008, 11(8):985-987. 2 The Nebulizer Poject Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2):S4–S16. 3 European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228–242. 4.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012. [EB/OL]. 5.Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. 6 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会《中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) [J]. 2004, 42(2): 100-106. 7.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 8 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91.
1 Pedersen S, et al. Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START study. ATS, 2004, Abstract A37.
在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄≤8岁）中， 非雾化方式吸入糖皮质激素相比， 雾化吸入布地奈德混悬液显著降低哮喘再发风险
哮喘再发风险 的风险比 雾化吸入布地奈德治疗 vs 其他非雾化方式吸入激素治疗 95%可信区间 相对风险降低
0.47
0.28 - 0.78
53%
一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录 收治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次急诊或住院的风险。结果表明，在因 哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄≤8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比， 雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。
常用吸入型糖皮质激素的药理学指标
水溶性 （μg/ ml) 二丙酸倍 氯米松 布地奈德 氟替卡松 氟尼缩松 曲安奈德 0.1 14 0.04 100 40 相对受体 亲和力 局部相 对变白 效能 0.6 1 1 0.3 0.4 血浆半衰 期（h） 组织分布 清除率 首过代谢 容积 （L/kg） 后活性药 物比例 （L/kg） （%) 2.7-4.3 3.7-8.9 1.8 2.1 0.9-1.4 0.9-1.3 1.0 1.2 6-13 <1 21 22
吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2
雾化吸入是常用的吸入方式之一
<0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时， 90％药雾微粒又可随呼气排出于体外
直径1~5 μm的药雾微粒最为适宜
>5 μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内
吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液 （Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒 更易进入下呼吸道 3。