2016年版四川省住院病历质量评价标准基本要求

19、产科新生儿应有出生记录。

1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人 的记录；术前一天必须有病程记录 ; 术前 讨论；手术风险评估记录要有主治医师签 名；手术记录要求由第一手术者在术后及 时完成。术后当天的病程记录要及时完成 术后需连续记录三天病程记录，此三天内 要有手术者或主治医师的查房记录。
5 、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年 龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。 6 、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况， 有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。
7 、体格检查：项目齐全；要求全面、系统 地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断 有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 8 、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查 及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结 果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 机构名称及检查号。
11、入院诊断：上级医生首次查房确定的 诊断。
12、初步诊断及入院诊断的疾病名称规范， 主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断。 13、有医生亲笔签名（记录者和审阅者）， 入院记录（或再次入院记录）由经治医生在 患者入院后24小时内完成
1、首次病程记录突出病例特点、拟诊 讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划, 记录由经治医师或值班医师在患者入院 后8小时内完成。
1、主诉要突出病人主要症状+体征+持续时 间，简明扼要，能导出第一诊断
2 、现病史必须与主诉相关、相符； 能反 应本次疾病
1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病 原因和诱因 2）主要症状特点、发生的部位、性质、持 续时间、程度及病情变化的发展情况。
3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症 状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状 及阳性症状。 4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种 特殊检查，诊断，治疗以及疗效。 5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便 等。
4 、病程记录及时记录各种检查结 果的临床意义、有分析、处理意见及效 果。 5、重要诊疗的名称、方法、疗效及 反应，重要医嘱的修改及其理由要有记 录
6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活 动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸 腔穿刺、腹腔穿刺等 )的记录。应当在操作完 成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 间、操作步骤、结果及操作后患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注 意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
目
01 02
录
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08
1、首页项目填写完整、正确、规范
2、患者基本信息完整、正确、规范
3、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损 伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全 称，英文诊断要有中英文对照 4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 5、手术及操作名称正确、主次排列有序 6、入院时情况、出院情况按要求填写

3、手术安全核查记录是指由手术医师、麻 醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、 手术开始前和病人离室前，共同对病人身 份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风 险、手术使用物品清点等内容进行核对的 记录，输血的病人还应对血型、用血量进 行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。


2、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前， 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估 的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可 在病程中记录。内容包括姓名、性别、年 龄、科别、病案号，患者一般情况、简要 病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行 手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻 醉医师签字并填写日期。
2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗 过程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写，但应有经治医师签名。书写日常病 程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化 随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间 应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录 一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录一次病程记录。

4 、所开具的辅助检查医嘱应与检查报 告单回报一致。
5、住院期间检查报告单完整无遗漏


1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼 写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。 2 、病史、病程记录语言通顺，运用术语 正确 3 、各种检查单填写完整（包括姓名、性 别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、 日期、项目、签名等病人基本信息）。
7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项 认真填写 8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10 、医师签名体现三级医师负责制，应由各级 医师亲自签名 11 、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符 合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。 12、首页费用信息准确、完整
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4、每位患者必须签署离院责任书
5 、患者外出检查应签署患者《外出检查 风险告知书》。


6、非患者签名的应签署授权委托书

1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果


2、肿瘤病人应有病理报告单
3 、手术病例前未完成常规检查（肝功、 肾功、出凝血时间、 HBSAG 、血常规、尿常 规、血型、心电图、胸片等）
6）描述必须符合规范性语言要求，有鉴别 诊断资料。
3、既往史：是指患者过去的健康和疾病情 况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
4、个人史：记录出生地及长期居留地，生 活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物 质接触史，有无冶游史。
3、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有 副主任医师以上专业技术任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不 确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、 主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具 体讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧 扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程， 阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点 进行分析讨论。

18 、病危 ( 重 ) 通知书是指因患者病情危、 重时，由经治医师或值班医师向患者家属 告知病情，并由患方签名的医疗文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目 前诊断及病情危重情况，患方签名、医师 签名并填写日期。一式两份，一份交患方 保存，另一份归病历中保存。放弃抢救、 自动出院应有患者或患者家属签字确认。

11 、交班记录、接班记录、转入记录、转 出记录,交(接)班记录、转科记录可代替阶 段小结。会诊记录应在规定时间内填写完 整并有会诊标识，住院时间超过 30 天应有 阶段小结。 12 、新诊断的确定或原诊断的修改，说明 理由并记录


13 、有病人委托书的填写记录，凡特殊治 疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、 有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录 14、有抢救医嘱时应有抢救记录 15 、自动出院者，应记录注明，并有病人 及其委托人或家属的签名

16、死亡病历有按时间记录的抢救经过 记录（包括何级医师在场参加抢救）及死 亡讨论综合意见，是否尸检告知。抢救记 录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。
17、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医 师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是 否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内 容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、 诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查 结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签 署意见并签名、医师签名并填写日期。已输血病 例病程记录中应有输血前 9项检查结果记录，明确 同意输血次数。输血或使用血液制品应有“输血 前评估记录”、“输血中记录”、“输血记录”， 内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有 无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例 还应该记录输血量和出血量是否一致。
9 、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状 (或体征)及持续 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住 院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病 史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）



4、各种签名要清楚能辨认

5 、医嘱内容应当清楚、完整、规范，每 项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有 医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。
6、病历书写应符合医保相关政策的要求 7、病历书写应严格按照行业准入条件 （机构、人员、技术和设备)执行。

7 、上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成，记录上级医师查房对病史有 无补充、查体有无新发现，及时反映上级医 师查房和会诊医师的意见，对病情的分析， 对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级 医师查房意见。 8、长期住院病人每月应写一次阶段小结 9、治疗用药或手术适应症选择合理

10、更改重要医嘱要记录更改原因及效果

2 、出院医嘱要具体，出院带药要记 录清楚使用方法和剂量，用药时间、 减药、停药等注意事项。

1、使用自费项目、特殊用药、高值耗材应 有患者签署意见并签名的知情同意书（应 有是否进口、国产和价格范围的选择） 2 、患者病危，应将病情告知患者家属并 发“病危（重）通知书”。 3 、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属 签署意见并签名的医疗文书。
1、出院记录或死亡记录于患者出院或死亡 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊 断、出院医嘱。死亡记录还应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体 到分，应有死亡证明书，死亡病例讨论内 容符合规范，在患者死亡一周内完成，同 时应有死亡患者尸体处置以及尸检告知书。