血栓与止血基础理论及临床应用

血栓与止血的基础理论及临床应用一、血液凝固基础理论

（一）凝血系统

（二）抗凝系统

（三）纤溶系统

凝血因子及其特征

凝血机制简图

内源性凝血途径外源性凝血途径

Ⅻ

Ⅻa

Ⅺ Ca2+ Ⅺa Ⅶ Ⅶa

ⅨⅨa III

Ca2+

Ⅹa Ⅹ

共同途径

2+

Ⅱa（凝血酶）

Ⅰ（纤维蛋白原Fg） Fb（可溶性纤维蛋白）

Ca2+

交联Fb（不溶性纤维蛋白）

凝血作用

二、血栓与止血检测的临床应用

（一）出血性疾病中的应用

PL T、APTT、PT等

（二）血栓性疾病中的应用

1、血管内皮细胞功能

主要检测指标为vWF（血管性血友病因子），vWF增高见于各种原因

所致的血管壁损伤，如动脉粥样硬化、脑血管病变、血栓前状态、糖

尿病、肾小球疾病、肝脏疾病、大手术后、周围血管病等；vWF降

低见于血管性假血友病。

2、血小板功能

主要检测指标为PAgT（血小板聚集率），PAgT增高的原因可能与血

栓素A2释放增多、血小板生存时间的缩短以及年轻血小板增多有关，

在体外则与纤维蛋白原、vWF的增多有关。

3、凝血功能

主要检测指标为凝血常规四项P T、APTT、FIBG、TT

（1）、APTT

反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验，又是监

测肝素的首选指标，测定值较正常对照值延长超过10秒以上有临床

意义。参考值APTT 30－50秒

1）APTT延长见于：

①因子VIII、IX、XI、VII明显减少，如A、B型血友病、因子XI

缺乏症。②严重的凝血酶原、因子V、因子X、Fibg缺乏，如肝脏

疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血病、吸收不良综合征、应用肝素，

口服抗凝药、纤维蛋白缺乏症等。③纤溶亢进使纤维蛋白原降解增

加。④循环抗凝物质增加，如肝素物质增多。

2）APTT缩短见于：

①高凝状态，如DIC的高凝血期。②血栓性疾病，如心肌梗塞、脑

②血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗塞、深静脉血栓形成、妊高

症、肾病综合症。

3）监测肝素治疗：

APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，是目前广泛应用的实验室监测

指标。此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓

度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持

在正常对照1.5～3.0倍为宜。

（2）、PT

反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况筛选试验，测定值较正常对照值延长超过3秒以上有临床意义。

参考值PT 11－15秒PTR 1.0±0.1 INR 1.0±0.1

1）PT延长：

见于先天性凝血因子I、 II、 VII、 X缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。

2）PT缩短：

见于血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、静脉血

栓形成、多发性骨髓瘤、口服避孕药等。

3）口服抗凝药的监测：

INR是国际标准比值（INR=PTR ISI），ISI为国际敏感度指数，ISI越

小，组织凝血活酶的敏感度越高。INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以INR为1.8－2.5为宜，不超过3.0。临床上，常将INR为1.8 －2.5时作为口服抗凝剂治疗浓度的适用范围。口服抗凝剂达到有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成1.5～2.5；治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病为2.0～3.0；治疗动脉血栓栓塞、心脏机

械瓣膜置换、复发性系统性栓塞为3.0～4.5。

（3）、TT

TT是凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间，它反映了血浆中是否含有足够量的纤维蛋白原以及纤维蛋白原的结构是否符合人体的正常生理凝血要求。在使用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的3～5倍，测定值较正常对照值延长超过3秒以上有临床意义。参考值TT 10－16秒

1）TT延长：

①低（无）Fibg血症异常Fibg血症

②血中FDP增高如DIC③血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗

中，SLE和肝脏疾病等。

2）TT缩短：

常见于某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症以及血样本有微小凝块

或存在钙离子时。

（4）、Fibg

参考值Fibg 2－4g/L

1）Fibg升高：

糖尿病，急性心肌梗塞，急性感染，结缔组织病，急性肾炎，烧

伤，多发性骨髓瘤，休克，恶性肿瘤，血栓前状态。

2）Fibg降低：

DIC,原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等。也见于降纤药治疗（如

抗栓酶、去纤酶）和溶血栓治疗（UK、t-PA）,故是它们的监测指

标之一。

4、抗凝功能

主要检测指标为AT-III（抗凝血酶III）是一种重要的抗凝物质，占人体总抗凝血能力的75﹪，是由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种由425个氨基酸组成的单链糖蛋白。参考值290±30mg/L

5、纤溶功能

主要检测指标为D-dimer（D二聚体），参考值D-D ＜0.3mg/L，

D-dimer增高是继发性纤溶亢进的敏感指标，在DIC继发性纤溶时，D-dimer明显升高，阳性率为100﹪，在原发性纤溶时，D-dimer不

升高或略有升高，这是两者鉴别的重要方法。

（三）肝脏疾病中的应用

主要检测指标为凝血常规四项（P T、APTT、FIBG、TT）、D-dimer等（四）抗凝治疗中的应用

1、应用肝素期间的监测

主要监测指标包括（1）APTT为正常对照的1.5倍（2）TT为正

常对照的2.0～2.5倍（3）AT-III活性＞80﹪提示肝素有效，＜

30﹪提示肝素无效

2、口服抗凝剂的监测

PT一般为18～24S，INR为2～2.5

（五）溶栓治疗中的应用

1、提示溶栓治疗有效指标

Fibg在1.2～1.5g/L,TT是正常对照的1.5～2.5倍，FDP为300～400mg/L

2、提示出血的指标

治疗数小时Fibg＜0.1g/L，APTT＞70 S

3、TAT （凝血酶-抗凝血酶复合物）

TAT＜6ug/L提示血管持续再通，TAT＞6ug/L提示血管持续闭塞

4、D-二聚体

在溶栓治疗过程中，新形成的血栓，D-二聚体增高；而陈旧性血

栓D-二聚体不增高，有助于病情观察和鉴别。

（六）手术前止血功能评估

1、筛选实验：主要监测PLT、PT、APTT

2、确诊实验：PLT异常作骨髓检查、PLT功能测定；PT与APTT异

常，可作相关因子活性测定

（七）口腔科

拔牙要注意测定凝血四项，预防止凝血机制疾病如血友病（APTT异常，PT和PLT正常，则提示血友病）、血管性血友病（PLT正常，BT 和APTT延长，则提示为典型血管性血友病，BT延长是诊断血管性血友病重要指标之一）

（八）内窥镜

各种内窥镜（胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜、阴道镜等）检查和治

疗前应测定凝血四项,杜绝医疗隐患。

（九）恶性肿瘤

患者晚期，凝血因子被脱落肿瘤因子激活，严防内脏凝血或出血引起死亡，要测定凝血四项。

（十）体外循环和器官移植出血

体外循环后，由于血浆的肝素化用量，用APTT不能准确监测抗凝水

平，可改用ACT（活化凝血时间）作为监测肝素用量的指标。体外循

环后，口服抗凝剂抗凝治疗，则首选PT作为监测口服抗凝剂剂量的

指标。在肝、肾、骨髓移植中，PLT增高可作为移植成功的指标，要

警惕凝血因子消耗性减低引起的出血。

（十一）D-二聚体检测的主要临床应用

D-二聚体是纤溶系统疾病较理想的检测指标，其增高表明体内有纤

维蛋白血栓形成的纤溶发生，其含量变化是体内高凝状态和继发性

纤溶亢进最重要的分子标志物，尤其是在危急、重症患者的诊断和

病情监测上意义重大。

FDP和D-二聚体最大的区别之一是，FDP可以以纤维蛋白原为底

物，而D-二聚体是以纤维蛋白为底物，因此，在原发性纤溶时，D-

二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。

1、D-二聚体与DIC

发生DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导

致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板

计数、Fibg定量、FDP等筛选监检测试验。

2、D-二聚体与急性心肌梗死及脑血栓

患者急性发病时，血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测

不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也可观察溶栓治

疗的一种理想方法。

3、D-二聚体与肺栓塞

D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二

聚体水平显著相关。

4、D-二聚体与深静脉血栓（DVT）

DVT形成时，几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的

变化，因此，可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：

治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发

生。

5、继发性纤溶亢进时D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，

D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。

6、D-二聚体与白血病

白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态

观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观

察。

7、D-二聚体与恶性实体肿瘤

肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢

过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水

平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高

于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性

肿瘤患者进行血浆D-二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓

的诊断，具有十分重要的参考价值。

8、D-二聚体与手术

组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平增高，另外，

除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗

传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，

导致D-二聚体水平显著增高。

9、D-二聚体与正常妊娠

正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血

浆D-二聚体水平明显高于非孕妇妇女，但低于妊高征孕妇，测

定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测

和预后判定有重要意义。

10、D-二聚体与肝脏疾病

肝脏疾病患者血浆D-二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程

度呈正相关。

11、另外在组织损伤时、糖尿病存在广泛的血栓病变时、肾病综合

症以及肾功衰竭时，D-二聚体水平都会增高。

（十二）弥散性血管内凝血

1、DIC概念

弥散性血管内凝血（DIC）是由多种致病因素（严重感染、组织损伤、恶性肿瘤、病理产科、肝脏疾病等其他病因）引起的获得性血栓（高

凝期）－出血（继发低凝、纤溶亢进）综合症（血管内凝血）。发病

机制为（1）组织损伤，组织因子释放入血，激活外源性凝血途径（2）

血管内皮损伤，因子XII激活，启动内源性凝血途径（3）血小板活

化，多部位促进凝血反应（4）纤溶酶激活，致凝血－纤溶进一步失

调。DIC发生过程中，凝血酶与纤溶酶的形成是两大关键因素，为血

管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等重要机制。

2、DIC实验室诊断

DIC实验室诊断既是诊断DIC的重要组成部分，又是治疗DIC的重要参考依据。

（1）常用的筛选试验结果：

①PLT～常减低，<100×109/L或进行性下降（但肝病、血液病则

PLT<50×109/L）

②PT～常缩短或延长3秒以上或呈动态性变化

③FIB～高凝期可增高>4g/L，低凝期和纤溶亢进期常减低<1.5g/L

④FDP（纤维蛋白原降解产物）～增高

⑤纤溶酶原含量及活性降低

同时具有上述三项以上异常者,实验室可诊断为DIC

（2）确诊试验：

DD（D－二聚体）阳性或含量明显增高，是诊断DIC特异性指标，

确率达93%；DD阳性也是排除原发性纤溶症的重要试验。

（3）注意：DIC实验诊断，必须用筛检试验作动态观察，当进行性减低，或进行性增高时再用确诊试验确证诊断.

三、凝血因子检测的质量控制

（一）、试验前质控

1：采集血标本前，要让病人处于空腹和平静状态，情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板数增多，血小板、凝血和纤溶活性的增强。

2：必须用109mmol/L枸橼酸钠抗凝剂, 不应使用变质的枸橼酸盐溶液（有效期内使用），否则会使PT、APTT试验结果偏低。采血时止血带不可

束缚过紧，并不应超过5分钟。因长时间结扎会使因子Ⅷ和组织纤溶酶

源激活剂（t-PA）释放和活化。

3：采血时止血带不可束缚过紧，并不应超过5分钟，否则导致凝血及纤溶因子活化。静脉采血必须顺利，不可有凝块等现象，避免溶血及组织液

污染,采血量必须准确以免影响检测结果。

4：抗凝剂与血比例必须为1：9混匀及时（半小时内）送检。

5：标本需要在室温下运送，必须室温运送，因低温会损伤血小板，活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT结果缩短。必需低温的标本要在4℃以下运

送，以防止因子Ⅴ和因子Ⅱ降解。

6：抗凝血必须及时分离血浆，2小时内测定完毕。2～8℃保存，不宜超过6小时；22～24℃保存，不宜超过2小时.

7、必须使用一次性塑料注射器采血，塑料试管或硅化玻璃试管操作。

8、抗凝剂：静脉血比例严格要求1：9混匀送检。若红细胞压积超过0.55

或小于0.20时，必须更改抗凝剂用量，抗凝剂用量（ml）=0.00185×2×

（1－红细胞压积）

9、离心要求：将抗凝血轻轻颠倒混匀，3000rpm（2500g）离心15分钟以

上

10、准确配制科学保存试剂。

APTT－溶解后2－8℃保存，使用多少温浴多少，不可全部温浴。

PT－溶解后2－8℃保存7天，使用多少温浴多少，不可全部温浴。

TT－溶解后2－8℃保存7天，不可温浴，室温使用。

FIB－溶解后2－8℃保存7天，不可温浴，室温使用。

11：按照仪器的性能选用仪器配套的试剂，进口仪器，选用进口配套试剂，否则结果不准确，复溶的试剂，最好是现用现配，否则复溶后放置时间

越长，越容

12、更换试剂批号时，必须重新输入正常对照PT值、PT的ISI值、重新输

入凝血四项的参考值、重新标定Fibg的标准曲线。

（二）、试验中质控（仪器操作）

1、严格按仪器操作规程操作，避免磁场干扰

2、APTT试剂与血浆预温时间不宜少于5分钟，但不可超过30分钟，APTT

试剂不可冻结，必须混匀后使用

3、测定PT必须注意及时更改ISI值，血浆预温不可超过10分钟，试剂预

温不可超过30分钟，定期测定并更改参比血浆PT值

4、TT测定配制的试剂必须静置5～10分钟再使用，且不须预温，室温下使

用

5、FIB测定稀释血浆必须预温3分钟，若1：10稀释的标本测定结果超出线

性范围，可将标本1：5或1：20重新稀释测定，结果除以或乘以2报告（1：5稀释血浆20ul缓冲液80ul 1：20稀释血浆20ul缓冲液380ul）

6、加珠器严禁放入搅拌孔及邻近孔位，以免钢珠被磁化

7、仪器必须达到温度37℃方可使用测定

8、作好室内质量控制工作。

（三）、实验后质控

1、综合分析检测结果，异常结果重新检测取平均值报告或请示会检。

2、口服避孕药、雌激素、妊娠、香豆素类药物、肝素、天冬酰氨酶、纳络

酮可影响APTT结果

3、纤维蛋白原降解产物含量高时，纤维蛋白原含量增高；急性炎症反应可

使纤维蛋白原升高；纤维蛋白原结构异常可使纤维蛋白原含量降低；肝

素含量过高，纤维蛋白原结果降低；高含量异型球蛋白可影响纤维蛋白

原结果

（四）、检验科质量管理领导小组成员必须定期进行仪器标定并作好标定记录（五）、室间质控

定期参加大连市临床检验中心室间质控测定－APTT、PT、TT、Fibg 四、血凝仪器简介

（一）血凝仪按其测定原理分类

（1）光学浊度法

散射比浊法：吸光度增加为终点－日本东亚CA系列、美国ACL系列；

吸光度降低为终点－

透射比浊法：吸光度增加为终点－德国TECO系列

吸光度降低为终点－德国BE系列

（2）双磁路磁珠法

法国STAGO系列

中国普利生C2000系列

（二）对各种血凝仪的评价

（1）吸光度增加为终点～样品凝固过程中纤维蛋白原转化为纤维蛋白，

溶液光密度由小变大

吸光度降低为终点～凝固反应中加入具有一定浊度的试剂（如白陶

土），并加入一粒钢珠，进行磁力搅拌，样本

在凝固过程中纤维蛋白丝缠绕在钢珠上，溶

液变清，光密度下降。

（2）光学浊度法中，散射比浊法更合理准确。散射比浊法中，光源、样本、接收器成直角排列，按接收器得到是浊度测量所需要散射光。

透射比浊法中，光源、样品接收器成直线排列，接收器得到很强透

射光和较弱散射光，后者是有效成份，前者应扣除，故应进行信号

校正并按经验公式换算散射浊度，此法仪器操作简单，但精度较差。

(3) 双磁路磁珠法采用电磁感应的原理，模拟人体血管内血液发生凝固

时血浆粘度发生变化，并且检测这种变化。去磁钢珠在两个相对的

独立的驱动磁力线圈产生的磁场中作等幅往返运动，样本在凝固过

程中，钢珠运动幅度逐步减少，仪器通过另一组测量线圈检测这种

变化，确定凝固终点。

五、血栓与止血临床检验的影响因素

在血栓与止血检验的全过程中，实验结果会受到诸多因素的影响，常

见的有受检者状态、标本采集、抗凝剂与检验试剂盒、设备和仪器、

实验方法、操作者技术以及血小板聚集等七个方面的因素。

1、受检者状态的影响

受检者的状态，如被测者生理变化、饮食变化、环境因素、服用药物

等引起变化，在采集血标本时若未注意到这些因素会对结果做出错误

的判断。例如剧烈运动和月经期纤溶活性增高，高脂肪食物造成血脂

升高可抑制纤溶活性，吸烟可使血小板聚集性增高，饮酒可抑制血小

板聚集性，口服避孕药可增加凝血活性，降低纤溶活性，阿司匹林可

抑制血小板功能，肝素和口服抗凝剂等抑制凝血机制，尿素酶和葡萄

糖激酶等可促进纤溶功能等。

2、标本采集的影响

对于多次反复采血的患者最好在同一条件下采血，如病人处于静息状

态的早晨或早餐前，采血时必须采血顺利，止血带束缚时间不要超过5

分钟，否则会激活凝血机制，使凝血因子活性增高，血小板假性降低。

采血完毕将血液与抗凝剂轻轻颠倒混匀，避免用力振荡而破坏凝血蛋

白。室温下放置不可超过3小时。3000r/pm15min标准制备好乏血小板

血浆备用。

3、抗凝剂与检测试剂盒的影响

（1）必须使用0.109mmol/L枸橼酸钠抗凝剂，并且抗凝剂与血比例必须是1：9，抗凝剂不准变质，否则会使PT、APTT结果缩短。当

HCT＞0.55或HCT＜0.25时，抗凝剂用量（毫升）＝0.00185×全

血量（毫升）×（1－HCT），否则检测结果不可信，压积增高患

者因抗凝剂含量过高可使PT、APTT结果延长，压积减低患者因

抗凝剂含量过低可使PT、APTT结果缩短。

（2）根据试剂的重复性和敏感性，按照实验操作方法的要求选择合理的试剂；按照仪器性能选用匹配的试剂；正常对照血浆及标准品

要达到标准化。

4、设备和仪器的影响

（1）设备的影响

主要是试管、离心机、温育箱等

（2）仪器的影响

仪器的检测原理有①光学法②生物化学比色法③免疫法例如透射

比浊法、散射比浊法、胶乳比浊法④干化学技术法⑤超声分析法

等。不同品牌和不同原理的仪器对检测的结果也有不同。

5、实验方法的影响

理想的实验方法要求准确性和精密度较好，又简便、快速能适合常规

应用，因所用实验方法的不同，其所得的结果也可不相同。例如FIBG

测定方法有①Clauss法②功能法③理化法④免疫学法⑤PT-Der法等，

其测定方法不同，结果可不同，不可对比。

6、操作者技术的影响

操作者技术的熟练程度不同，测定结果也不同。

7、血小板聚集试验的影响因素

影响血小板聚集试验的因素：（1）诱导剂：常用的二磷酸腺苷ADP、肾

上腺素、胶原、凝血酶、花生四烯酸等（2）富含血小板血浆PRP中血

小板数（3）搅拌条件（4）采血后测定时间（5）放置PRP的温度（6）

抗凝剂（7）PH值（8）红细胞的混杂、溶血及血浆脂类（9）白细胞（10）

月经和妊娠雌激素对聚集和释放功能有影响（11）种属差异（12）抑

聚剂

六、C2000-4普利生四通道半自动血凝仪操作规程（略）

【报告单说明】

PT（1）凝血酶原（1项）

2005 03/18 08：01 年、月、日、时、分、秒

sec: Ratio: INR:Mean 秒：比率：国际标准化比值：平均值

15.00 0.98 1.05 15.00 0.98 1.05

Normal Range 正常范围

11.00

七、日本东亚sysmex CA510全自动血凝分析仪操作规程（略）

八、多功能全定量特种蛋白金标检测仪

【原理】

1、D-D （D 二聚体）

2、CRP （C反应蛋白）

3、U-mAlb（尿微量蛋白）

【参考值】

1、D-D ＜0.3mg/L

2、CRP＜5mg/L

3、U-mA1b＜20mg/L

4、HbA1c

【临床意义】

（一）D-D

D-二聚体是纤溶系统疾病较理想的检测指标，其增高表明体内有纤维蛋白血栓形成的纤溶发生，其含量变化是体内高凝状态和继发性纤溶亢进

最重要的分子标志物，尤其是在危急、重症患者的诊断和病情监测上意义重大。FDP和D-二聚体最大的区别之一是，FDP可以以纤维蛋白原为底物，而D-二聚体是以纤维蛋白为底物，因此，在原发性纤溶时，D-二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。

1、D-二聚体与DIC

发生DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、Fibg 定量、FDP等筛选监检测试验。

2、D-二聚体与急性心肌梗死及脑血栓

患者急性发病时，血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也可观察溶栓治疗的一种理想方法。

3、D-二聚体与肺栓塞

D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。

4、D-二聚体与深静脉血栓（DVT）

DVT形成时，几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此，可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。

5、继发性纤溶亢进时D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体

不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。

6、D-二聚体与白血病

白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。

7、D-二聚体与恶性实体肿瘤

肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D-二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。

8、D-二聚体与手术

组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。

9、D-二聚体与正常妊娠

正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非孕妇妇女，但低于妊高征孕妇，测定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意

义。

10、D-二聚体与肝脏疾病

肝脏疾病患者血浆D-二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相

关。

11、另外在组织损伤时、糖尿病存在广泛的血栓病变时、肾病综合症以及肾

功衰竭时，D-二聚体水平都会增高。

（二）CRP

1、C－反应蛋白是急性时相蛋白，在急性感染、组织损伤、恶性肿瘤、心

肌梗塞、败血症等疾病时明显增高。血液中CRP在发病6-12小时后迅

速上升，上升幅度可高达百倍。因此，CRP被认为是监测感染最好的广

谱性标志物。

2、用于器质性疾病筛查，如细菌感染引起的急、慢性炎症，自身免疫病或

免疫复合物病；组织坏死和恶性肿瘤。

3、并发感染的鉴别，CRP?100mg/L为细菌感染，病毒感染≤50mg/L，革兰

阴性菌感染可高达500 mg/L。

4、评价疾病活动性和疗效监控，CRP10～50 mg/L表示轻度炎症（膀胱炎、

支气管炎、脓肿）、手术、创伤、心肌梗死、深静脉血栓、非活动风湿

病、恶性肿瘤、病毒感染；CRP≥100mg/L提示为较严重的细菌感染，治

疗需静脉注射抗生素；治疗过程中CRP仍维持高水平提示治疗无效。

5、用于器官移植排异反应的检测，排异反应时血清CRP水平持续升高。（三）U-mAlb

1、尿微量白蛋白（u-mAlb）概述

微量白蛋白的概念：mALb指尿中Alb排出量在30～300mg/24h范围内，即已超出正常上限（30mg/24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。

目前在临床广泛应用的尿蛋白试带，其检出限LOD约为200mg/L，尿

蛋白浓度低于此限时作阴性报告，但实际上健康人尿中也有极微量（<30

mg/L）的Alb排出。正常尿中白蛋白极少，每升尿中不超过20毫克

（<20mg/L）。当尿中白蛋白在20-200mg/L范围时属于微量白蛋白尿，

此时的病变经治疗可复原。而此刻尿常规（尿干化学试条测试）尿蛋白

为阴性。当尿中白蛋白超过200mg/L时已属于大量白蛋白尿，此时病变

已不可逆。而此时尿常规测试尿蛋白阳性，为时已晚。所以，定期检测

尿微量白蛋白（U-MA），每年一次，已增高者应每3个月测试一次，对

于了解肾脏有无病变，是否尚为早期，治疗是否有效具有非常重要的意

义。

2、尿微量白蛋白与糖尿病

糖尿病患者的死亡原因大多是由于糖尿病合并症。糖尿病患者MAU增高，已经被大量的临床研究所证实。已经明确认识到MAU阳性是血管损伤的

早期标志，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后有密切关系。也就是说，

MAU阳性的糖尿病患者死亡率明显高于MAU阴性人群。研究表明MAU的

出现早于糖尿病合并高血压、心血管疾病、神经性病变。MAU的增高与胰岛素抵抗和糖耐量改变有密切关系。因此，认为糖尿病患者出现MAU 增高是糖尿病并发症发生的早期指标，对预测糖尿病并发症发生有重要参考价值。MAU持续增高患者，最终会导致糖尿病肾病。MAU持续阳性者预后较差。一些实验研究还显示，糖尿病患者MAU阳性时与心血管疾病发病有密切相关性。也就是说MAU阳性者心血管疾病患病可能性增加。

因此，MAU阳性不仅是肾脏血管损伤的危险因素，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素。最近的一些研究认为MAU增高是血管损伤的独立危险因素，通过治疗糖尿病、高血压等原发病能够改善MAU增高的状况。

3、尿微量白蛋白与高血压

最近一些临床研究对高血压与MAU增高的相关性进行了大规模的临床观察，表明MAU是高血压肾脏损害的指标，MAU阳性者血压的增高程度与靶器官损伤有密切关系。我们在以前的研究中分析了原发性高血压患者MAU变化，发现原发性高血压患者MAU明显增高，主要与收缩压相关，是中风的独立危险因素。对原发性高血压患者的研究表明，MAU阳性患者心肌肥厚、室间隔增厚、心律失常的发生率高于MAU阴性者，二者之间有明显的统计学差异。实验研究显示MAU的增高与血管紧张素Ⅱ（A Ⅱ）增高相关，使用AⅡ抑制剂能够改善肾素-血管紧张素Ⅱ的功能，降低MAU水平。还有研究表明使用β受体阻滞剂，也能够改善肾小球的滤过功能，降低MAU的排出。目前认为对MAU阳性者必须强化高血压的治疗，其血压最好控制在130/80mmHg以下。

4、尿微量白蛋白与心血管疾病

通过对糖尿病患者的研究，发现MAU阳性患者心血管疾病的发病率较高、发病时间较早、且病变程度较严重。流行病调查研究表明，心血管疾病的发生率、死亡率与MAU增高相关。美国学者的一个研究观察了194例心血管疾病患者和189例健康人，比较了二者的MAU的变化。健康人MAU 以Urinary Albumin Excretion（UAE）:0～30mg/24h为标准，患者MAU 为30～300mg/24h。对年龄、性别、心血管疾病的发生率进行配对研究，证实健康人与患者之间有明显差异。另外，其他危险因素还包括收缩压、舒张压、血清胆固醇、血管内皮生长因子（VAGF）、血糖、体重等均与心血管疾病的发生率有明显的相关性。另一个大规模的回顾性调查评价了1990～2002年心血管事件的相关危险因素表明，MAU阳性者心血管事件的死亡明显增高，尤其是在糖尿病人群及高血压人群中这一倾向十分明显。MAU阳性患者的心血管事件死亡率比MAU阴性患者高2～8倍。这个结果证实MAU不仅与糖尿病、高血压人群的死亡率相关，与心血管事件的死亡率也有良好的相关性。因此认为，临床上对MAU阳性者，应给予足够的重视，加强对原发病的治疗。最近一些学者认为MAU在预测心

血管疾病的危险因素方面与高脂血症、高半胱氨酸血症、C-反应蛋白增

高、感染、纤维蛋白原增高等指标具有同样重要的临床意义。

5、尿微量白蛋白与肾病

蛋白尿是肾病的主要临床症状，微量白蛋白的检测对于判断疾病程度及

预后有更大的临床参考价值。由于肾病的主要症状有大量蛋白尿，因此

微量白蛋白的检出率非常高。MAU的检测，较尿常规检测更为敏感。

Shihabi等也曾报道MAU检测对一些肾病功能失调的病症是一个较尿常

规或尿总蛋白检查更为敏感的指标。特别是在慢性肾功能损伤性疾病，

如糖尿病性肾病、高血压、系统性红斑狼疮等疾病过程中，MAU检测对

提示肾脏功能改变更具有敏感性。因此建议MAU与尿常规作为相关疾病

的常规检查项目。

6、尿微量白蛋白测定对肾脏移植后的功能监测、区分肾小球肾小管疾病有

重要意义。白蛋白排泄量高低直接反映肾小球通透性变化的程度，临床

上将尿微量白蛋白测定作为判断肾小球损伤的一个重要参考指标。

综上所述，MAU是检测血管损伤的重要指标，是糖尿病、高血压、心血管疾病、肾病血管损伤的指标，对判断疾病发生、发展、预后有重要

的参考价值。在过去的研究中临床上重视糖尿病患者MAU的变化，但是

近年的研究发现MAU对分析血管相关疾病的进展具有十分重要的意义。

因此扩大MAU检查的应用范围，已经作为心血管疾病、高血压等疾病的

常规检查项目。通过这一检查可以发现潜在病变，为疾病的早期诊断、

早期治疗提供有用的信息及实验室指标。

（四）HbA1c

1、糖化是一项说服力较强，数据较客观，稳定性较好的生化指标，反映的

是患者抽血前2～3个月期间的平均血糖水平，能准确了解患者体内代

谢与病情控制程度，较血糖测定更有临床意义。

2、典型的成人血红蛋白（Hb）是由HbA(占Hb总量的97%)、HbA2（2.5%）

和HbF（0.5%）组成。1968年Rahbar首先证实糖尿病人的红细胞中存

在有一种异常的血红蛋白，后来证实此种血红蛋白即为糖化血红蛋白

（glycosylated hemoglobin,GHb）。层析分析HbA显示它含有数种微量

Hb成分，即 HbA1a、HbA1b和HbA1c，因为它们在Amberlite IRC-50阳离

子交换树脂上层析首先被洗脱出，故称之为“快速血红蛋白”，总称为

HbA1a，即通常所说的糖化Hb。糖尿病时HbA1c显著升高，HbA1a＋b亦有升

高，HbA1a＋b＋c的总水平(HbA1)同糖尿病时血液葡萄糖控制程度相关，由

于分离HbA1c比较麻烦费时，现在大多用测定HbA1来作为糖尿病控制的

指征。

3、此试验用于评定糖尿病的控制程度。当糖尿病控制不佳时，糖化血红蛋

白浓度可高至正常2倍以上。因为糖化血红蛋白是血红蛋白生成后与糖

类经非酶促结合而成的。它的合成过程是缓慢且相对不可逆的，持续存

在于红细胞120天生命期中，其合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度成正比。因此，糖化血红蛋白所占比率能反映测定前1～2个月内平均血糖水平。本试验已成为反映糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标。如果HbA1的浓度高于10%，胰岛素的剂量就需要调整。在监护中的糖尿病患者，其HbA1的浓度改变2%，就具有明显的临床意义。

4、此试验不能用于诊断糖尿病或判断天－天间的葡萄糖控制，也不能用于

取代每天家庭检查尿或血液葡萄糖。

5、HbA1c水平低于确定的参考范围，可能表明最近有低血糖发作、Hb变异

体存在或红细胞寿命短。任何原因使红细胞生存期缩短，将减少红细胞暴漏到葡萄糖中的期间，随之HbA1c%就会降低，即使这一时间平均血液葡萄糖水平可能是升高的。红细胞寿命缩短的原因，可能是溶血性贫血或其他溶血性疾病、镰状细胞特征、妊娠、最近显著的血液丧失或慢性血液丧失等等，当解释这些患者的HbA1c结果时应当小