血栓与止血基础理论及临床应用

血栓与止血的基础理论及临床应用一、血液凝固基础理论

（一）凝血系统

（二）抗凝系统

（三）纤溶系统

凝血因子及其特征

凝血机制简图

内源性凝血途径外源性凝血途径

Ⅻ

Ⅻa

Ⅺ Ca2+ Ⅺa Ⅶ Ⅶa

ⅨⅨa III

Ca2+

Ⅹa Ⅹ

共同途径

2+

Ⅱa（凝血酶）

Ⅰ（纤维蛋白原Fg） Fb（可溶性纤维蛋白）

Ca2+

交联Fb（不溶性纤维蛋白）

凝血作用

二、血栓与止血检测的临床应用

（一）出血性疾病中的应用

PL T、APTT、PT等

（二）血栓性疾病中的应用

1、血管内皮细胞功能

主要检测指标为vWF（血管性血友病因子），vWF增高见于各种原因

所致的血管壁损伤，如动脉粥样硬化、脑血管病变、血栓前状态、糖

尿病、肾小球疾病、肝脏疾病、大手术后、周围血管病等；vWF降

低见于血管性假血友病。

2、血小板功能

主要检测指标为PAgT（血小板聚集率），PAgT增高的原因可能与血

栓素A2释放增多、血小板生存时间的缩短以及年轻血小板增多有关，

在体外则与纤维蛋白原、vWF的增多有关。

3、凝血功能

主要检测指标为凝血常规四项P T、APTT、FIBG、TT

（1）、APTT

反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验，又是监

测肝素的首选指标，测定值较正常对照值延长超过10秒以上有临床

意义。参考值APTT 30－50秒

1）APTT延长见于：

①因子VIII、IX、XI、VII明显减少，如A、B型血友病、因子XI

缺乏症。②严重的凝血酶原、因子V、因子X、Fibg缺乏，如肝脏

疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血病、吸收不良综合征、应用肝素，

口服抗凝药、纤维蛋白缺乏症等。③纤溶亢进使纤维蛋白原降解增

加。④循环抗凝物质增加，如肝素物质增多。

2）APTT缩短见于：

①高凝状态，如DIC的高凝血期。②血栓性疾病，如心肌梗塞、脑

②血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗塞、深静脉血栓形成、妊高

症、肾病综合症。

3）监测肝素治疗：

APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，是目前广泛应用的实验室监测

指标。此时，要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓

度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持

在正常对照1.5～3.0倍为宜。

（2）、PT

反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况筛选试验，测定值较正常对照值延长超过3秒以上有临床意义。

参考值PT 11－15秒PTR 1.0±0.1 INR 1.0±0.1

1）PT延长：

见于先天性凝血因子I、 II、 VII、 X缺乏；后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。

2）PT缩短：

见于血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、静脉血

栓形成、多发性骨髓瘤、口服避孕药等。

3）口服抗凝药的监测：

INR是国际标准比值（INR=PTR ISI），ISI为国际敏感度指数，ISI越

小，组织凝血活酶的敏感度越高。INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以INR为1.8－2.5为宜，不超过3.0。临床上，常将INR为1.8 －2.5时作为口服抗凝剂治疗浓度的适用范围。口服抗凝剂达到有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成1.5～2.5；治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病为2.0～3.0；治疗动脉血栓栓塞、心脏机

械瓣膜置换、复发性系统性栓塞为3.0～4.5。

（3）、TT

TT是凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间，它反映了血浆中是否含有足够量的纤维蛋白原以及纤维蛋白原的结构是否符合人体的正常生理凝血要求。在使用链激酶、尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的3～5倍，测定值较正常对照值延长超过3秒以上有临床意义。参考值TT 10－16秒

1）TT延长：

①低（无）Fibg血症异常Fibg血症

②血中FDP增高如DIC③血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗

中，SLE和肝脏疾病等。

2）TT缩短：

常见于某些异常蛋白血症或巨球蛋白血症以及血样本有微小凝块

或存在钙离子时。

（4）、Fibg

参考值Fibg 2－4g/L

1）Fibg升高：

糖尿病，急性心肌梗塞，急性感染，结缔组织病，急性肾炎，烧

伤，多发性骨髓瘤，休克，恶性肿瘤，血栓前状态。

2）Fibg降低：

DIC,原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等。也见于降纤药治疗（如

抗栓酶、去纤酶）和溶血栓治疗（UK、t-PA）,故是它们的监测指

标之一。

4、抗凝功能

主要检测指标为AT-III（抗凝血酶III）是一种重要的抗凝物质，占人体总抗凝血能力的75﹪，是由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种由425个氨基酸组成的单链糖蛋白。参考值290±30mg/L

5、纤溶功能

主要检测指标为D-dimer（D二聚体），参考值D-D ＜0.3mg/L，

D-dimer增高是继发性纤溶亢进的敏感指标，在DIC继发性纤溶时，D-dimer明显升高，阳性率为100﹪，在原发性纤溶时，D-dimer不

升高或略有升高，这是两者鉴别的重要方法。

（三）肝脏疾病中的应用

主要检测指标为凝血常规四项（P T、APTT、FIBG、TT）、D-dimer等（四）抗凝治疗中的应用

1、应用肝素期间的监测

主要监测指标包括（1）APTT为正常对照的1.5倍（2）TT为正

常对照的2.0～2.5倍（3）AT-III活性＞80﹪提示肝素有效，＜

30﹪提示肝素无效

2、口服抗凝剂的监测

PT一般为18～24S，INR为2～2.5

（五）溶栓治疗中的应用

1、提示溶栓治疗有效指标

Fibg在1.2～1.5g/L,TT是正常对照的1.5～2.5倍，FDP为300～400mg/L

2、提示出血的指标

治疗数小时Fibg＜0.1g/L，APTT＞70 S

3、TAT （凝血酶-抗凝血酶复合物）

TAT＜6ug/L提示血管持续再通，TAT＞6ug/L提示血管持续闭塞

4、D-二聚体

在溶栓治疗过程中，新形成的血栓，D-二聚体增高；而陈旧性血

栓D-二聚体不增高，有助于病情观察和鉴别。

（六）手术前止血功能评估

1、筛选实验：主要监测PLT、PT、APTT

2、确诊实验：PLT异常作骨髓检查、PLT功能测定；PT与APTT异