抗凝药物简介

水蛭素及其衍 生物、比伐卢 定、达比加群 利伐沙班、依 度沙班、阿哌 沙班等
抑制凝血因子Ⅹa。
凝血酶间接抑制剂
特征
平均分子量 给药途径 是否需要调整剂量 抗FXa活性/抗FIIa活 性
肝素
12000-15000 弹丸式注射+ 静脉持续输注 是 1:1
低分子肝素
4000-6500 皮下注射，静 脉注射 否 4~6:1
华法林作用机制
环氧型VK
环氧化物 还原酶 竞争性抑制
维生素K还原酶
华法林
VK
凝血因子ⅡⅦⅨⅩ
有活性的凝血因子
华法林的特点和临床问题
特点：
1、口服有效、作用强、生物利用度高、作用维持时间长； 2、起效慢、治疗窗窄、剂量变异性大、影响因素多，需要实验室监测 使用。
临床问题：
1、平衡获益和风险？卒中评分和出血评分？ 2、剂量的选择与调整？ 3、INR异常升高的处理？ 4、与抗血小板药物的合用问题？ 5、与肝素的桥接问题？
Ⅹa抑制剂
特点： 1、抑制凝血瀑布中单个凝血因子Xa； 2、固定剂量； 3、不需常规检测凝血功能； 4、药物和食物相互作用少；
5、颅内出血并发症少；
6、半衰期短，停药后失效快，用药依从性要求高； 7、肾功能不全患者需要调整剂量； 8、尚无法评估抗凝强度； 9、无特异性拮抗剂
抗凝药物的比较
华法林 给药途径 作用靶点 起效时间 剂量 半衰期 药物相互作用 位点 食物影响吸收 经肾脏消除率 常规检测凝血 对抗剂 口服 维K环氧化物 还原酶 3-5天 可变，1次/天 40小时 CYP2C9 达比加群 口服 利伐沙班 口服 阿哌沙班 口服 Xa因子 3小时 5mg，2次/天 8-14小时 CYP3A4 60mg，1-2次/ 天 9-11小时 CYP3A4和Pgp转运子 增加6-22% 50% 不需要 无 依度沙班 口服 Xa因子
凝血酶（II因子） Xa因子 2小时 150mg，2次/ 天 14-17小时 P-gቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ转运子抑 制剂 否 80% 不需要 无 2-4小时 20mg，1-2次/ 天 7-11小时 CYP3A4和Pgp转运子 增加39% 35% 不需要 无
-无 需要 维生素K
很少 27% 不需要 无
请各位批评指正！
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分类 凝血 酶间 接抑 制剂 维生 素K 拮抗 剂 凝血 酶直 接抑 制剂 Ⅹa 抑制 剂 药物 肝素、低分子 肝素（依诺肝 素、那曲肝素、 达肝素等） 香豆素及其衍 生物、华法林 机制 肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素 AT-Ⅲ复合物；增强抗凝血酶Ⅲ活性数百倍， 抗凝血酶Ⅲ使凝血因子，如凝血酶Ⅱa、因子 Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa和等灭活。 使肝脏微粒体内的维生素K失活，从而干扰 维生素K依赖的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。 直接与凝血酶Ⅱa结合形成复合体，使凝血酶 灭活。
维生素K拮抗剂
----------------华法林
1933年，32岁的化学副教授卡尔· 保罗· 林克（Karl Paul Link），三叶草。 1940年林克从发霉的三叶草中最终分离出了具有抗凝血 作用的物质，确定了它的结构并能进行人工合成，命名为 “双香豆素”。 1948华法林出现。 此后的若干年内，华法林一直被作为老鼠药使用。 1951年的以外，华法林开发用于人。 1954年，华法林被FDA正式批准使用。 1955年美国总统艾森豪威尔因为心脏病接受华法林治疗。 从此华法林登山历史舞台。
抗凝药物
刘瑜新
凝血系统药物
------------抗血小板、抗凝、促凝、止血、溶栓的区别
血管损伤 促凝药 抗血小 板药 血管内皮下组织暴露
（+） 促进凝血因子 合成---VK
血小板激活 (粘附、聚集、释放)
血小板血栓
抑制凝血因子 诸凝血因子被激活 （-） 合成---香豆素 启动凝血过程级联反应 抗凝药 （-） 灭活某些凝血 因子---肝素 血凝块（红血栓） 溶栓药 （+）尿激酶、链激酶 纤溶酶原 纤溶酶 （-） 氨甲苯酸 止血药 血凝块缩小溶解
低分子肝素不需要监测APTT、不 需调整剂量、不需静脉持续给药
低分子肝素较肝素并发出血少
与血浆蛋白结合
与血管内皮细胞结合 与血小板结合 增加血管通透性 致血小板减少 与鱼精蛋白结合 活化纤溶作用
高
是 是 是 ++++ 1mg中和100u +
低
否 否 否 ++ 1mg中和100u +++
低分子肝素所带负电荷不及肝素， 与肝素结合蛋白亲和力低，不易 清除，作用时间长
低分子肝素较肝素对血小板作用 弱，血小板减少症的发生率低
不同低分子量肝素不应同时或交替使用； 皮下注射同等剂量是，抗凝活性钙盐<钠盐；钙盐较少出血皮肤瘀斑；
磺达肝葵钠
磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子 X 选择性抑 制剂。其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选 择性抑制的结果。 通过选择性结合于 ATIII ，磺达肝癸钠增强了 ( 大约 300 倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。 而对因子 Xa 的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制 了凝血酶的形成和血栓的增大。 磺达肝癸钠不能灭活凝血酶 ( 活化因子 II) ，并对血小板 没有作用，不引起HIT。
凝血过程
Ⅰ纤维蛋白原、Ⅱ凝血酶原、Ⅲ组织因子、Ⅳ钙离 子、Ⅴ易变因子、Ⅶ稳定因子、Ⅷ抗甲种血友病 球蛋白、Ⅸ抗血友病因子乙、Ⅹ斯多特－柏劳因 子（ stuart-prower factor) 、Ⅺ抗血友病因子丙、 Ⅻ接触因子、ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子、Ⅵ是因子 Ⅴ 的活化形式，不是独立的因子。
抗凝血药物分类
6、围手术期的处理？
7、药物相互作用的问题？
凝血酶直接抑制剂
水蛭素 比伐卢定 阿加曲班 达比加群酯
来源
是否为前体 药 代谢途径 给药途径 适应症
水蛭吐液提 取
否 ---
人工合成（水 人工合成 蛭素衍生物）
否 肾脏 否 肝脏
人工合成 （非肽类）
是 肾脏 口服 非瓣膜房颤 抗凝
静注、肌注、 静脉注射（不 静脉输注 皮下 可肌注） AMI辅助溶 栓，动静脉 血栓病， ATIII缺乏和 血小板减少 的抗凝 择期PCI术抗 凝 慢性动脉闭 塞症患者的 四肢溃疡， 静息痛及冷 感的改善