昏迷病人的急诊诊断与处理
昏迷的急诊处理
谢 谢！
第五十二页，共54页。
谢谢(xiè xie)各位的聆 听
第五十三页，共54页。
高度(gāodù)怀疑急性脑血管意外脑 出血， 并出现颅内高压危象
20%甘露醇125～250毫升，20～30分 钟内静滴
第四十一页，共54页。
如有休克，注意外伤： 头颅、颈、胸、腹部(fù bù)、 四肢等
第四十二页，共54页。
急救(jíjiù)侧重
院前抢救: 分秒必争，边采集病史 边抢救，及时予以生命支持措施。
第二十一页，共54页。
评定项目
反应
评分
格
睁眼动作
无反应 疼痛刺激引起睁眼
1 2
拉
呼之睁眼
3
斯
自动睁眼 无反应
4 1
哥
昏
言语反应
言语难辩（呻吟） 言语错乱
2 3
迷
言语不当（回答错误）
4
言语正常（回答正确）
5
计
无反应
1
分
运动反应
刺痛肢体异常伸直 刺痛肢体异常屈曲
2 3
法
对刺痛能回缩躲避
4
对刺痛能有定向动作
5
正常
6
第二十二页，共54页。
三、病 因 诊 断
颅内
颅外
（全身性）
第二十三页，共54页。
• 局限性神经体征：
•
颅神经损害，肢体瘫痪、
颅 • 局限性抽搐(chōuchù)、偏侧锥体束
征等
内
• 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血 栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等
疾
病 •脑膜刺激(cìjī)征：
•常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等
昏迷的诊断与处理PPT课件
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35
与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动， 不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。 但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现 的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张 性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍 的反应性木僵。
黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。
流行性出血热表现：流行性出血热。
T3，T4明显增加：甲亢危象。
炎热夏季，高温作业：中暑。
先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。
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34
与其它疾病鉴别
植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识 障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存 完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失， 无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁 眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮， 咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。
无
血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物
分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、
酸、毒、血压）
昏迷（高热）
有
化脓性改变
浆液性改变
血性浆液性改变
CSF检查
基本正常或细胞数轻度
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29
昏迷的诊断小结
心脏病史，严重心律失常，心 颅脑外伤史：脑挫裂 原性休克，心衰 心原性昏迷 伤，颅骨血肿。
皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性 疾病可能； 颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病； 口唇呈樱桃红考虑CO中毒； 呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代 谢性脑病可能。
昏迷的鉴别及处理
面色：苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑
出血等；皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。皮肤呈樱桃红色须注意一氧
化碳中毒。皮肤有出血点须注意败血症、伤寒、感染性心内膜炎、血液病等。皮肤有色素沉
着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症。
B．神经系统一般体检
头、颈和鼓膜：有无创伤？
深大而规律，频率正常。呼吸带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒。
酒精中毒时呼吸带浓酒气味。有机磷中毒时呼气带大蒜气味。出现肝臭者提示为肝性脑病。
血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、心肌梗死、
革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。
网膜广泛深处、出血则见于 DM、尿毒症、高血压脑病。
C．意识水平：GCS 评分
格拉斯哥昏迷量表
眼
开启
自的
4
听到言语或口头命令时
3
有疼痛刺激时
2
无反应
1
最佳的运动反应
对口头命令
能遵从
6
对疼痛刺激
指出疼处
5
回撤反应
4
异常屈曲（去皮质强直） 3
异常伸展（去小脑强直） 2
无反应
1
最佳的言语反应
能朝向发音的方向
昏迷的鉴别及处理
昏迷是一种急性且危及生命的状态，表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言 语和行为反应。急诊医生常需对该类病人进行评估，确定诊断及预后。故首先需对昏迷的生 理及解剖学基础充分了解，当然还需掌握可导致该意识障碍的多种临床病理状态，才能正确 认识、分辨、分析及解释患者的各种临床线索，从而依据科学的思维方法作出正确的诊断。 1. 昏迷的病理基础 意识状态是指能对自我及环境的正确感知，由清醒（意识的内容）和觉醒（意识的水平）两 大功能组成。昏迷是由于觉醒异常而非意识内容受损导致。觉醒依赖于完整的上行网状激动 系统以及所连接的间脑组织。与清醒一样，觉醒并不是“全”或“无”状态，且可被格拉斯 哥评分（GCS）所定量评估。 昏迷是两侧大脑半球广泛损伤，和/或上行网状激动系统受损导致。一侧大脑半球损伤并不 能导致昏迷，除非形成疝造成脑干受压而影响了上行网状激动系统，或者对侧既往存在着病 灶。双侧丘脑及下丘脑损伤也能通过干扰通过这些结构的大脑皮层兴奋性而产生昏迷。脑干 病变是否能导致昏迷取决于病变发生的速度、部位及损伤大小，故脑干出血或梗塞常导致昏 迷而该部位多发性硬化和肿瘤一般不会。另脑桥以下病变不会导致昏迷；而药物及代谢性疾 病可通过抑制皮层和上行网状激动系统产生昏迷状态。 2.昏迷的解剖病因 昏迷依据解剖病因可简单分为： A. 整个大脑的广泛损伤：如创伤、缺血、低血糖/其它代谢异常、感染及药物。 B. 天幕上大片病变导致小脑疝造成脑干受压，可伴有其它神经症状如第三脑神经麻痹及对
急诊意识障碍和昏迷诊疗常规
急诊意识障碍和昏迷诊疗常规意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。
意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。
【临床分类】在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。
一、啫睡状态二、昏睡状态三、浅昏迷状态四、深昏迷状态【病史采集】诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。
一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：1、发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；2、渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。
这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。
（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。
头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。
（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。
三、环境和现场的特点【体格检查】在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。
一、首先要把握和分析生命体征：1、体温增高：提示有感染性疾患过高：提示脑干损伤、中暑过低: 提示休克、第三脑室肿瘤等2、脉搏不齐：可能为心脏病微弱：提示休克、内出血过速：提示休克、心衰、甲危过缓：提示颅压增高、阿斯综合征3、呼吸深快：提示酸中毒浅快：提示休克、心肺疾患、中毒潮式或点头呼吸：提示脑内疾患4、血压过高：提示颅压高、高血压病过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷5、气味大蒜味---敌敌畏中毒苹果味---酸中毒屁臭味---尿毒症（氨味）肝臭味---肝昏迷酒味---急性酒精中毒二、皮肤粘膜黄染：提示肝昏迷、药物中毒紫绀: 提示心肺疾患苍白：提示休克、贫血、低血糖潮红: 提示高热、阿托品或一氧化碳中毒瘀斑：胸腔挤压伤、DIC三、头面部1、注意发际内的皮下血肿、瘀斑2、耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折3、双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒4、双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷5、双瞳不等大提示脑疝形成四、胸腹部1、桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染2、肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻痹性肠梗阻五、四肢肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病六、神经系统关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射【实验室检查】实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查【急救处理】一、原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。
最新昏迷的急诊诊断与处理
最新昏迷的急诊诊断与处理背景昏迷是一种常见的急诊情况，它可以由多种原因引起，包括头部创伤、中毒、脑血管意外、低血糖、癫痫等。
对于昏迷患者，及时的急救和诊断是至关重要的。
本文将介绍最新关于昏迷急诊诊断与处理的方法。
诊断评估患者意识水平昏迷的定义为患者没有意识反应，无法与外界沟通。
评估意识水平通常使用Glasgow昏迷评分(GCS)来进行定量分析。
它评估患者的眼睛反应、语言反应和运动反应，最高分为15分，最低分为3分。
一般来说，GCS分数小于8分的患者需要进行气道管理和机械通气，需要进行紧急治疗。
体格检查昏迷的患者需要进行全面的体格检查，包括头部、脊柱、颈部和四肢等部位。
检查可能发现一些重要的迹象，例如血肿、瘀伤或者腰椎损伤等。
化验检查昏迷患者的血液样本和尿液样本应进行化验检查，以了解患者的血气、电解质、肝肾功能，以及其他异常。
影像学检查通过影像学检查，可以检测头部创伤、脑出血、脑梗死等的情况。
常用的影像学检查包括X光、CT和MRI等。
治疗昏迷的患者可能需要进行一系列的紧急治疗，以避免或减轻各种并发症的发生。
维持呼吸对于昏迷的患者来说，最紧急的处理是维持呼吸通畅。
如果患者自行呼吸无法维持氧气水平，需要进行机械通气支持。
确诊病因昏迷的病因可能多种多样，如缺氧、中毒、代谢性失调，或者局限性神经系统疾病等。
诊断与治疗应合理地选取，因病施治。
药物治疗针对不同的病因，药物治疗可能是最有效的治疗方法。
例如，应用阿托品、解痉药等控制癫痫引起的昏迷；应用糖皮质激素来缓解脑水肿和进行脑梗死容积扩张治疗等。
外科治疗对于脑出血或外伤导致的硬膜下血肿等情况，可能需要进行外科治疗。
依病情需要进行止血、扩创、撤离或清除血块等操作，以减少或消除脑组织的压力损伤。
昏迷是一种危急病情，需要及时的急救和诊断。
新的诊断技术和治疗方法让我们有了更多的机会拯救昏迷的患者。
恰当的评估、监护和治疗将会提高患者准确快速康复的机会。
昏迷的诊断思路及处理
昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
昏迷病人常规检查快速血糖
➢ 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv
➢ 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。
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昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
➢ 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并 出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴。
•【病因诊断】
•全 •身 •性 •疾 •病
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主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
昏迷的诊断思路及处理
•【病因诊断】
o 病史
o 体检 o 辅助检查
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昏迷的诊断思路及处理
【病因诊断】
•【昏迷的特征】
o 严重的意识障碍； o 随意运动丧失； o 对外界刺激失去正常反应； o 运动、感觉和反射
功能障碍。
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昏迷的诊断思路及处理
•意 •识 •障 •碍
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【临床特点与识别】
•觉醒障碍
•嗜睡
•昏睡
•昏 迷
•轻度昏迷 •中度昏迷 • 重度昏迷 •极重度昏迷
•意识内容的障碍
•←•呼吸衰竭 •←•循环衰竭
•呼吸兴奋剂 •抗休克
•水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、 •褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、 •大小便潴留或失禁、体温调节异常。
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昏迷的诊断思路及处理
【维持基础生命功能】
保持呼吸道通畅
➢ 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理
➢ 充分吸痰
昏迷患者的检查方法
昏迷患者一般检查
6. 皮肤粘膜
❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血 糖 ❖ 苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖ 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 ❖ 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
患者皮肤黄染
昏迷患者一般检查
7. 头颅外伤体征
望诊可见
①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折
指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变 以意识范围改变为主的意识障碍 特殊类型意识障碍
意识(Consciousness)—神经解剖
昏迷患者检查要点提示
昏迷患者检查应重点而简捷，例如： ➢ 瞳孔对光反射 ➢ 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) ➢ 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) ➢ 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对
称性) ➢ 脑膜刺激征等
二、诊断、鉴别诊断及病情评估
意识(Consciousness)--概念
意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍 引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
昏迷--急诊诊断与处理
急诊病例
动脉血气分析：pH 7.188↓，PaCO2 64.7mmHg↑ PaO2 86mmHg，HCO3- 24.6 mmol/L，BE -4mmol/L↓，SpO2 93%
心电图：HR 104bpm，窦性心动过速，前壁/侧壁/下壁导 联ST-T倒置
诊 有无外伤体征 对于女性患者，要注意生殖系统检查（阴道有无出血）
第二步：病情严重度评估
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表 脑移位的体征和/或脑干损伤
病情严重度评估--GCS
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据 眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最 高分15分、最低3分
突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 急性脑血管病、外伤等
缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿等
亚急性起病（1-2d) 颅内感染、多种代谢性脑病等
首发症状和伴随症状
剧烈头痛、呕吐—脑出血、蛛网膜下腔出血 发热—脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的
可能 出现过精神症状—病毒性脑炎、额叶肿瘤及某些代谢
中昏迷
• 对于剧烈刺激或可出现防御反射 • 角膜反射减弱
• 瞳孔对光反射迟钝
迷
• 眼球无运动
深昏迷
• 全身肌肉松弛 • 对各种刺激全无反应 • 深、浅反射均消失
急救原则
最严重的意识障碍 抢救、诊断、治疗同步 “先救命、后辨病”的急救原则
第一步：紧急处理
评估
• 生命体征、神志、瞳孔 • 心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏 • 生命体征不稳定，应在抢救同时
神经系统体检
脑膜刺激征 肢体瘫痪的检查
上、下肢坠落试验 Kennedy征 足外旋试验
昏迷的鉴别诊断和急诊处理邓医宇
昏迷的鉴别诊断和急诊处理昏迷是指意识完全或部分丧失，无法应答，对外界刺激无反应。
它可以是多种疾病的表现之一，对患者的生命安全构成严重威胁。
因此，对于急诊患者出现昏迷，需要及时进行鉴别诊断和急诊处理。
昏迷的鉴别诊断1.区分意识与清醒在鉴别昏迷时，需要区分患者是由于诸如睡眠等生理状态造成的意识丧失，还是病理因素引起的昏迷。
可以通过询问患者姓名、年龄、住址、时间等问题，让其清楚回答以区分意识与清醒。
2.判断昏迷的程度根据患者对刺激的反应，将昏迷分为轻度、中度和重度三种程度。
轻度昏迷时患者仅有对声音、触觉等强刺激有反应；中度昏迷时患者需要更强的刺激才能引起反应，例如疼痛刺激；重度昏迷时患者完全失去意识，对刺激没有反应。
3.寻找可能的病因在确定昏迷程度后，需要进一步寻找昏迷的可能病因。
常见的病因如下。
•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等•外伤：如头部外伤、脑震荡等•中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等•代谢紊乱：如糖尿病酸中毒、低血糖等•中毒：如麻醉药物、安眠药、酒精等•其他：如癫痫、肝衰竭等通过综合分析，可以初步确定昏迷的病因，进而制定相应的治疗方案。
昏迷的急诊处理针对不同病因的昏迷，需要采取不同的急诊处理方法。
1.脑血管疾病引起的昏迷若是脑血管疾病引起的昏迷，需立即抬高患者头部并侧向，防止呕吐物误吸引起窒息。
在保证患者呼吸循环稳定的前提下，可予以降温、降压、扩血管、降低脑水肿等对症治疗。
2.外伤引起的昏迷在外伤引起的昏迷中，需立即保持患者颈部稳定，防止继续损伤颈椎，同时确定是否需要进行手术治疗。
3.中枢神经系统感染引起的昏迷中枢神经系统感染引起的昏迷，需要根据病情给予适当的抗感染治疗。
同时，为了维持患者呼吸道通畅，也需进行相应的辅助呼吸治疗。
4.代谢性和中毒性昏迷的处理对于代谢性和中毒性昏迷的处理，需要首先解除患者体内的毒素或正常代谢产物的积聚，以恢复正常的生理功能。
同时，对于严重呼吸循环衰竭的患者，需进行机械通气治疗。
昏迷病人的急诊诊断与处理
昏迷时，患者无法被唤醒，无法 进行有意义的交流，甚至无法自 主呼吸。
昏迷的分类
根据病因，昏迷可分 为两大类：原发性昏 迷和继发性昏迷。
继发性昏迷是指由其 他疾病或损伤引起的 昏迷，如严重创伤、 中毒等。
原发性昏迷是指由脑 部本身病变引起的昏 迷，如颅内出血、脑 梗死等。
昏迷的原因
常见导致昏迷的原因包括：颅 内病变、脑外伤、脑血管病、 内分泌紊乱、中毒、缺氧等。
记录出入量
准确记录病人的出入量，以便 及时发现并处理水、电解质失
衡问题。
心理支持
建立信任关系
与病人建立良好的信任关系，让他们感受到 医护人员的关心和支持。
心理疏导
针对病人的具体情况，进行个性化的心理疏 导，帮助他们建立积极的心态。
情感支持
给予病人情感支持，让他们感受到被关注和 被理解。
家属参与
鼓励家属参与病人的心理支持过程，让他们 在家庭和社会中获得更多的支持。
其他影像学检查
如超声、PET-CT等，根据病情需要选择相应的影像学检查方法。
03
昏迷病人的紧急处理
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保病人能够正常呼吸， 防止窒息和误吸。
维持循环稳定
对于循环功能不稳定的患 者，需立即进行心肺复苏 等急救措施。
控制外伤出血
对于有外伤出血的患者， 应立即止血，防止失血过 多。
某些药物过量或中毒也可能导 致昏迷。
某些慢性疾病如肝性脑病、肺 性脑病等也可能引起昏迷。
02
昏迷病人的诊断
病史采集
详细询问患者病史
了解昏迷发生的时间、原因、症 状及演变过程。
询问既往病史
包括神经系统疾病、内分泌代谢 疾病、心血管疾病等，以判断是 否与昏迷有关。
昏迷病人的急诊诊断与处理
详细诊断
1 2 3
病史采集
了解患者病史，包括既往疾病、家族史、生活 习惯、职业等。
体格检查
进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸 、血压等生命体征，以及心、肺、肝、肾等重 要脏器的功能检查。
神经系统检查
对患者的神经系统进行检查，包括脑神经、运 动和感觉系统的检查，以了解昏迷的原因和病 变部位。
特殊情况处理
昏迷病人的急诊处理
基本处理
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物，确保呼吸顺畅。
维持生命体征
监测病人的血压、心率、体温等生命体征，及时发现并处理异常情况。
控制血糖
监测血糖水平，及时调整胰岛素用量，防止低血糖或高血糖的发生。
特殊处理
病因治疗
针对不同的病因采取相应的治疗措施， 如脑出血的降压、降颅内压治疗，糖尿 病酮症酸中毒的胰岛素治疗等。
癫痫持续状态
01
对于癫痫持续状态的患者，应积极控制癫痫发作，预防并发症
，同时给予营养支持和心理干预。
急性脑卒中
02
对于急性脑卒中的患者，应积极进行溶栓或手术干预，同时给
予脑保护治疗和康复训练。
严重颅脑损伤
03
对于严重颅脑损伤的患者，应积极进行手术治疗，同时给予呼
吸支持、控制颅内压等综合治疗措施。
02
《昏迷病人的急诊诊断与处理》
目录
• 昏迷病人的诊断 • 昏迷病人的急诊处理 • 昏迷病人的护理与康复 • 昏迷病人的预防与保健
01
昏迷病人的诊断
初步判断
观察患者生命体征
检查患者是否意识丧失，对疼痛刺激的反应程度，以及是否 有其他症状如抽搐、呼吸困难等。
判断病情严重程度
根据患者病史、体征和其他辅助检查结果，判断昏迷的严重 程度，以便制定相应的治疗方案。
昏迷的鉴别诊断及处理
典型误诊1例
本病例误诊原因分析
病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并 成剂量-效应关系。
先入之见导致3名医生均诊断错误。 对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致
如此。且期间有多人进出。 思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。 所幸未进行高压氧治疗。否则仓内情况难以预料。
牢记两点：
昏迷原因千奇百怪! 稍不留神极易误诊!
眼部检查
1）瞳孔： a、一侧瞳孔散大多提示颅内病变引起
的颅内压增高，是病灶侧颞叶钩回疝 的表现之一。
b、双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒 或脑缺氧。
c、双侧瞳孔针尖样缩小：脑干上部病变, 也可见于某些中毒(如吗啡、安眠药等) 引起的昏迷。
2)眼球：重点检查眼球的位置和活动情况。
a.发现病人眼球浮动：病人脑干功能受损。
压迫病人一侧眶上孔，瘫痪侧肢体不无 回缩动作；
病人仰卧位，将其双腿屈曲立于床上， 瘫痪侧迅速向外倒。
(4)反射检查：
昏迷病人出现一侧病理反射多提示对侧脑 部病变，若病情继续进展有可能演变成双 侧病理反射。
绝大多数代谢、中毒性脑病引起的昏迷出 现的病理反射是双侧的。双侧病理反射还 见于脑的弥漫性病变引起的昏迷。
(2)颜面部检查:
一侧鼻唇沟变浅、口角低垂、呼气时瘫 痪侧面部肌肉由于无力而鼓起较高提示 面神经受损。
可刺激病人面部皮肤来比较病人双侧面 部表情是否一致，若一侧痛觉反应差提 示三叉神经受累或感觉传导束或感觉皮 层受累。
(3)运动功能检查：
将病人双侧肢体被动抬高后任其自然落 下，落下较快的一侧为瘫痪侧；
误诊原因：基础工作不到位！
问病史不全面 不重视既往史收集。 体检不仔细。 未及时进行实验室检查。
先入之见、满足表面上的诊断。
昏迷病人应急处置的方法
昏迷是一种严重的身体状况，需要及时就医，但在等待救护车或医疗人员到来之前，可以采取以下应急处置的方法：
1. 维持呼吸：确保昏迷病人呼吸道畅通，避免窒息。
将头部转向一侧，以便呕吐物能流出，避免误吸入呼吸道。
可以用干净的布料包裹手指，伸入昏迷病人口内，将舌头压住，以免舌头后坠导致呼吸困难。
同时注意不要用力过猛，以免引起窒息。
2. 监测生命体征：需要密切监测病人的生命体征，包括心率、呼吸、血压和体温。
这些指标可以帮助医生了解病人的身体状况，以便做出相应的治疗措施。
如果发现异常情况，应及时就医。
3. 呼叫紧急救援：立即拨打紧急电话呼叫救护车，如果有其他家属或朋友可以帮助一起实施急救，以帮助病人得到及时的专业救治。
4. 保暖：对于某些昏迷病人，寒冷可能是昏迷的原因或病情加重的因素之一。
所以保暖非常重要，特别是在冬季或室外环境中。
可以用被子或毛毯将病人包裹，注意不要过热，过热可能导致呼吸和心率加快，加重病情。
5. 避免强烈光线：避免使用强光照射昏迷病人，以免刺激眼睛和加重病情。
6. 避免搬动：在没有专业医疗知识的情况下，搬动病人可能会加重病情或导致意外伤害。
如果条件允许，最好等待专业医疗人员到来后再进行搬动。
在等待救护车或医疗人员到来之前，家属或朋友应保持冷静，积极应对，密切监测病人的生命体征，并按照上述方法进行急救。
如果昏迷病人病情严重或出现其他异常情况，应及时拨打紧急电话寻求专业救治。
同时，建议家属或朋友在日常生活中学习一些基本的急救知识和技能，以备不时之需。
昏迷的急诊诊断与处理
案 例2
急诊科 Emergency Dept.
患者，女性，22岁，因腹痛、发热、昏迷2天经外院以急性药 物中毒治疗无好转送入我科。
入院后查：危重病容，深昏迷，瞳孔等大等圆，3mm大小， 对光反射消失，体温：39.4 ° c，P145次/分，R40次/分，血 压80/47mmHg，左上肢皮肤数疤痕，水样腹泻，骶尾部二度 压疮，陪护诉曾与男友争吵，有自杀倾向。
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血） –2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
急诊科 Emergency Dept.
• 颅内疾病：
–3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、 脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致 的脑系感染等
–4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
昏迷患者一般检查
急诊科 Emergency Dept.
6. 皮肤粘膜
黄染: 肝昏迷\药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血 糖 苍白: 休克\贫血\低血糖 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
患者皮肤黄染
昏迷患者一般检查
深昏迷期
对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
概述
急诊科 Emergency Dept.
但因意识障碍常呈波动性和移动性, 为确定其昏迷程度、评估进展、观察 疗效及判断愈后。除根据临床判断外, 还根据昏迷量表进行分级。
–5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
急诊科 Emergency Dept.
昏迷的鉴别诊断与急诊处理ppt课件
气味
酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
辅助检查
• （1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、
生化检查及血气分析等。
• （2）脑脊液检查 • （3）相关检查：包括脑电图、头部影像学
检查等。
貌似昏迷的特殊病症
• 木僵状态：
重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、 梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情 呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有 睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回 忆。
硬膜下血肿（数天）
• （2）头外伤---硬膜外血肿（外伤数小时） • 3有感染的基本症状—病毒性脑炎
有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊 液判断
• 1、血性---蛛网膜下腔出血 • 2、外观无色透明，化验异常---结脑、隐球
菌性脑膜炎
• 3、外观浑浊---化脑、流脑
无神经系统症状和体征，结合血糖 及生化判断。
• 精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状
态，见于癔症。无神经系统阳性体征
• 闭锁综合征：
又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血 栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致 几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活 动眼球，但认知功能和感觉完全正常。
昏迷的诊断思路
• 1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。 • 2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊
• 1、血糖升高 • 2、血糖降低 • 3、血糖正常 • （1）有感染症状---脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、
脑型疟疾
• （2）肝功异常，血氨升高---肝昏迷 • （3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP↓---尿毒症 • （4）平时健康、突然昏迷---中毒 • （5）既往反复抽搐----癫痫
突发昏迷应急预案
突发昏迷应急预案突发昏迷是一种常见却又不容忽视的突发情况，可能在日常生活中发生。
无论是在家庭、学校还是工作场所，我们都应该了解怎样应对突发昏迷，并制定相应的应急预案。
本文将为读者介绍突发昏迷应急预案，以确保在面对这种状况时能够做出正确的反应。
一、了解突发昏迷的定义和症状突发昏迷是指突然丧失意识和反应能力的状况。
常见的突发昏迷症状包括呼吸困难、面色苍白、心跳快速、皮肤湿冷等。
对于家庭、学校和工作场所的人员而言，理解这些症状非常重要，能够帮助我们迅速识别突发昏迷的情况并做出正确的反应。
二、应急预案之初步评估和求救当发现有人突然昏迷后，我们需要首先进行初步评估。
检查患者是否有呼吸和心跳，如果没有，则应立即寻求帮助并进行心肺复苏术。
如果患者有呼吸和心跳，我们需要迅速拨打急救电话，通知相关的医务人员，并向他们提供准确的位置信息和突发昏迷症状的描述。
三、应急预案之保护和安全在等待救援人员到达之前，我们需要确保患者的安全。
首先，将患者转移到平坦、安全的地方，远离任何危险的物品或环境。
其次，检查患者的呼吸和心跳，如果有需要，进行急救措施，如按压胸部进行人工呼吸或心肺复苏。
四、应急预案之寻找证据和信息共享在提供急救措施的同时，我们应寻找有关患者突发昏迷原因的证据。
这可能包括了解患者的既往病史、对方是否患有某些特定疾病以及是否有暴露在毒物或危险物质下的风险。
收集这些信息将有助于救援人员更好地了解患者的状况，并根据情况做出相应的处理。
五、应急预案之跟进和支持当救援人员到达后，我们需要向他们提供患者的相关信息，并协助他们进行处理。
在此过程中，我们还需确保自己的安全，与救援人员保持密切的沟通，以便及时获取病情和下一步的指示。
六、突发昏迷的后续处理和复查突发昏迷事件发生后，我们还需要做好相应的后续处理和复查工作。
首先，根据救援人员的建议，将患者送往医院进行进一步检查和治疗。
其次，与医务人员沟通，了解患者的病情和治疗计划。
最后，在患者康复期间，我们应提供必要的支持和关怀，以帮助其早日康复。
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概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
反应 睁眼反应
口语反应 运动反应
有目的、自发性地 口头命令
功能状态
疼痛刺激 无反应
定向正确、可对答
定向不佳
不恰当的词汇
含混的发音
无反应
服从医嘱
对疼痛刺激，局部感到痛
逃避疼痛刺激
刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等
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昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的 步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、 脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进 行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的 程度及昏迷的病因。
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概述
• 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级 中枢神经结构与功能活动(意识、运 动和感觉)受损所引起的严重意识障 碍，但生命体征（呼吸、血压、脉 搏等）存在。
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概述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的 程度主要是根据患者对声、触、压、 疼痛等刺激，通过言语行为，运动的 反应以及各种反射障碍的表现来决定 ，临床上常将昏迷分为三期：
刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
无反应
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得分 4 3
2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
概述
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-1存者罕
见
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昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科 的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我 们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
• 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
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昏迷的诊断
• 体检：
– 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中 暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于 休克，粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻 滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉 搏增快见于急性全身感染及药物中毒
颅内疾病
颅外疾病
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昏迷的病因
• 颅内疾病：
– 1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血） – 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
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昏迷的病因
• 颅内疾病：
– 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿 、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所 致的脑系感染等
– 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于 脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹 果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
– 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
亚急性(1-2d)、慢性 – 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、
静态、生活及工作环境 – 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
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昏迷的诊断
• 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、 肝
肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
• 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物 质及放射性物质接触史
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根 据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行 评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原 有的基础上进行了改进和补充了4个观察项 目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是 把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分 三个级。
病史
体检
实验室检查
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昏迷的诊断
• 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依 据。通过病史采集要达到： – 1、昏迷发生的原因、诱因 – 2、确定昏迷前患者的状态 – 3、划定昏迷的原发疾病范围 – 4、排除功能性疾病
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昏迷的诊断
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因 – 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、
浅昏迷期
中度昏迷期
深昏迷期
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概述
浅昏迷期
对强烈刺激有反 应, 表情痛苦、呻 吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏 无明显变化。
中度昏迷期
对外界各种刺激均 无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快， 血压、脉搏也有改 变。
深昏迷期
昏迷的急诊诊断与处理
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目录
1
概述
2
昏迷的病因
3
昏迷的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
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概述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见 的危急重症之一，在接诊意识障碍患 者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程 度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既 “先救命、后辨病”的急救原则。避免 因延误抢救时机而造成大脑不可逆的 损害,导致死亡。
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昏迷的诊断
• 体检：
– 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷 ；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑 病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑 型疟疾、败血症等
对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰 ，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在 ，但有不同程度的 障碍。
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概述
但因意识障碍常呈波动性和移动 性,为确定其昏迷程度、评估进展、观 察疗效及判断愈后，除根据临床判断 外,还根据昏迷量表进行分级。
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概述
– 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
– 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
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昏迷的病因
• 颅外疾病：
– 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象
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昏迷的病因
• 颅外疾病：
– 1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 – 2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒
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昏迷的病因
• 颅外疾病：