药物配伍、相互作用与安全用药讲义

培训讲义

评价药品的标准

安全、有效、经济、适当

审核和调剂处方

审核的内容包括对处方用药适宜性进行审核，即处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的审核；剂型与给药途径的审核；处方中是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

四查十对的内容

查处方，对科别、姓名、年龄

查药品，对药名、剂型、规格、数量

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量

查用药合理性，对临床诊断。

对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1.所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确

2.处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用

3.了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）

4.了解药物的安全性（如治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）

5.确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）

6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后应如何处理

7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响

8.病人是否为老人或儿童（如是，应考虑换药或是否需调整剂量）

9.病人是否正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）

10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史

11.病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病

12.病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）

13.病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）

14.了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）

15.药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）

16.药物对大便、尿液颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担)

17.注射用药物体外配制的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）

18.明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。

药师在上述18个环节中均可发挥作用。以具体实例说明。

药品名称不规范

如：安体舒通，速尿，消炎痛，氟哌酸，速效伤风胶囊，消心痛，心痛定，扶他林（商品名)，心得安

应使用其通用名称：螺内酯，呋塞米，吲哚美辛，诺氟沙星胶囊，氨加黄敏胶囊，硝酸异山梨酯片，硝苯地平片，1％双氯芬酸二乙胺盐凝胶，普萘洛尔。

2遴选的药物不适宜

2.1特殊人群选药不合理

如治疗小儿腹泻使用诺氟沙星胶囊

氟喹诺酮类药物有严重中枢神经系统不良反应，并可能影响未成年人承重关节的软骨生长，18岁以下未成年人应避免使用。

2.2适应症不适宜的

临床诊断：高血压开具处方：泮托拉唑胶囊肠溶胶囊临床诊断：病毒性感冒开具处方：头孢唑肟

3 药品剂型或给药途径不适宜的

食管炎、胃肠炎患者口服庆大霉素注射剂。或者发热口服柴胡注射剂。注射剂口服用药不方便，患者依从性差，不如选择片剂或口服溶液服用更方便、更合理。

4 用法、用量不适宜的

4.1剂量过大

如口服药物复方雷尼替丁0.3g Bid，布洛芬缓释胶囊 0.3g Tid，

拉西地平片 4mg Tid，吲哚帕胺片 5mg Bid。剂量过大可能引起严重的器官损伤，还有儿童用成人量、老年人未减量使用。

剂量过小

如成人Bid口服罗红霉素胶囊50mg、头孢拉定胶囊0.25g、诺氟沙星胶囊0.1g等，这些用量明显不足，违背了应用抗菌药物必须遵循最小有效剂量原则，达不到最低抑菌浓度（MIC），不仅起不到有效的治疗作用，还容易引起细菌生长甚至导致耐药菌产生。

4.2用法不适宜的

如患者，女，72岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。处方：洛伐他汀胶囊20mg×12粒×2盒，每日1粒，早餐时服. 由于胆固醇主要在夜间合成，洛伐他汀等他汀类调脂药在睡前服，有助于提高疗效

洛伐他汀用于轻、中度高胆固醇血症患者，口服常用量为1日10～20mg。老年患者肝、肾功能减退，洛伐他汀剂量宜减小，可改用10mg规格。

4.3未遵循药动学规律用药

如阿奇霉素Bid给药，阿奇霉素属于与浓度有关但作用时间相对较长的药物，半衰期35h～48h，且有良好的抗菌后效应，每日一次用药即可。

除头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短，属时间依赖性抗生素，按照药动学规律需应

一天多次给药。如果把一天用量一次给予，不但达不到治疗效果造成浪费，更可能导致不良反应的发生

5.重复给药

成分相同药重复使用或同类药物联合使用，不仅不会增效，反而会加大不良反应的可能性。

福辛普利与贝那普利合用，两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，联合用药会加重头晕、咳嗽等不良反应

6.注射剂溶媒选用不当

泮托拉唑注射液40mg+10%葡萄糖注射液250ml，ivgtt。

泮托拉唑溶解后稳定性易受光线、重金属离子、氧化性和还原型成分等多种因素的影响，尤其是在酸性条件时，化学结构可发生破坏性变化，出现变色和聚合现象，在葡萄糖溶液中不稳定，因此使用时应当每40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，并尽快使用。

葡萄糖酸依诺沙星和0.9%生理盐水配伍容易出现浑浊

7.联合用药不适宜的

治疗胃痉挛呕吐时使用多潘立酮+普鲁本辛，普鲁本辛能抑制胃肠蠕动缓解痉挛，而多潘立酮是通过促进胃蠕动而止吐的，使得普鲁本辛的作用减弱或抵消

联合用药不适宜的

雷尼替丁胶囊+奥美拉唑胶囊，二者虽然作用机制不同，但最终结果都是抑制胃酸分泌。奥美拉唑抑制胃酸分泌作用强、时间长，