心内科疑难病例讨论
心内科疑难病例讨论范文
内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
心内科疑难病例讨论
心内科危重病例讨论时间：2012年9月6日15：00参加人员：心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士主持：屠燕护士长地点：内科楼十楼处置室屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。
目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。
希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。
下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。
龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。
诊断为：1、扩张型心病；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。
查体：T 36.3℃、P100次/分、BP 109/76mmHg。
行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。
心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。
胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。
超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。
辅助检验示：乙肝表面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。
医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。
患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。
屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。
心内科病例讨论一
心电生理检查资料
电生理检查资料
Csp Csm Csd RV
Ⅲ AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 Csp Csm Csd RV
发作时心内电图表现 右束支阻滞并左前分支阻滞
电生理资料
消融成功靶点影像（LAO45°)
消融成功靶点影像（RAO30°)
病例讨论
★左后分支型室速发 作时为何呈H-V-A
病例讨论
★为何心室或心房 刺激时会出现Csd 端逆传A波提前 ★为何会出现文氏 现象或2：1传导
发作时无明显诱因时伴头晕大汗持续56小时可自行缓解拟行心内电生理检查电生理检查资料cspcsmcsdrv电生理检查资料电生理检查资料心电生理检查资料电生理检查资料cspcsmcsdrvcspcsmcsdrv电生理检查资料右束支阻滞并左前分支阻滞发作时心内电图表现avravlavfcspcsmcsdrv电生理资料消融成功靶点影像lao45消融成功靶点影像rao30病例讨论左后分支型室速发作时为何呈hva病例讨论为何心室或心房刺激时会出现csd为何会出现文氏现象或2
病例讨论一例
江西省人民医院心内二科
病例资料
• 患者，男，33岁，因反复心悸、心慌十余 年入院。发作时无明显诱因，时伴头晕、 大汗，持续5-6小时可自行缓解 • 既往无特殊病史 • 入院体查及相关辅助检查无异常 • 拟行心内电生理检查
电生理检查资料
Csp Csm Csd RV
电生理检查资料
电生理检查资料
心血管内科病例讨论
1977年9月16日，Andreas Gruentzig进行 了首例球囊扩张术的介入治疗
Gruentzig在1985年因飞机失事去世，但 他所做的开创性工作将永远在心血管病 学的发展史上打下深深的烙印。
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并发症
1. 心房纤颤 2. 急性肺水肿 3. 血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，
脑栓塞多见 4. 右心衰竭 5. 感染性心内膜炎 6. 肺部感染
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治疗
一、一般治疗 1. 预防风湿热复发：长效青霉素 2. 预防感染性心内膜炎 3. 减少体力活动，限盐，利尿剂，
控制诱因
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部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一， 有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。 3. 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳 嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿 病灶边缘有切迹、毛刺。 2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1. 室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时， 心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。 2. 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音
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诊断
＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 （注意哑型MS）
超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳 检查方法
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鉴别诊断
1与表现为咯血的疾病鉴别： 1. 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅
见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 2. 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局
心内科三支病变护理疑难病例讨论
心内科三支病变是指冠状动脉三支中至少一支有病变，是导致冠心病的重要原因。
这种病变可能会对心脏血液供应造成严重影响，甚至导致心肌梗死，因此在临床上需要特别重视并进行有效的护理。
下面将结合临床案例，对心内科三支病变的护理疑难病例进行深入讨论。
一、患者基本信息1. 尊称：王先生2. 芳龄：58岁3. 性别：男4. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病5. 主诉：胸痛、气短二、病例分析王先生因胸痛和气短到医院就诊，经过心电图和冠脉造影检查发现存在三支病变。
在治疗过程中，出现了以下疑难护理问题：1. 严重心绞痛王先生在进入医院时出现了严重的心绞痛症状，需要及时有效的缓解。
针对这一问题，我们采用了硝酸甘油等药物进行缓解，同时注意观察患者症状的变化，及时调整药物剂量。
2. 血压控制困难由于王先生同时患有高血压病史，因此在治疗心内科三支病变的过程中，血压控制显得尤为重要。
然而，由于患者对降压药物反应不佳，血压一直处于较高水平，需要综合考虑患者的心脏健康状况和其他器官功能，选择合适的降压药物和剂量。
3. 心肌梗死风险由于心内科三支病变可能会引起心肌缺血，进而导致心肌梗死，因此在护理过程中需要严密观察患者心电图和血液生化指标的变化，一旦出现心肌梗死的症状，需立即采取紧急处理措施。
三、护理措施基于以上疑难护理问题，我们采取了以下综合护理措施：1. 定期监测心电图和血压变化，及时调整药物剂量，保持心脏功能在稳定水平。
2. 控制患者饮食，合理安排运动量，保持体重稳定，有助于控制高血压和糖尿病，减轻心脏负担。
3. 提醒患者注意心绞痛的发作症状，定期复诊，保持良好的用药和生活习惯。
四、个人观点和总结心内科三支病变是一种严重危害患者心脏健康的疾病，需要综合治疗和护理。
在实际护理中，我们应该关注患者的个体差异，因人而异地进行护理干预，定期评估疗效和患者心理状态，帮助患者建立信心，积极配合治疗和调整生活方式，最大限度地提高患者生活质量。
心内科疑难病例讨论
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入院查体
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊 心浊音界扩大，心率80次/分，律齐，未闻及病 理性杂音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。 面神经叩击试验（Chvostek征）：阳性 束臂加压试验（Trousseau征）：阳性
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辅助检查
急诊B超
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辅助检查
双下肢血管 B超
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辅助检查
骨密度
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辅助检查
泌尿系B超
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给予治疗
入院后给予开博通12.5mg 一天三次，后改用洛 汀新10mg qd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝 普钠25mg微量泵泵入；5%葡萄糖注射液250ml+ 正规胰岛素4U+10%氯化钾7.5ml+25%硫酸镁10ml， 静点,同时间断利尿、营养心肌、稳定细胞膜及 口服补钙(钙尔奇1片Bid，罗钙全0.25ug tid) 补钾等治疗，予拜复乐抗感染治疗。后症状明 显改善，出院前加用长效ACEI及β阻滞剂、螺 内酯、万爽力，并嘱长期口服钙尔奇和罗钙全。
甲状旁腺功能减退性心肌病：未及时发现和治 疗的慢性甲状旁腺功能减退可因长期低钙、低 镁血症而累及心血管系统，表现为心肌张力下 降、心腔扩张、心律失常，可发生充血性心力 衰竭，称为甲状旁腺功能减退性心肌病。
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讨论
病因
手术后甲状腺旁腺功能低下
在所有的甲旁减中，手术后甲旁减是最常见 的。
特发性甲状旁腺功能低下症
为少见病，多呈散发性。约1/3的患者血中有 甲状旁腺抗体，说明本病病因与自身免疫 有关。
心内科护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、讨论时间：2017年12月27日16：00二、地点：会议中心三、参加人员：护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士四、患者情况汇报：（一）基本情况：患者，陈**，女，86岁，心血管内科CCU5床，住院号****（二）病情发展和诊疗经过：入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级；2子宫及双侧附件切除术后患者于2017-12-17 20:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于2017-12-17 21：40至*医院急诊就诊，21：46查心电图提示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于21：55口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。
于2017-12-17 23:51到达我院，于2017-12-18 0：01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25入导管室行CAG/PCI术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入2枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。
18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。
心内科疑难病例讨论
闻及明显干湿性罗音，无明显哮鸣音；双下肢轻度水肿。
• 患者既往糖尿病病史，血糖控制尚可；检测随机指尖血糖
，数次血糖在22mmol/L-HI，考虑为应激性血糖变化。给 予胰岛素泵入、检测血糖每小时一次。
入院后病情变化：
诊疗经过：
1.患者诊断为STEMI明确,75岁老年女性，消瘦、既往体质差，结合家属 意见不考虑溶栓治疗，家属拒绝转院行冠脉造影及PCI治疗，暂保守治 疗。给予双联抗血小板、抗凝、扩冠、减轻心脏前后负荷等治疗。 2.患者入院第二天出现心梗后心衰，血流动力学不稳定，一度出现大汗 、湿冷等休克体征，给予硝普钠25mg、多巴酚丁胺20mg,多巴胺20mg 联合应用。血压维持在90/60mmHg. 3.患者入院第三、四天出现血流动力学不稳定加重，血压波动在7080/40-50mmHg.停用硝普钠、利尿剂，继续给予多巴胺持续泵入。
心内科疑难病例汇报
STEMI合并急性心力衰竭、糖尿病一例
心血管内科东区
汇报人：王晓艳
病例摘要
1. 75岁老年女性患者；既往糖尿病病史三年；主诉：发作性胸闷、心
前区不适1天入院。 2. 入院查体：体温36.3摄氏度，脉搏78次/分，血压160/80mmHg。
全身皮肤黏膜轻度黄染,中度贫血貌,结膜苍白;听诊两肺呼吸音粗，可
疑问：
• 1.治疗过程中哪些是需要改进的？
• 2.强心苷类药物应用时机？
• 3.β受体阻滞剂应用时机？
• 4.利尿剂的应用？出入水量的权衡？
谢谢各位老师！
请多指教
4.入院以来患者心率始终维持在110-130次/分，入院第六天开始给 予去乙酰毛花苷0.2mg静脉推注；血压在100/60mmHg，继续应 用硝普钠。 5.患者血糖波动较大，请内分泌科会诊后调整为皮下注射胰岛素， 使血糖稳定在7-10mmol/L. 6.第七天患者血压、血糖稳定，夜间可平卧，端坐呼吸消失，阵发 性胸闷气喘，听诊两肺啰音较前明显减少，肺底可闻及干、湿性 啰音。心率90-100次/分.拟小剂量应用β受体阻滞剂。余继续给予 抗血小板、抗凝、扩冠、减轻心脏前后负荷等治疗。后患者病情 稳定，逐渐好转出院。
心内科病例讨论题目
心内科病例讨论题目
以下给出三个心内科病例讨论题目：
1.56岁男性患者，主诉前胸痛10个月，疼痛程度不断加重，伴有气促、乏力等症状。
体格检查发现心率不齐，心肺听诊合同并有明显杂音。
请针对该患者的症状和体征，给出可能的诊断和治疗方案。
2.38岁女性患者，主诉心悸、头晕乏力、胸闷不适等症状近一周。
体格检查无明显异常，心电图显示有窦性心动过速和ST段改变。
请据此给出该患者的初步诊断和进一步的检查治疗方案。
3.45岁男性患者，有冠心病家族史。
一周前突然发生剧烈胸痛，并向左侧放射，伴有恶心、呕吐等症状。
患者被紧急送往医院并接受了急救治疗。
请结合该患者的病史、症状和检查结果，确定诊断及治疗方案。
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实用文档
没有R波一定是非同步电除颤的适应症 ？
实用文档
• 知识查新：AED Ø能自动分析心律失常，辨别是否需要除颤 Ø自动选择除颤能量，自动充电，只需要按一下 “实施治疗”键，就对病人实施除颤
实用文档
The next generation First Responder AED
实用文档
实用文档
实用文档
探讨问题
1
如何判断？如何处理？
2 除颤仪使用时机及选择？
3
静脉通路的选择？4 气管插的选择？5实用文档
探讨问题
做为当天夜班护士是如何判断？如 何处理的？
实用文档
紧急的处理
评估
临床表现：心跳呼吸骤停，意识丧失，血压测不出，继之全
身抽搐，呈阿-斯综合征。 。
室颤心电图
心电图特点:QRS波、T波消失、代之形态、振幅不规则 的基线：频率约150-500次/分
疑难病例讨论
心血管内科
实用文档
疑难病例讨论
科室： 心血管内科 讨论时间：2017年9月6日 主持人： 黎黎、李非 责任护士：李非 参加人员：护理部、各科护士长、各科护
理骨干、心血管内科
实用文档
疑难病例讨论
专科疑难病例讨论
目的：
本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理？ 及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及使 用等问题进行讨论，通过讨论互相传授经验，提 高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知识 及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量， 确保护理安全。
吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大 汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院120，我院 120将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物， 不伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压 病史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。 • 入院生命体征：T35 ℃、P44次/分、R24次/分、BP70/50mmHg • 入院后由冯南山主任、李非护士接诊。 • 辅助检查：科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白I47.91ng/ml（正常 0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌红蛋白10.5.0ng/ml.
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辅助检查
前壁导联：V1-V4 侧壁导联：V4-V6 高侧壁导联：I、AVL 下壁导联：II、III、AVF 正后壁导联：V7-9、V3R-5R
诊断：急性下壁心梗 心源性休克
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患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸 入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗）
22：20：患者入院10分钟后，突发意识丧失抽搐，心电监护 仪心率220次/min并报警提示室颤心律，血压测不出
转为窦性。 22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg，
持续多巴胺泵注。 入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶性心律
失常发生。
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探讨问题
除颤仪的使用时机及选择？
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除颤仪使用时机
是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法 2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现，
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AED的普及应用
• 美国政府早在2000年已经立法，法律强制性规定在人口 稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬 挂，美国平均每10万人配备317台AED。
• 日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人 配备235台。
• 澳大利亚已经立法使用 • 在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机
湿4分、营养良好4分、摩擦力剪切力有1分） 意外风险评分：3分（需要协助1分、使用药物1分、有跌倒史1分） 深静脉血栓评分：11分（年龄2分、体重1分、绝对卧床4分、急性心梗4分）。
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病例介绍
• 主诉：胸背部疼痛2小时伴晕厥1次 • 现病史：患者2小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕
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主要内容
病例介绍 问题讨论及互动
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病例介绍
患者的基本情况： 姓名： 刘付生 性别： 男 年龄： 45岁 入院时间：2017年8月20日 22：10
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病例介绍
患者首次护理评估
入院方式：平车
该信息由患者提供
文化程度：高中
门诊诊断：急性心肌梗死
意识状态：清楚
体位： 为被迫体位（平卧位）
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除颤仪的选择
• 除颤相关知识 1、除颤的原理 2、恶性心律失常复律方式的选择：同步电复 律，非同步除颤 3、除颤能量的选择（根据美国心脏协会和心肺复苏指
南的建议：成人除颤最佳单相波使用360J，双向波使用200J；
儿童除颤能量每公斤2J，二次电击建议每公斤4J）
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场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6 月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸 心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救， 使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤， 该男子得救。
早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确 放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。
而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR 转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR 可以延长除颤的时间窗，并提供少量的血流（大约为正常 泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由 弱变强，同时CPR使血液流动，右室充盈的血液减少，左 室充盈度增加，为除颤后循环的恢复准备了一定的条件， 当发生心脏骤停时，应立即进行CPR，并尽早除颤。
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紧急的处理
22：20 胸外心脏按压、呼叫医生、备班护士 22：21 盐酸肾上腺素1mg静脉推注 22：22 洛贝林、可拉明各一支静脉推注 22：23 行非同步电除颤200J1次，胸外心脏按压 22：24 立即联系手麻科进行气管插管 22：28 持续室颤心率，行非同步电除颤200J1次，患者心率
皮肤粘膜：面色口唇紫绀
饮食： 低盐低脂饮食
排尿： 失禁
排便： 失禁
过敏史： （药物、食物均无） 吸烟、饮酒史：有（吸烟20年、饮酒2年）
慢性病： 无
疼痛评估：非常疼痛（心前区） BI评分： 20分（控制大便10分、控制小便10分） 压疮评分：19分（感觉未受丧失4分、活动自如4分、行动严重限制2分、很少潮