骨盆骨折并发失血性休克护理查房

【关键词】骨盆骨折

骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重。骨盆骨折较常见的并发症有休克，若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期，病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，尿量减少甚至无尿，若皮肤粘膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展致DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发呼吸窘迫综合征，此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。

1 一般资料

患者，女，27岁。入院时间：2005年10月12日。入院诊断：高坠伤：1）失血性休克；2）双肺挫伤；3）骨盆骨折（TILE分类C型）；4）左髋臼粉碎性骨折并股骨头中心性脱位，坐骨神经损伤；5）双跟骨骨折；6）右足第2、3、5跖骨头骨折；7）左腰3、4、5横突骨折；8）右胫腓骨下段骨折；9）全身多处软组织皮肤搓擦伤。

2 健康状况

2.1 发病情况

患者因“高坠伤后骨盆部，左髋，双足肿痛活动受限9小时”，于2005年10月12日18：40由急诊科平车收入骨科病区，患者当日上午9：00在家中（三楼高处）擦窗户时不慎坠落至户外，地面为水泥地，双足先着地，当时无昏迷、呕吐、大小便失禁，感骨盆部、左髋、双足部剧烈疼痛，无法站立行走，由家人急送都江堰红十字医院抢救行X片及B超检查，诊断为“骨盆多发骨折并失血性休克”，给予“吸氧、补液、止血、输血、防治感染”，具体用药不详，输血800ml，但患者仍感伤部疼痛、心悸，由当地医院用救护车转送至我院急诊科，当时16：00，测：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，给予吸氧、心电监护，病危通知，立即静脉双通道，给予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT检查，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，为进一步诊治由急诊科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）转入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。

2.2 护理体检

身高：159cm，体重：60kg。T37.0℃，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，颤抖，四肢厥冷，双肺底可闻及湿音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛、肌紧张及移动性浊音，直肠指检未见异常。专科情况：视诊左髋、双足跟部，右足背肿胀，右坐骨区皮下瘀血，左手腕掌侧，双大腿下段前外侧皮肤划破，左足跟部有皮肤擦伤2×3cm。触诊：四肢厥冷，右足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，左侧骶尾部、腹股沟区，双足跟部触痛，直肠指检未见异常。动量诊：骨盆分离挤压试验阳性，左下肢纵向叩击痛，双足跟部挤压痛，左髋、双踝活动受限，左脚姆指背伸肌力III级，右侧脚拇指背伸肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

2.3 实验室检查

急查血常规：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77× 199/L,WBC 5.0×109,NEUT85%,急查X线左髋臼粉碎性骨折，左股骨头向内上移位，左耻骨上下肢完全骨折，双跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨头骨折，急诊CT：骨盆多发骨折，左侧骶骨、髋臼，右侧坐骨，双侧耻骨，腰3左侧横突骨折，左肾下极显示不清，双肺下叶挫伤，双侧胸腔少量积液。

3 处理原则

1）抗休克：输液、输血、预防感染。2）完善相关检查进一步明确受伤情况（骨折类型、部位、程度、是否并发其他重要脏器的损伤），动态检测血常规与血凝，密切观察病情的发展变化、密切观察抗休克治疗效果。3）骨科处理：行左下肢股骨髁上牵引（目的：使移位的股骨头复位，同时对髋臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折断端移位加重损伤，妥善固定有利于减轻疼痛），牵引重量8kg，双下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

4 护理诊断

1）（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变：与骨盆骨折致出血导致血容量减少有关。2）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。3）疼痛：创伤骨折所引起。4）自理能力（进食、沐浴、穿着、卫生、修饰）缺陷综合征：与骨折后肢体活动和功能受限有关。5）躯体移动障碍：与骨盆骨折后下肢及躯干、头部活动受限有关。6）有皮肤完整性受损的危险：与骨折后躯体活动受限有关。7）有废用综合征的危险：与长期卧床、缺乏锻炼有关。8）便秘：与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。9）焦虑、恐惧：与担忧骨折后生命是否会受到威胁及肢体功能恢复程度有关。10）知识缺乏：缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。11）有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的机体免疫力降低有关。12）睡眠型态紊乱：与躯体移动障碍、骨盆严重骨折后不能随意更换体位、舒适感降低、伤口疼痛、病区环境不适应、担心病情等有关。13）有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。14）照顾者有角色困难的危险-照顾者有负担过重的危险：因病人病情较重，护理问题较多，照顾者缺乏疾病相关知识。

5 重点护理诊断及护理计划与措施

5.1 组织灌注量改变

5.1.1 定义

个体处于因毛细血管的血流量减少，而导致组织细胞的含氧量和营养降低的状态。

5.1.2 诊断依据

1）表情淡漠，口唇，眼结膜苍白，呼吸急促，颤抖，四肢厥冷。毛细血管充盈时间延长。2）P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，休克指数为1.6（临床上常用脉率/收缩压mmHg 计算休克指数，指数为0.5表示无休克，大于1.0～1.5表示休克，大于2.0为严重休克），呼吸急促、变浅。3）急查血常规：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT

0.178,PLT 77×199/L,WBC 5.0×109,NEUT%85%。

5.1.3 原因及促发因素

患者因高坠伤（强大暴力）致骨盆骨折（病史、症状、体征、X线及CT确诊），骨盆骨折可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重，是造成死亡的主要原因，其中最常见的并发症是失血性休克。骨盆为松质骨，骨折后本身出血较多，其邻近有动脉及静脉丛，加以盆腔静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后可引起广泛出血。出血量常常达1000毫升以上，均会导致休克。休克的原因主要是骨盆腔内出血和腹膜后出血。

5.1.4 护理目标

1）病人出血在2小时内得到有效控制；2）病人的有效循环血量在1小时内得到改善，3小时内补足，病人血压2小时内上升；3）病人皮肤2～3小时内感温暖。4）病人尿量维持在每小时30毫升以上。5）病人在住院期间不再发生骨盆腔内出血。

5.1.5 护理措施

1）将病人置于重危病室，尽量减少病人的搬动，以减少出血，病人平卧位以减少骨折移位减少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2）治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量（输血、输液）及应用血管活性药物，其中2条分别为左右锁骨下静脉穿刺中心静脉插管，右侧同时监测CVP1次/4小时以便于观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根据血压和脉率变化估计失血量。该患者入院时脉率为150次/分，脉速而细弱，估计失血量大于40%，超过1600，而该患者体重60kg，有效循环血量占体重的7%，约4200毫升，所以该患者的失血量超过1680毫升，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液；高于正常时应减慢速度限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭。CVP和PCWP超过正常，说明补液过多；CVP和PCWP低于正常，说明血容量不足，可以继续补液；当PCWP增高而CVP 正常时应限制输液，以免肺水肿的发生。3）给病人进行持续面罩吸氧，氧流量8升/分，维持血氧饱和度在90%以上。4）严格遵医嘱用药，记录出入量：输液时尤其在抢救的过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。根据该患者连续动态监测血常规的情况遵医嘱10月12日共输A型红细胞悬液2800毫升，A型血浆400毫升，晶体液2250毫升（0.9%NS250ml,林格氏液1500ml,5%GS 500ml）;总入量5450毫升，出量2400毫升，输入顺序为晶体液与胶体液间隔输入，并遵医嘱给予速尿20mg iv st,地米10mg iv st，立止血1KUim st 立止血1KU ivgttst。10月13日共输入A型红细胞悬液400毫升，A型血浆200毫升，晶体液2500毫升及抗生素（环丙沙星）1250毫升,总入量4350毫升，出量2900毫升；10月14日患者开始进流质饮食，输入晶体液2300毫升，抗生素液400毫升（环丙沙星），总入量2700毫升，出量3000毫升。10月15日患者开始进半流质，输入液体共700毫升