各种肾炎肾病的鉴别

1.［肾炎概念口诀］肾炎临床很常见免疫介导炎性反不同抗原微生物感染人体抗体产结成免疫复合物沉积肾脏各部间造成各种病理伤形成各类肾炎变［解释］肾炎是一种免疫性疾病是肾免疫介导的炎性反应，是不同的抗原微生物感染人体后，产生不同的抗体，结合成不同的免疫复合物，沉积在肾脏的不同部位造成的病理损伤，形成不同的肾炎类型。

2.［急性肾小球肾炎口诀］急性肾小球肾炎溶血链球菌感染血尿蛋白尿高压水肿少尿血症氮病前猩红热上感皮肤脓泡疮感染细菌病毒支原体真菌立克体螺旋免疫复合物沉积形成肾小球肾炎临床肉眼多血尿晨起水肿在眼睑部分中度高血压钠水储留多有关肾功受损尿量少轻度升高是肌酐颈静怒张奔马律充血心衰也可伴血清补体多下降抗链升高链菌染循环免疫复合物血清冷球蛋白见［解释］急性肾小球肾炎即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿少尿及氮质血症为特点的肾小球疾病。

这一组临床综合征又称为急性肾炎综合征病因和发病机制本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。

偶可见于其他细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、真菌、原虫寄生虫等。

这些感染后可出现急性肾炎综合征被认为是由于免疫复合物沉积所致肾小球肾炎临床表现急性肾小球肾炎①尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，部分患者可有肉眼血尿。

②水肿典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

③高血压大部分患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。

少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

④.肾功能异常患者起病早期尿量减少(常在400～700ml/d)，少数患者甚至少尿(<400ml/d)。

肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症（肌酐轻度升高）⑤.充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合征期，患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状。

⑥起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。

患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。

另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性3.［急进性肾小球肾炎口诀］急性进展性肾炎数日数周急剧变发病男性青壮年急性肾衰少尿见肉眼血尿蛋白尿高压水肿多相伴病情迅速多进展数周急性肾衰现也有发展速度慢尿毒症缓要一年少数治疗病情稳轻度肾衰可愈痊［解释］急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎的简称。

它起病急骤，可在数日、数周或数月内肾功能急剧恶化，发病以青壮年男性为钝，以少尿（无尿）性急性肾功能衰竭为多见。

或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。

它可有三种转归：①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症；③少数病人治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。

4.［慢性肾炎口诀］慢性肾小球肾炎病情迁延病变缓血尿蛋白高血压还有水肿是表现不同程度肾功减最终慢性肾衰变病理小球微病变局灶小球和节段膜性肾病增生性还有未分类肾炎隐匿起病症不显偶有轻度浮肿见血压正常或稍高多于体检才发现慢性起病多乏力腰痛纳差又疲倦眼睑下肢有水肿血尿蛋白尿可见部分大量蛋白尿也有高血压突现肾功正常轻受损轻度氮质血症见急性发作因疲劳血压增高和感染水电酸碱多紊乱肾毒药物病急变［解释］慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。

由于本组疾病的病理类型不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。

慢性肾炎按照病理类型主要分为肾小球微小病变、局灶和（或）节段性肾小球病变、膜性肾病、增生性肾小球肾炎、未分类肾小球肾炎。

临床起病特点(1)隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。

偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。

多通过体检发现此病。

(2)慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和(或)下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。

也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)。

(3)急性起病：部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。

5.［急性肾盂肾炎口诀］肾盂肾炎细菌染小管间质实质炎菌由尿管入肾盂七成上行性感染三成葡萄球菌染菌由血液入小管病因尿路多梗阻单纯肾盂炎少见肾盂肾炎发病急育龄妇女最多见起病高热和寒战驰张间歇热型见腰酸腹部多绞痛尿管膀胱放射感肋脊角处叩击疼尿急尿频尿痛见食欲不振伴呕恶菌血脓毒血症伴严重中毒性休克血管凝血多播散［解释］肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起肾小管、肾间质和肾实质的炎症。

感染途径有两种：①上行性感染，细菌由输尿管进入肾盂，再侵入肾实质。

70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。

②血行性感染，细菌由血流进入肾小管，从肾小管侵入肾盂，约占30%，多为葡萄球菌感染。

尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因，单纯的肾盂肾炎很少见。

临床表现典型的急性肾盂肾炎起病急骤，可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，主要有下列症状。

①.一般症状高热，寒战，体温多在38～39℃，也可高达40℃，热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型，伴头痛，全身酸痛，热退时可有大汗等。

②.泌尿系症状患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射；体检时在上输尿管点（腹直肌外线与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩痛阳性，患者常有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。

③.胃肠道症状可有食欲不振，恶心，呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。

④.菌血症和脓毒血症虽然有症状的急性肾盂肾炎患者，在其疾病过程中都可并发菌血症。

⑤.休克和DIC6.［慢性肾盂肾炎口诀］慢性肾盂肾炎变初呈慢性急性转病因尿路多阻塞耐药菌株混合染细菌抗原肾损伤自身免疫症迁延小管浓缩功能降多尿夜尿早出现脓菌蛋白尿管型急性发作期明显缺钠缺钾和代酸血压增高也常见肾盂造影腹平片肾盂肾盏把形变晚期肾功能不全及时控制防发展［解释］开始即呈慢性或由急性转变而来。

发展为慢性与下列因素有关：①.尿路长期阻塞。

②.L型细菌、耐药菌株的存在。

③.混合性感染。

④.细菌抗原+损伤的肾组织→复合性抗原→自身免疫→炎症迁延不愈。

临床与病理联系易反复急性发作。

①.多尿、夜尿：肾小管浓缩功能降低，发生较早。

②.脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿，急性发作期明显。

③.缺钠、缺钾，代谢性酸中毒。

④.高血压。

⑤Ｘ线肾盂造影：肾盂、肾盏变形，有诊断意义⑥.晚期可致氮质血症与尿毒症。

结局及时控制原因，可防止病变继续发展，病变严重者，可出现高血压与肾功能不全。

7.［膜性肾病口诀］膜性肾病病理称膜性小球肾炎名小球毛管上皮下免疫复合物形成发病原因有两种特发还有继发性特发抗磷脂抗体足细胞上抗原迎形成原位复合物激活补体蛋白生继发膜肾有多种红斑狼疮系统性类风湿性关节炎乙肝药物和环境［解释］膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，又称膜性肾小球肾炎。

是导致成人肾病综合征的一个常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。

病因①.特发性膜性肾病大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。

②.继发性膜性肾病继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。

7、［膜性肾病表现］膜性肾病发病缓病前一般无上感四十以上很常见肾病综合症表现大量蛋白尿血尿高脂血症水肿见还有低蛋白血症三高一低是特点部分合并高血压肾功不全也可见胸腹积液多漏出水肿下肢和颜面部分患者无症状体检蛋白尿出现［解释］膜性肾病大多缓慢起病，一般无前驱上呼吸道感染史。

①.年龄以40岁以上多见。

②.肾病综合征临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），或无症状、非肾病范围的蛋白尿。

③.镜下血尿可伴少量镜下血尿。

④.高血压和/或肾功能损伤部分病人伴高血压和/或肾功能损伤。

⑤.体征双下肢或颜面水肿，严重时可出现腹腔积液、胸腔积液，多为漏出液；部分患者可无临床症状，在常规体检时发现有蛋白尿。

8.［肾病综合症口诀］肾综不是独立病多种病因综合症小球通透性增加滤过降低而形成典型大量蛋白尿还有低蛋白血症高脂血症高水肿原发继发遗传性肾综诊断三方面确诊肾综靠表现第二病因要确认排除继发和遗传最好做个肾活检做出病理性诊断第三防治并发症尤其注意防感染肾综激素治疗时抗菌易致二重染一旦发现感染灶药须致病菌敏感严重感染难控制激素应用要停减白蛋白低二十克抗凝同时抗小板血栓栓塞若发生尿链激酶来溶栓配合肝素可抗凝时间至少得半年药物剂量须控制防止出血是关键肾综合并肾衰竭利尿透析是关键原发疾病要治疗碳酸氢钠把尿碱蛋白脂肪要适量减少代谢多紊乱［解释］肾病综合征不是一个独立的疾病，是由多种病因引起的症候群，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。

典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。

肾变病综合征分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性肾变病综合征属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。

肾综诊断应包括三个方面：（1）确诊NS。

（2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。

（3）判断有无并发症。

并发症NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。

1、感染通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。

一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。

2、血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林。

抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口服。

对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。