肠内营养技术及护理新进展

置管方法的改进
一、屏气法插胃管：
方法：
当胃管通过咽部时, 嘱患者屏气至少10 s,当胃管达 30~ 40cm 时, 嘱患者停止屏气并 深呼吸,继续将胃管插至预测长度, 证实在胃内后,嘱患者平静呼吸,固定胃管。
置管方法的改进
二、口含维生素C 片插胃管 方法： 在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片维生素 C
是
胃肠造口术 高度肺吸入风险 是
鼻胃管饲
胃造口术
空肠造口术
肠内营养管饲的各种器械
胃管
橡胶胃管 不抗酸易腐蚀
塑料胃管 聚氯乙烯，PVC
硅胶胃管 质地轻管壁薄 弹性好无异味 柔软易曲 对机体刺激性小 管道通明便于观察 3-5周更换
管道柔软易曲
长期放臵管道变硬 可能含有致癌物
易损坏弹性差
管壁厚管腔小 有异味质量重
规范肠内营养的实施
浓度由低到高
速度由慢到快，用泵控制（50 ml / h ~100 ml / h）
用量：耐受差者可酌情提供50％ 80％
预防性护理程序在实施肠内营养支持中的应 用研究
程序共分12个步骤,依次为:医嘱管饲→营养小组会评估→选择营养配方→选择置管途 径及装置→选择输注方式→制订操作流程及处理预案→按医嘱输注营养液→床边监 护、交接班→病人及家属宣教→营养指标监测及评估→营养支持进展问题,医师、护 士、营养师后勤反馈,达到循环管理。
早期肠内营养（EEN）
一项 Meta分 析纳入了 6个RCT， 研究24h 内给予患 者早期肠 内营养 （EEN） 相对于 24h后开 始EN，对 患者临床 结局的影 响
Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27
每周更换
导丝胃管 聚氨酯 细、软、易曲 生物相容性好 耐胃酸腐蚀 管壁薄但很结实 价格较贵 90-180天更换
每周更换
管 饲 方 式
1
一次投给
2 重力滴注
3 营养泵持续泵入
5-10min内， 20-250ml， 每日2-6次 禁止用力推注
经输注管与 胃管连接缓慢滴入 20-250ml， 每日2-6次
肠内营养，护理是关键
国内外文献资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见， 有报道腹胀、腹泻发生达46%。误吸、返流的发生 率有11.5%。
出现并发症后,不敢再用肠内营养。
护理上增加了一些相关器械护理工作。
增 加 了 护 士 负 担
常见并发症分类
胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等 代谢性并发症：电解质紊乱、非酮性高血糖、肝功能损害等 感染性并发症：吸入性肺炎、胃肠营养液及输注系统污染问题 机械性并发症：堵管 精神性并发症：各种不适感、饥饿感、悲观感等
逐渐加大量
无菌配制营养液
消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维 温度的控制：30~40℃
恒温器加温
控制速度
肠内营养预防腹泻的护理措施
进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原 则。
在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。
推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。
EN vs. PN ----- 缩短住院时间
早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004)
并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎
Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养 预测时间>6周?
否
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险 否 是 鼻肠管饲 否
机械性并发症预防
管道堵塞
导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细

每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行 持续滴注时4~6h冲洗一次 NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块 喂养泵的应用
肠内营养管饲预防堵管的护理措施
使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。
肠内营养治疗的途径
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以 在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同 时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症 患者
鼻饲器材的改进
一、鼻肠营养专用管的使用
普通胃管口径较粗，质地较硬。相对而言鼻肠营养专用管较细且柔软，对鼻咽部及口咽 部刺激性小。
鼻饲器材的改进
二、恒温营养泵的应用 滴注时用恒温营养泵持续喂养,根据患者适应性调节输入速度,控制营养液温度37~40℃
40 35
P<0.0006
36
P<0.0003
32
对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg 碾碎后
加水10mL 脉冲式封管可显著降低导管堵管率。
一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰
酶溶于碳酸氢钠后冲管。
妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。
胃肠道并发症的预防
注意浓度、速度和容量 选择适合EN制剂 纠正低蛋白血症
肠内营养技术及护理新进展
EN enteral nutrition
肠内营养的优越性
1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位， 促进肠黏膜修复；
3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；
4. 有利免疫调控 5. 经济又安全；
早期肠内营养（EEN）
是指术后24H内即给病人实施肠内营养，以期改善病人的营养状况，提高病人的免 疫功能，减少术后并发症的发生，同时还有助于促进胃肠功能回复，减少肠内细菌 和内毒素移位，防治SIRS和MODS。
理论基础：研究发现上消化道切除后的病人刚手术结束时小肠绝对静止，3.8H后出 现不规则运动，16.4H后出现典型的胃肠运动复合波，43H后肠鸣音恢复。
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加
经鼻空肠置管
优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高
EN联用PN
相比于单一的PN或EN，两者的吸收方式不同，机体可通过多种方式摄取营养，尽早 摆脱营养不良的状态。 一般应用于危重症患者，在危重症患者方面更能体现其优越性。 目前两者联用在外科临床中的价值还未得到完全的体现，还有待进一步研究。
肠内营养，护理是关键
EN不同于PN，PN的患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少；而肠内营 养患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受力，增加用量， 应推广现代，规范，正确的管饲技术和日常护理
6. 较PN更易控制血糖
EN vs. PN-----降低并发症的发生率
相对于PN
早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)
Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.
输注管嵌入营养泵 内，连续经泵滴注， 可持续16-24h
ຫໍສະໝຸດ Baidu
鼻饲原则
浓度----从低到高 容量----从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度----从慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h 温度----38-40 °C
营 养 剂 形
维 沃
瑞 代 瑞 能 瑞 素 瑞 先 能全力 百普力
肠内营养的开始输入
无须稀释 EN 制剂 稳定的患者 24-72 小时内达到目标 稳定患者以 50-60ml / h 开始，每 4-6 h 增加 10-25ml / h 如出现不耐受表现, 喂养速度降低到耐受为止
最初 24 小时内，每 2-3 小时进行胃内负压吸引
胃潴留的诊断 喂养管喂养，胃残留量超过 200ml PEG 喂养，胃残留量超过 100ml
逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。
尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌 ，分开注射。
连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前 后应以10～30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。
肠内营养管饲预防堵管的护理措施
EN vs. PN-----减少20%的医疗费用
EN的医疗费用仅
是PN的1/7
EN减少医疗 总费用的20%
降低医疗费用，EN是首选
Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.
推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。
肠内营养预防腹泻的护理措施
尽量避免食物中含短链碳水化合物。
肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。
肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。
进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。 腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。
EEN可显著降低外科患者的死亡率
Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.
发生天数(d/42d)
30 25 20 15 10 5 0
P<0.0001
输 注 泵 组 (n=50) 重 力 输 注 组 (n=50)
12
P<0.0002
8 4 1 5
P<0.0003
3
0
0
胃胀
恶心
反流
呕吐
腹泻
Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective