精选心肌电生理基础知识

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心律失常基础理论
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心律失常电生理机制
冲动发生异常： 自律性异常 触发活动 冲动传导异常： 单纯传导阻滞或延长 折返 冲动发生异常和冲动传导异常并存 并行心律
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早期后除极示意图
触发活动
A
自发动作电位
延迟后电位示意图
B
早期后电位
C
早期后电位引起4次触发活
甲
乙
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折返现象
单向传导阻滞
B A 蒲氏纤维 心室肌
室性早搏的反复机制
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心律失常分类（按速率和部位）
快速性 早搏：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性、室上性、室性 扑动、颤动：房性、室性 缓慢性 窦性：病态窦房结综合症 房室交界性：传导阻滞 室内：传导阻滞
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心律失常分类（按发病机制）
激动发生异常：窦房结病变 异位起搏点：被动、自动
4
-90
有效不应期
相对不应期 超长期
心电图
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心肌的传导性
兴奋可传遍整个心肌细胞膜 和传递到另一个心肌细胞 传播速度衡量传导性
19
影响心肌细胞传导性因素
动作电位0期除极速度和幅度 临近部位膜的兴奋状态 心肌细胞结构
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植物神经对心肌电活动的影响
迷走神经→乙酰胆硷→M胆硷能受体： K+通道通透性↑ Ca+通道通透性↓ 交感神经→儿茶酚胺→肾上腺素能受体： Ca+通道通透性↑ 自律细胞跨膜内向电流If ↑ K+通道通透性↑ 0期离子通道复活↑
IB类：轻度阻Na+,也促进K+通道 APD、复极、 ERP ↓ 0期v轻抑
IC类：重度阻Na+ 复极、 ERP无改变 ， 0期v重抑
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II类： 受体阻滞剂 III类： 选择性延长复极的药物
抑制动作电位3相K+的外流 APD、ERP↑ IV类： 钙通道阻滞剂
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抗心律失常药的 Sicilian Gambit分类
14
心肌的兴奋性
心肌细胞受刺激时产生兴奋的能力 刺激的阈值衡量兴奋性的高低
15
影响心肌细胞兴奋性因素
静息电位水平 阈电位水平 Na+通道状态
16
一次动作电位中兴奋性的变化
绝对不应期 有效不应期 相对不应期 超常期
17
心肌细胞兴奋周期与动作电位、心电图的关系
mV +20
0
1 2
0
3
动作电位
绝对不应期
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药理作用
抗心律失常作用 减慢窦性心律 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心肌APD、ARP（心率↑时） 抗心肌缺血作用 ↓外周血管阻力和心率使心肌耗氧↓ 扩张冠脉使冠脉血流量↑ 轻度的负性肌力作用
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心电图改变
R-R间期延长 P-R间期延长 Q-T间期延长、离散小 QRS宽度频率依赖性
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DAD ↓ -阻滞剂 钙负荷 ↓ If、LCa-L阻滞剂
WPW心动过速 折返 传导↓ 特发性室速 钠依赖 兴奋↓
If、阻滞剂
AVNRT
折返 传导↓ 钙依赖 兴奋↓
LCa-L阻滞剂
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胺碘酮
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电生理作用
阻滞IKR、IKS通道、使复极、APD、 ERP↑ （使用依赖性） 阻滞Na+、Ca2+通道 非竞争阻断、受体 阻断T3、T4与其受体结合
循证医学： GESICA AMAT荟萃分析
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威胁生命的室性心律失常 一级预防
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心电图
窦房结兴奋按一定途径使整个心脏兴奋 心脏各部分电变化方向、次序有一定规律 心脏生物电变化经导电组织反映到体表 从体表测量电极记录的心脏电变化曲线 反映心脏兴奋产生、传导和恢复的电变化
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心电图与动作电位的区别
动作电位
记录方法
细胞内电极
生物电变化 单个心肌细胞
曲线图形
固定
心电图 体表电极 整个心脏 随部位变化
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抗心律失常药的基本电生理作用
降低自律性 减少后除级和触发活动 改变膜反应性以改变传导性、 终止折返 延长不应期以终止折返
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抗心律失常药的
Vaughan Williams分类
I类：Na+通道阻滞剂
IA类：适度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道 膜稳定作用 APD、复极、ERP↑ 0期v中抑
-60
4
Isi
Ik
If
Na+-Ca2+
10
心肌的电生理特性
兴奋性 自律性 传导性
11
心肌自律性
心肌细胞自动发生节律性兴奋 自动兴奋的频率衡量自律性高低
12
mV
影响心肌细胞的自律性因素
0
TP -40
0
TP-2
-40
TP-1
13
心脏特殊传导系统自律性
窦房结：90100次/分 房室结：40 60次/分 浦肯野氏纤维：15 40次/分
细胞内
Iki
INa Ito
Isi
Ik Ik1
8
心肌细胞内外的离子浓度（mmol）
离子 细胞外浓度 细胞内浓度 Ei（mV）
Na + K+ Cl Ca2+
145 4 120 2
15 150
5 10- 4
+60 -94 -83 +129
9
mV 1
2 浦肯野细胞 0
0
3
4 -90
If 0
窦房结细胞
0
3
类型 机制
易损环节
代表药物
窦速
房速 室性自 主心律 TDP
正常自律↑ 异位自律↑
EAD触发
4相除级 ↓
If、LCa-L ↓ Ik、Ach ↑ 4相除级 ↓
If、LCa-L ↓ Ik、Ach ↑ APD ↓
EAD ↓
-阻滞剂 Na阻滞剂
M-激动剂 If、LCa-L阻滞剂
-激动剂 LCa-L阻滞剂38
洋地黄室速 DAD
临床应用
各种快速性心律失常 下列心律失常首选： 心肌梗死后心律失常 心力衰竭后心律失常 房颤、房扑的转律和窦律维持 威胁生命的室速、室颤
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治疗心肌梗死后心律失常
机制：抗心律失常作用 保护缺血心肌作用
循证医学： BASIS CAMIAT EMIAT
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治疗心力衰竭后心律失常
机制：负性肌力作用小 致心律失常作用小 -受体阻滞
基础理论
1
心脏的解剖结构
2
3
circulation
4
心肌细胞分类
工作细胞(普通心肌细胞): 心房肌和心室肌
自律细胞(特殊传导系统心肌细胞): 窦房结、房室结、希氏束、束支、 浦肯野氏纤维
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6
心肌细胞的生物电现象
7
静息电位，动作电位和离子通道
1
2
0
0
3
-70
静息电位
4
零电位 阈电位
细胞外
激动传导异常：传导阻滞 房室间附加途径传导 折返
激动发Fra Baidu bibliotek异常和传导异常：并行心律 人工起搏器引起的心律失常
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心律失常病因
心脏疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭等 遗传性疾病 其它系统疾病的心脏表现 水、电解质紊乱 药物 理、化因素
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心律失常的治疗
药物治疗 快速心律失常的非药物疗法 电复律和电去颤（体外和心腔内） 导管射频消融和其它消融 心脏起搏和心律转复除颤器 外科手术