二尖瓣狭窄病例讨论PPT课件
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11
Silversides, C.K.,et al, 2003.Am J Cardiol. 91, 138212-5.
共识：MS产妇并发症发生率和二尖瓣狭窄严重程度相关， 并随NYHA分级升高。有个别报道描述了严重的二窄和NYHA Ⅲ、Ⅳ级的产妇的死亡。
Barbosa, P.J., et al. Arq Bras Cardiol. 75, 215-24
Goldszmidt, E., et al. 2010. Int J Obstet Anesth. 19, 266-72
14
思考一
该29+6周孕妇是否应立即终止妊娠？
症状：下肢浮肿、夜间高枕、活动后明显心悸气促； 体征：心率、体重增加超过正常水平； 实验室检查：proBNP； 其他辅助检查：心脏彩超; 新生儿科意见：若患者情况可，希望可在妊娠32周以后行手
13
NYHA分级
I级：体力活动不受限制； II级：体力活动稍受限制；日常活动可引起症状； III级：体力活动明显受限；轻于日常的活动可引起症状； IV级：不能进行任何体力活动；休息时也可能有症状。
在分析562位患有心脏病孕妇的基础上，Siu等对NYHA分级进 行补充，产生了一个可以预测妊娠期并发症的系统，心脏并发症 的预测因子包括： 1、先前有心衰、心律失常、短暂性脑缺发作或脑卒中； 2、基础NYHA分级III级或以上或发绀； 3、左心梗阻，定义为二尖瓣面积小于2cm2、主动脉瓣面积小于 1.5cm2或超声心动图显示左室流出道压力梯度峰值大于30mmHg。 4、射血分数小于40%。
增加肺水肿的风险。
David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice.
9
Sawhney, H., et al.2003. Int J Gynaecol Obstet. 80, 9-14
10
Ahmed, N., et al, 2015. Pak J Med Sci. 31, 643-7
形术来暂时延缓二尖瓣狭窄进程，妊娠中期是此类姑息 手术的实施时间； 如果产妇出现严重症状，需要更积极治疗，可行二尖瓣 联合部切开术。 产科管理 有症状的二尖瓣狭窄患者在阴道分娩或剖宫产期间应进 行有创血流动力学检测。
David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice.
请麻醉科、新生儿科、心内科、心外科、SICU会诊。
本病例特点： 1、患者为妊娠29+6周孕妇，ASA III级； 2、患者存在重度二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压； 3、检查指标较重，但临床表现轻（活动当量大于 4METs） ，心功能尚可。
6
风湿性心脏病
风心病可发生于急性风湿热患者，是急性风湿热唯一的长期 后遗症；
重度二尖瓣狭窄孕妇围术期 管理相关思考
中山一院 麻醉科 周雪 住院医师
1
病例简介
28岁女性，因“停经29+6周，间有心悸2周”入院。 近2周偶发心悸，紧张、运动时加重，无胸闷，无心前区疼痛，
可平卧，无呼吸困难，可慢爬6层楼梯，做轻中度体力家务。 自述前两次妊娠史（分别为2010年顺产、2012年剖宫产）， 自述无特殊。否认糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病等疾 病。 体查：P 108bpm，BP121/73mmHg，听诊：律齐，心尖区第一 心音亢进，伴舒张中晚期杂音。 实验室检查：proBNP 150ng/ml；血沉、抗O抗体（-）。
2
相关检查
正常二尖瓣瓣口面积(MVA):4-5cm2； MVA小于2cm2时，血流动力学受损； MVA1-1.5cm2时，二尖瓣狭窄为中度； MVA小于1cm2时，二尖瓣狭窄为重度
3
相关检查
正常肺动脉压力25mmHg； 肺动脉高压（PH）: 轻：26-35mmHg； 中：36-45mmHg；重：大于45mmHg
17
肺动脉高压
Celik M, et al (2013). Balkan Med J 30 (4):4391-8441
19
肺动脉高压围术期干预
额外给氧能是肺血管舒张，应常规应用； 目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张药物和防止血
管增生的前列腺素类药物； NO的应用除了扩张肺血管外还可以明确肺血管的药物反应
降低每搏量和心输出量
8
妊娠期间心血管生理性负荷增加可使患者病情恶化
严重的二尖瓣狭窄的孕妇通常不能耐受妊娠期对心血管的要求： 1、妊娠期扩大的血容量可增加肺充血和水肿的风险； 2、妊娠期心动过速缩短左室充盈时间，由此增加左房和肺动脉的压力； 3、若合并房颤，左房收缩的消失和更快的心室率导致心输出量减少并
术，减少早产儿并发症及死亡率；
结论：可继续妊娠，但需要密切观察。
15
思考二：
该患者围术期应进行何种干预治疗措施？
16
药物治疗 β受体阻断药对预防妊娠期心动过速有效； 急性房颤需要积极治疗，合并房颤患者应进行抗凝治疗
以预防系统性栓塞。 外科管理 如果妊娠前发现明显二尖瓣狭窄，推荐进行手术； 妊娠期一些患者需要行经皮二尖瓣球囊扩张术或瓣膜成
急性风湿热为自身免疫疾病，诊断依靠临床证据，表现多样， 没有特异性实验室检查来确认诊断，具体发病机制不明；
有风心病病史的妇女，二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）是 最常见的损害；
从急性期发展到二窄大约需要15-20年，二窄从轻度发展到 重度大约需要5-10年。
7
MS病理生理
超声心动图测定孕妇肺动脉压和右房会高于实际值，这是由于腔静脉 因血流量增加而增宽，因此单独使用超声测定欠可靠，测定值偏高! 4
2015-5外院心电图：窦性心动过速，ST-T改变。
来自百度文库2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考虑风心病，请 结合临床；双肺未见实质性病变。
5
诊断：1、G3P2宫内妊娠29+6周单活胎LOT未临产 2、风湿性心脏病 3、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度） 4、肺动脉高压（重度） 5、三尖瓣关闭不全（轻-中度） 6、窦性心动过速
Silversides, C.K.,et al, 2003.Am J Cardiol. 91, 138212-5.
共识：MS产妇并发症发生率和二尖瓣狭窄严重程度相关， 并随NYHA分级升高。有个别报道描述了严重的二窄和NYHA Ⅲ、Ⅳ级的产妇的死亡。
Barbosa, P.J., et al. Arq Bras Cardiol. 75, 215-24
Goldszmidt, E., et al. 2010. Int J Obstet Anesth. 19, 266-72
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思考一
该29+6周孕妇是否应立即终止妊娠？
症状：下肢浮肿、夜间高枕、活动后明显心悸气促； 体征：心率、体重增加超过正常水平； 实验室检查：proBNP； 其他辅助检查：心脏彩超; 新生儿科意见：若患者情况可，希望可在妊娠32周以后行手
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NYHA分级
I级：体力活动不受限制； II级：体力活动稍受限制；日常活动可引起症状； III级：体力活动明显受限；轻于日常的活动可引起症状； IV级：不能进行任何体力活动；休息时也可能有症状。
在分析562位患有心脏病孕妇的基础上，Siu等对NYHA分级进 行补充，产生了一个可以预测妊娠期并发症的系统，心脏并发症 的预测因子包括： 1、先前有心衰、心律失常、短暂性脑缺发作或脑卒中； 2、基础NYHA分级III级或以上或发绀； 3、左心梗阻，定义为二尖瓣面积小于2cm2、主动脉瓣面积小于 1.5cm2或超声心动图显示左室流出道压力梯度峰值大于30mmHg。 4、射血分数小于40%。
增加肺水肿的风险。
David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice.
9
Sawhney, H., et al.2003. Int J Gynaecol Obstet. 80, 9-14
10
Ahmed, N., et al, 2015. Pak J Med Sci. 31, 643-7
形术来暂时延缓二尖瓣狭窄进程，妊娠中期是此类姑息 手术的实施时间； 如果产妇出现严重症状，需要更积极治疗，可行二尖瓣 联合部切开术。 产科管理 有症状的二尖瓣狭窄患者在阴道分娩或剖宫产期间应进 行有创血流动力学检测。
David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice.
请麻醉科、新生儿科、心内科、心外科、SICU会诊。
本病例特点： 1、患者为妊娠29+6周孕妇，ASA III级； 2、患者存在重度二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压； 3、检查指标较重，但临床表现轻（活动当量大于 4METs） ，心功能尚可。
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风湿性心脏病
风心病可发生于急性风湿热患者，是急性风湿热唯一的长期 后遗症；
重度二尖瓣狭窄孕妇围术期 管理相关思考
中山一院 麻醉科 周雪 住院医师
1
病例简介
28岁女性，因“停经29+6周，间有心悸2周”入院。 近2周偶发心悸，紧张、运动时加重，无胸闷，无心前区疼痛，
可平卧，无呼吸困难，可慢爬6层楼梯，做轻中度体力家务。 自述前两次妊娠史（分别为2010年顺产、2012年剖宫产）， 自述无特殊。否认糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病等疾 病。 体查：P 108bpm，BP121/73mmHg，听诊：律齐，心尖区第一 心音亢进，伴舒张中晚期杂音。 实验室检查：proBNP 150ng/ml；血沉、抗O抗体（-）。
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相关检查
正常二尖瓣瓣口面积(MVA):4-5cm2； MVA小于2cm2时，血流动力学受损； MVA1-1.5cm2时，二尖瓣狭窄为中度； MVA小于1cm2时，二尖瓣狭窄为重度
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相关检查
正常肺动脉压力25mmHg； 肺动脉高压（PH）: 轻：26-35mmHg； 中：36-45mmHg；重：大于45mmHg
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肺动脉高压
Celik M, et al (2013). Balkan Med J 30 (4):4391-8441
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肺动脉高压围术期干预
额外给氧能是肺血管舒张，应常规应用； 目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张药物和防止血
管增生的前列腺素类药物； NO的应用除了扩张肺血管外还可以明确肺血管的药物反应
降低每搏量和心输出量
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妊娠期间心血管生理性负荷增加可使患者病情恶化
严重的二尖瓣狭窄的孕妇通常不能耐受妊娠期对心血管的要求： 1、妊娠期扩大的血容量可增加肺充血和水肿的风险； 2、妊娠期心动过速缩短左室充盈时间，由此增加左房和肺动脉的压力； 3、若合并房颤，左房收缩的消失和更快的心室率导致心输出量减少并
术，减少早产儿并发症及死亡率；
结论：可继续妊娠，但需要密切观察。
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思考二：
该患者围术期应进行何种干预治疗措施？
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药物治疗 β受体阻断药对预防妊娠期心动过速有效； 急性房颤需要积极治疗，合并房颤患者应进行抗凝治疗
以预防系统性栓塞。 外科管理 如果妊娠前发现明显二尖瓣狭窄，推荐进行手术； 妊娠期一些患者需要行经皮二尖瓣球囊扩张术或瓣膜成
急性风湿热为自身免疫疾病，诊断依靠临床证据，表现多样， 没有特异性实验室检查来确认诊断，具体发病机制不明；
有风心病病史的妇女，二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）是 最常见的损害；
从急性期发展到二窄大约需要15-20年，二窄从轻度发展到 重度大约需要5-10年。
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MS病理生理
超声心动图测定孕妇肺动脉压和右房会高于实际值，这是由于腔静脉 因血流量增加而增宽，因此单独使用超声测定欠可靠，测定值偏高! 4
2015-5外院心电图：窦性心动过速，ST-T改变。
来自百度文库2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考虑风心病，请 结合临床；双肺未见实质性病变。
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诊断：1、G3P2宫内妊娠29+6周单活胎LOT未临产 2、风湿性心脏病 3、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度） 4、肺动脉高压（重度） 5、三尖瓣关闭不全（轻-中度） 6、窦性心动过速