原发性脑干损伤病人的观察护理

原发性脑干损伤病人的观察护理

【摘要】目的探讨原发性脑干损伤病人的护理措施。方法选取来自我院55例患者，进行诊断治疗给予护理。结果55例患者中I级(死亡)34例，Ⅱ级(植物样生存)2例，Ⅲ级(重残)6例，IV级(中残)4例，V级(恢复良好)3例，有6例因其他原因自动出院。结论：全面的护理能促进患者的康复，减少致残率及死亡率，应引起足够重视。

【关键词】原发性脑干损伤；护理

原发性脑干损伤是由于外界暴力直接作用下所致的脑干损伤，是重型颅脑损伤的一种特殊类型，死亡率高、残废率高、预后不佳。原发性脑干损伤后因自身损伤、颅内压力改变、血管痉挛等原因，可导致脑干继发肿胀、受压、缺血改变加重脑干继发性损伤，临床上严重的脑干损伤多死于脑血管痉挛、脑干水肿肿胀高峰期[1]。因此及时控制病情对病人尤为重要，做好病情观察与护理具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料本组55例，男40例，女15例。平均年龄40.5(5～76)岁。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤9例，重物砸伤4例。

1.2 临床表现伤后均有昏迷，昏迷时间3-4小时、30天及以上不等。GCS 评分：3-5分27例。6-8分19例，9-12分9例。双侧瞳孔散大13例，单侧瞳孔散大11例，瞳孔大小不变13例，双侧瞳孔缩小8例，眼球分离10例；呼吸不规则16例，20例脉搏细速，10例血压下降；28例高热，5例体温不升；双侧锥体束征19例，单侧锥体束征8例。

1.3 头颅CT检查所有病例均行CT检查．示脑干点片状出血19例，脑干挫伤伴水肿21例，环池不清17例，环池出血9例，合并硬膜外血肿15例，硬膜下血肿8例，脑内血肿6例。

1.4 治疗与结果视病情采用综合治疗，在此基础上施行手术治疗37例，保守治疗18例，其中I级(死亡)34例，Ⅱ级(植物样生存)2例，Ⅲ级(重残)6例，IV 级(中残)4例，V级(恢复良好)3例，6例自动出院放弃治疗。

2 护理体会

2.1 临床观察

2.1.1意识的观察意识的观察是脑干损伤病人最重要的观察项目之一，意识障碍的程度在一定意义上反映出损伤的轻重。现在通常用Glasgow昏迷评分法来评定意识状态，如昏迷总评分减少或单项评分增多，则表示意识障碍有所加重，

伤情可能趋向恶化，必须引起高度重视并及时通知医生，以便及时采取进一步的救治。

2.1.2 瞳孔的观察原发性脑干损伤的患者要密切关注瞳孔的变化，这是一项重要的观察病情的指标，瞳孔能够快速直接的反应患者颅内病情变化情况，如果瞳孔出现不良变化趋势，应对患者及时进行CT扫描以确定病情发展，本组有6例出现意识进一步加深及瞳孔变化，及时行头颅CT扫描并实施手术，病人转危为安。在护理中应密切注意观察瞳孔是否等大等圆，对光反应灵敏或是迟钝及眼球运动的变化；如中脑损伤初期两侧瞳孔常不等大，时大时小，对光反射迟钝消失，眼球向下外倾斜。桥脑损伤时，可出现两侧瞳孔极度缩小，两侧眼球同向偏斜或两侧眼球分离等现象。如继发颅内血肿颞叶钩回疝则是一侧瞳孔进行性散大伴对光反射迟钝或消失[2]。

2.1.3 生命体征的观察生命体征观察在护理过程中是一项基本且必要的措施，患者的呼吸、血压等指标必须要在需控制的范围内，一旦遇到情况不良，需要密切关注病情变化。在脑干损伤症状中呼吸紊乱最为突出，损伤在中脑下部、桥脑上部时，表现为呼吸节律紊乱；损伤在桥脑下部时出现陈施氏呼吸或抽泣样呼吸；损伤在延髓部位时，常出现呼吸抑制及循环紊乱，病人呼吸缓慢、间断，脉搏快弱、血压下降。当延髓吸气和呼气中枢受损时，呼吸可在短时间内停止，但心跳仍然可维持数小时或数日。病人在呼吸机能紊乱的同时，亦常出现脉搏慢而有力，速而弱或慢而弱，血压降低等。如呼吸深慢，收缩压升高且脉压差大，则提示颅内血肿形成或脑疝早期，反之考虑合并有内脏损伤或病情变化。

2.2临床护理

2.2 .1呼吸道的护理原发性脑干损伤病人意识障碍重、持续时间长，咳嗽反射及吞咽动作迟钝或消失，呼吸道分泌物多，易引起呼吸道梗阻而发生窒息、还容易误吸或痰液坠积造成肺部感染，应尽早行气管切开术，术后按常规做好切口护理、气管导管的清洁消毒及气道的湿化、口腔护理等。需保持室内清洁，温、湿度适宜，按时给予翻身、叩背，若痰多、痰鸣音明显时，应彻底吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时应严格执行无菌技术操作，自下而上螺旋式慢慢上提，以吸净各个面的痰液及防止固定处吸痰而损伤气道黏膜，最后再将口腔内分泌物吸出。未行气管切开病人经口腔吸痰时可放置牙垫或口咽通气道，以便于吸痰操作及防止患者咬含吸痰管。注意观察病人呼吸情况及血氧饱和度。严格消毒隔离制度，减少探视，加强病室环境卫生的管理，防止感染的发生。

2.2.2 中枢性高热的护理原发性脑干损伤病人，由于植物神经功能紊乱，常出现持续性的中枢性高热，发热将会加重脑缺血性损害，很好的控制发热可以明显改善预后。然而单纯的应用降低室温和给予非甾体类降温药往往达不到理想的降温效果。我科应用物理降温的方法治疗中枢性高热，取得的效果非常满意。常采取的方法有：温水（酒精）擦浴、冰冻输液、冰枕、冰敷、电冰毯降温等。也可以采取用冬眠药物和物理方法相结合一起来降温，通过降低体温，保护身体消耗与基础代谢功能，从而保护脑细胞膜结构[3]。行亚低温脑损伤的治疗，开始时间越早越好，一般在伤后6 h内为最佳，降温范围以肛温32～34℃为宜，时

间为3～5 d，在进行降温的过程中，需保持降温的连续性，使用冬眠药物后半小时内不宜翻身或挪动病人，密切观察呼吸、血压变化，当舒张压低于60 mmHg，则应停药。降温过程中，应注意观察患者放置冰袋处皮肤情况，及时更换冰敷部位，防止皮肤冻伤。

2.2.3褥疮的预防避免局部皮肤长期受压：为卧床病人加用充气型床垫，并每1-2h翻身一次，注意保持肢体的功能位，防止足下垂。翻身后要按摩受压部位3～5min／次，并检查受压部位，若皮肤发红应用30～25% 酒精进行按摩至皮肤颜色恢复正常[4]。避免理化因素刺激：保持床面整洁、及时更换床单，保持皮肤的清洁、干燥，避免骨突部位受压。注意营养支持：机体营养不良是压疮发生的内因，因此要给予高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富的饮食。凡昏迷期及不能进食的病人，可安置胃管鼻饲及经过静脉通道使用三升营养袋，以供给患者足够的营养，以提高机体抵抗力和组织修复能力。

2.2.4顽固性呃逆的护理脑干损伤病人发生呃逆多属中枢性或由胃肠因素所致，其他的相关因素则主要与脑损伤的程度、地塞米松的应用、精神因素等较为密切。出现顽固性呃逆通常提示病人预后不良，连续的呃逆甚至会扰乱正常呼吸功能，影响气体交换，故急需采取有效措施积极给予控制。病人一旦发生呃逆时，应立即检查胃部有无充气、潴留，并检查水电解质，及时给予纠正。还可以采取压迫框上神经、按压眼球、压上唇仁中穴、针刺和谷、刺激咳嗽等方法，以控制、阻断呃逆发作。药物治疗常选用氯丙嗪、异丙嗪各50mg肌肉注射，一般多能起效。顽固性呃逆，多数并发有急性胃黏膜病变，所以应密切观察病人有无腹胀及解黑大便、胃管是否抽出咖啡色液，以便尽早发现消化道出血的征象，及时采取治疗措施给予控制。一旦发现消化道出血，必须立即暂禁食，给予补液、使用止血药或适量输血，并且须立即停止使用激素。

2.2.5康复训练脑干损伤病人需适时进行肢体功能锻炼，防止关节韧带强直、肌肉萎缩及血栓性静脉炎的发生，卧床期间可适量进行床上功能训练。锻炼应循序渐进，速度由慢到快，次数由少到多，幅度由小到大；伤后有失语的患者还应注意语言功能的恢复，需进行一些语言能力的训练，可以从单字发音起，逐渐进入简单的对答训练，另外，经常收听音乐、电视广播等对训练听力、发音均有一定的帮助。

总之，脑干损伤病人的护理是一项艰巨的工作，患者长期昏迷，病情变化快，所以要做好家属思想工作，取得家属的配合和支持。护理人员要有高度的责任心及慎独精神，加强对病人的巡视，密切观察病情变化，切实落实各项治疗及护理措施，认真做好病人的基础护理，减少患者的并发症，积极配合医生救治，这样才能更有效地减少死亡率及伤残率。

参考文献

[1] 何金辉，任印彬，程雷鸣，等.原发性脑干损伤诊治体会(附80例报告)[J].中华现代外科学杂志，2006，3(5)：428—430．