门诊手术同意书-模板
门诊手术知情同意书.docx
门诊手术知情同意书.docx门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：就诊日期年月日患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。
手术目的：□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他）□其他。
手术可能出现以下风险：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；术后病理报告与临床初步诊断不符；水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命；一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者知情签名1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：3、我同意上述手术治疗。
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名 :与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址：电话：医生签名 :日期：年月日。
门诊手术知情同意书
岳池县石垭中心卫生院手术知情同意书1.医生已告知我需要在麻醉下进行术。
经治医师已向我说明了有关于手术的必要性以及手术潜在风险和对策，如：⑴我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求，可能会发生出血、感染、瘢痕、皮肤色素沉着或色素脱失；⑵我理解我应严格遵医嘱治疗，未经过医生许可不得自行处理或另行诊治，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；⑶我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；⑷我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，否则，后果由我本人负责；⑸我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括（但不限于）：⑴出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；⑵感染：因术前潜在的因素或者个体差异引发术后难以避免的感染、出血及其他情况，伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；⑶瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，如为关节等部位的手术，瘢痕增生可能导致关节等功能活动障碍；瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；⑷手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体组织或再次手术；⑸头面部等外露部的手术或清创缝合术后，局部组织愈合会因瘢痕形成而影响外观及容貌；腔道、活动部位的手术后更易发生瘢痕挛缩，引起局部变形或腔道狭窄；⑹任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状以致严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。
初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。
2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，甚至可能危及生命。
5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。
6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7．包块再生或复发。
8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
外科手术知情同意书(门诊)
门诊有创检查和治疗知情同意书
患者姓名；山德别克
性别：男
年龄：20
门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医缝合+肌腱探查术。
外科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺、头颅外伤、脓肿切开、脂肪瘤切除、痔疮、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。
5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此诊治可能出现的风险：
1)麻醉并发症和麻醉意外；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。
4）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等；
妇科门诊手术知情同意书
正定县妇幼保健院门诊手术知情同意书姓名：年龄：住址：电话：病案号：现病史：孕产史：既往史：辅助检查：1.手术中麻醉可能有以下风险：（1）麻醉意外如心跳、呼吸骤停。
（2）麻醉药过敏。
（3）手术中对麻醉药不敏感，需加量。
（4）麻醉可能诱发其他疾病或原有疾病加重。
（5）麻醉仅用于手术中镇痛，手术后的疼痛不能避免。
（6）麻醉中患者无自主意识，加大手术难度。
（7）其他不可预料的情况2. 人工流产负压吸引术中、术后可能有以下风险：（1）出血、出血性休克。
（2）子宫、宫颈损伤及其他脏器损伤。
（3）漏吸；穿孔。
（4）心脑综合征。
（5）过敏、过敏性休克。
（6）出现困难情况，有终止手术或住院、转院可能。
（7）术后月经失调。
（8）宫颈、宫腔粘连。
（9）宫腔积血。
（10）人流不全，再次刮宫可能。
（11）继发不孕。
（12）继发感染、感染性休克。
（13）出血不多，排除子宫收缩不良、组织残留、感染可能，可同时放置宫内节育器。
（14）其他不可预料的情况。
3.药物流产术中、术后可能有以下风险：（1）药物过敏、过敏性休克。
（2）药物副反应如消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
（3）药流失败，刮宫术可能。
（4）活动性出血、出血多、出血时间长、出血性休克。
（5）药流不全，必要时行刮宫术。
（6）感染、感染性休克。
（7）贫血。
（8）月经不调。
（9）继发不孕。
（10）两次正常月经后可放置宫内节育器。
（11）其他不可预料的情况。
4.钳刮术中、术后可能有以下风险：（1）出血、出血性休克。
（2）子宫、宫颈损伤及其他脏器损伤。
（3）心脑综合征。
5）过敏、过敏性休克。
（6）感染、感染性休克。
（7）月经失调。
（8）宫颈、宫腔粘连。
（9）人流不全。
（10）宫腔积血。
（11）空气栓塞、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血。
（12）继发不孕。
（13）出血不多，排除子宫收缩不良、组织残留、感染可能，可同时放置宫内节育器。
（14）出现困难情况，有终止手术或住院、转院可能。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
手术同意书
手术同意书
病历号码：
病人，性别，年月日生，因
患需实施手术，经贵院医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致
医院（诊所）
立同意书人（签字）：
身份证号码：
地址：
电话：
与病人的关系：
年月日
附注
一、立同意书人，由病人亲自签署。
病人为未成年或无法亲自签署的，可由其直系亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
门诊手术同意书
项均告知本人，家属（单位）代表。本人，家属自愿承担上述风险，同意手术，并签字负责。
意见： 医生签字：
患方签字：
与患者关系：
日期：
年
月
日
时
郑州市管城区人民医院 门诊手术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 联系电话： 手术名称： 病案号： 过敏史： 工作单位(家庭地址)： 术前诊断：
术中及术后可能出现的情况：
1、麻醉意外或心脑血管意外危及生命 2.术中术后出血 3.伤口感染 4、愈合后皮肤瘢痕形成 5、恶性病变有再次手术的可能 以上 6.由于组织损伤严重，指（趾） 端已失去活 力，无法保存需截指（趾）， 术后伤指 （趾）坏死需截指（趾）。 7.血管神经的损伤， 8.伤口不愈合或愈合缓慢 9.由于异物深伤散在，手术操查困难，不易 发现异物存留 10.术后伤指（趾）可能出现功能障碍 11.不可预知的意外发生 12.其它：
门诊手术知情同意书
门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
门诊小手术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
门诊手术治疗知情同意书(修改)
XXXXXXXXXXXXXXX医院 XXXXXXXXXXXXXXX医院
门诊手术治疗知情同意书门诊拒绝检查、治疗签字书
科室姓名性别年龄门诊号科室姓名性别年龄门诊号
初步诊断：初步诊断：
拟行手术方法：拒绝检查项目：
术中、术后除了可能发生的无法预料或者不能防范的并发症及意外等风
险，还可能发生的意外及并发症：拒绝治疗项目：
1、麻醉意外。
2、术区副损伤（血管、神经、肌腱等）。
3、术中出血，血肿形成。
4、术后创口感染，切口延期愈合瘢痕形成。
5、术后功能障碍、感觉障碍。
6、异物残留。
上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属愿意其他说明：承担由于疾病本身而致医疗意外及并发症，拒绝上述检查、治疗，并全
权负责所发生的一切后果。
上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能
的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致
医疗意外及并发症，并全权负责签字同意手术治疗。
医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（或受委托人）签名：与患者关系：患者（或受委托人）签名：与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日经治医师签名：谈话日期：年月日。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名年龄术前诊断
麻醉方法
手术名称：
1、人工流产7、输卵管通液术
2、上环8、输卵管造影术
3、取环9、宫颈粘连分离术
4、珍刮术10、处女膜修补术
5、活检术
6、宫颈赘生物摘除术
手术并发症：
1、出血1
2、带器
2、感染1
3、因症取出
3、子宫穿孔，宫颈裂伤1
4、节育器嵌顿、异位
4、人工流产综合症1
5、宫颈积血（子宫复旧不良）
5、吸宫不全1
6、宫颈管或宫腔粘连
6、漏吸1
7、不孕
7、栓塞（空气和羊水）18、子宫内膜异位症等
8、对手术中所有药物过敏19、猝死
9、节育器断裂、变形20、其它
10、节育器脱落
11、上环后腹痛
以上是术中术后可能出现的并发症
术前已向病人及（家属）交代。
但是，在手术中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外是不可避免的。
一但发生意外，院方将尽责尽力投入抢救，您若同意请签字。
患者姓名丈夫姓名
谈话医生
新源县妇幼保健院
年月日。
门诊清创缝合同意书
门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。
手术的目的是___________。
二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。
2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。
3. 根据需要进行消毒处理并包扎。
三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。
在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。
同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。
五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。
-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。
-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。
拔甲术门诊手术同意书
广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。
门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。
手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部麻醉后，将拔除，清除不良组织，予双氧水、生理盐水冲洗，油纱、敷料包扎；术毕。
门诊医师签字：。
门诊清创手术同意书
xxxxxxxxxxx镇卫生院
门诊清创手术同意书
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
临床诊断：
患者家属、法定监护人或委托人，患者“”，拟作：手术或检查，因此手术或检查可能会出现生命危险及并发症，或预料不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1.麻醉意外（呼吸、心跳骤停）；
2.术中术后大出血危及生命；
3.术中损伤周围组织、神经、血管、器官导致相应的功能障碍；
4.术中诱发隐匿性疾病，导致呼吸、心跳停止危及生命；
5.术中因各种原因终止手术。
6.术后感染，伤口流液、流脓，术后瘢痕形成。
7.术后异物残留，伤口不愈合、延迟愈合；
8、因本院医疗条件有限易误诊、漏诊造成相应的术后并发症。
9、其他与本次手术相关的并发症。
上述反应并非所有患者都会出现。
万一发生，我们会尽力治疗抢救。
如您对此表示理解，愿意接受此手术或检查，请在指定处签名，谢谢您的配合！
医师陈述：
我已经将患者目前的病情、手术或检查可能出现的风险和后果向患者或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名：签名日期：2020年月日
患者或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情、手术或检查可能出现的风险和后果，医师已经向我详细告知，本人已充分理解，并（填“同意”或“拒绝”）医护人员进行手术或检查，并愿意承担相应的风险和后果，以后不对此提出异议。
患者签名：
患者法定监护人或授权委托人签名：与患者关系：
签名日期：2020 年月日。
手术同意书
手术同意书
要点
患者就医时同意医院做手术时签订。
手术同意书
病历号码：
病人，性别，年月日生，因
患需实施手术，经贵院医师（由医师亲自签名）
详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：
一、需实施手术的原因。
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复期间，若发生紧急
情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致
___________________ .医院（诊所）
立同意书人（签字）：
身份证号码：
地址：
电话：
与病人的关系：_________
年月日
附注：
一、立同意书人，由病人亲自签署。
病人为未成年或无法亲自签署的，可由其直系亲属签署。
二、立同意书人非病人本人的，与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
土墩子农场医院门诊手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：门诊
术前诊断：手术名称：
手术目的：手术部位：
麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：
局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：
手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。
手术相关风险：
1、麻醉意外，需行抢救治疗。
2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。
3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。
4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。
5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。
6、其它意外情况。
术后注意事项：
1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。
2、术后需行抗感染止血治疗。
3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领
取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。
4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。
5、其它不可预料的风险。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。
本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者家属意见及签名：时间：年月日患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日。