第11章+复合麻醉
十一、复合麻醉与联合麻醉
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
重医大临床麻醉学教学大纲
临床麻醉学教学大纲（供五年制临床麻醉学专业使用）第一章绪论1学时一、目的与要求1．了解麻醉专业的任务和范围。
2．掌握学好麻醉的方法。
3．熟悉麻醉的分类。
二、授课要点1．麻醉学发展简史——现代麻醉学的开始与发展。
2．麻醉学专业的任务与范围。
3．如何学好麻醉、麻醉的分类。
第二章麻醉前对病情的评估2学时一、目的与要求1．了解麻醉前对病情评估的重要性、目的和基本内容。
2．掌握麻醉前对全身情况和重要器官的评估要点。
二、授课要点1．麻醉前访视——ASA分类法。
2．全身情况和各器官系统的检查——对全身情况、心、肺、肝、肾、CNS、内分泌系统功能的评估。
3．自学：麻醉和手术的风险因素；麻醉前治疗用药的评估。
第三章麻醉前准备与麻醉前用药2学时一、目的与要求1．掌握麻醉前准备的目的和任务、基本内容。
2．掌握麻醉前用药的目的，常用药物和基本原则。
二、授课要点1．麻醉前准备的目的和任务，病人体格与精神方面的准备（重点），麻醉准备和准备与检查2．麻醉前用药（重点）。
3．自学：病人入手术室后的复核。
第四章气管和支气管内插管3学时一、目的与要求1．了解插管前准备与麻醉。
2．熟悉气管内插管的适应证及优点以及气管内插管的基本方法（经口、经鼻）。
3．了解插管困难的插管方法。
4．了解支气管内插管的适应证及优缺点。
5．熟悉气管及支气管内插管的并发症和气管内拔管的并发症。
二、授课要点1．插管前准备与麻醉。
2．气管内插管（重点）及支气管内插管。
3．气管内插管和支气管内插管的并发症、气管内拔管的并发症。
4．自学：喉罩的应用。
第五章全麻的基本概念1学时一、目的与要求1．熟悉全麻的三过程（诱导、维持与苏醒）。
2．了解全麻深浅判断的指标二、授课要点1．全麻的诱导、维持与苏醒（重点）。
2．全麻深浅的判断与掌握。
第六章吸入麻醉2学时一、目的与要求1．熟悉吸入麻醉药的临床评价。
2．了解常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法。
3．熟悉吸入麻醉期间的观察与管理。
二、授课要点1．吸入麻醉药的临床评价（重点）。
临床麻醉学 笔记
徐州医学院临床麻醉学第3版麻醉学院2009级3班王芷临床麻醉学笔记麻醉学院2009级3班王芷目录第一章绪论........................................................................................................................2 第二章麻醉前对病情的评估...................................................................................................2 第三章麻醉前准备与麻醉前用药.............................................................................................6 第四章气管和支气管内插管................................................................................................10 第五章全身麻醉的基本概念................................................................................................17 第六章吸入全身麻醉 (19)第七章静脉全身麻醉 (21)第八章肌肉松弛药的临床应用…………………………………………………………………………………26 第九章局部麻醉…………………………………………………………………………………………………30 第十章椎管内麻醉 (35)第十一章复合麻醉与联合麻醉.............................................................................................39 第十二章麻醉期间的体温管理.............................................................................................41 第十三章控制性降压在麻醉中的应用....................................................................................43 第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治..............................................................................45 第十五章麻醉、手术期间病人的监测.......................................................................................51 第十六章麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护..................................................................55 第十七章胸科手术的麻醉 (58)第十八章心血管手术的麻醉……………………………………………………………………………………61 第二十章神经外科手术的麻醉…………………………………………………………………………………66 第二十一章眼、耳鼻喉手术的麻醉………………………………………………………………………………77 第二十二章口腔颌面外科病人的麻醉…………………………………………………………………………81 第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉...........................................................................82 第二十四章烧伤病人的麻醉................................................................................................82 第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉..........................................................................................83 第二十六章内分泌病人手术的麻醉.......................................................................................87 第二十七章小儿麻醉 (91)第二十八章妇产科麻醉…………………………………………………………………………………………83 第二十九章老年病人手术的麻醉………………………………………………………………………………96 第三十章血液病病人的麻醉……………………………………………………………………………………105 第三十一章严重创伤病人的麻醉………………………………………………………………………………104 第三十二章常见器官移植手术的麻醉…………………………………………………………………………107 第三十五章诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉……………………………………………………………112 第三十六章非住院病人的麻醉…………………………………………………………………………………114 第三十七章药物依赖与戒断……………………………………………………………………………………115 第三十四章内镜手术的麻醉……………………………………………………………………………………109 第三十八章麻醉后监测治疗……………………………………………………………………………………101 1 临床麻醉学笔记麻醉学院2009级3班王芷第一章绪论1. 我国习用的麻醉方法分类⑴全身麻醉① 吸入麻醉：经呼吸道吸入② 静脉麻醉：静脉注射或静脉滴注、泵注、靶控输注③ 肌肉麻醉：肌内注射④ 直肠麻醉：经直肠灌注⑵椎管内麻醉① 蛛网膜下腔阻滞：局麻药注入蛛网膜下隙② 硬脊膜外隙阻滞：局麻药注入硬脊膜外隙⑶局部麻醉① 表面麻醉：局麻药涂敷、喷、滴② 局部浸润麻醉：局麻药浸润注射③ 区域阻滞：局麻药注射④ 周围神经阻滞：局麻药注射⑤ 静脉局部麻醉：止血带下静脉注入第二章麻醉前对病情的评估【目的与要求】掌握ASA病情分类法。
麻醉学复合麻醉的特点
麻醉学复合麻醉的特点一、复合麻醉的优缺点复合麻醉不仅可避免单一麻醉方法所致的用药量大、麻醉效果不满意、不良反应多、肌肉松弛作用难以达到满意暴露术野等问题，使麻醉过程达到镇痛、遗忘、肌肉松弛、自主反射抑制、生理功能稳定的满意水平。
它还充分利用各种麻醉药物和技术的优点，避免或减轻各自的缺点和不足，从而大大提高围术期的安全性。
(一)复合麻醉的优点复合麻醉的主要目的在于充分利用不同麻醉方法和药物的优点，避免各自的缺点，以维持手术过程中患者的生理功能的稳定。
因此，具体不同麻醉方法或药物的复合又各具优点，但总的说来，复合麻醉具有以下优势：(1)镇痛、镇静、催眠、遗忘等麻醉效果更完善。
(2)能更有效地控制疾病、手术、心理等因素造成的应激反应，维持术中稳定的生理功能，以提高患者围术期的安全性。
(3)麻醉诱导过程更加平稳、安全、可控。
(4)减少各种麻醉药物的用量，从而减少其不良反应。
(5)更好地满足不同手术的要求。
(6)术后苏醒更加平稳、迅速、完全。
(7)其他麻醉与硬膜外麻醉复合，可术后保留硬膜外导管进行术后镇痛。
(8)减少一定的麻醉费用。
(二)复合麻醉的缺点虽然复合麻醉有以上众多优点，临床应用也十分广泛，但在临床应用中也有不少的不足与局限，甚至于使用不当时同样会导致严重后果。
(1)不同麻醉药物复合时，一些无益的药理效应也可能出现协同作用，例如阿片类与苯二氮类、阿片类与丙泊酚复合应用，呼吸和循环抑制更加明显。
(2)不同麻醉方法可能引起的并发症在复合应用时都可能出现，例如所有静脉麻醉和吸入麻醉可能出现的并发症,都可能出现于静吸复合麻醉中。
(3)由于复合用药，复合麻醉的深度判断缺乏肯定性标志，掌握不当可能导致患者术中知晓或延迟苏醒。
局部麻醉与全身麻醉复合时，早期局部麻醉药中毒不易被发现。
(4)虽然全身麻醉的复合能使大多数患者的苏醒过程更加平稳和安全，但药物的相互复杂作用可能使苏醒期的临床表现更趋复杂，比如静脉复合麻醉、静吸复合麻醉时，多种药物阈下剂量的残留作用相互叠加会出现“再抑制”现象。
药理学讲稿之第十一章全身性麻醉药
第十一章全身性麻醉药全身麻醉药：产生中枢神经系统抑制的药物，呈现意识、感觉与反射消失，骨骼肌放松等表现——外科手术前麻醉。
第一节吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入而产生麻醉者，称为吸入麻醉。
常用的吸入麻醉药是挥发性液体或气体，有乙醚、氟烷、恩氟烷、氧化亚氮。
一、作用机制：吸入——经肺泡动脉入血——脑组织——溶入细胞膜的脂质层——脂质分子排列紊乱——膜蛋白质及钠、钾通道发生构象变化——神经细胞除极抑制——神经冲动传导抑制——全身麻醉。
二、麻醉分期：乙醚麻醉分期最明显，临床常以它为基础临床上常依据呼吸、眼部、循环变化与肌肉松弛程度等体征来辨认麻醉的深度：第I期：镇痛期——从开始麻醉到病人神志消失。
大脑皮层开始抑制，痛觉逐渐减退、呼吸与脉搏稍增快，其他反射依然存在，一般不于此期施行手术。
第II期：兴奋期：从病人神志消失，经过一兴奋过程，直至兴奋现象缓解，并出理深而有节律的呼吸为止。
其间万以呼吸的紊乱与血压、脉率的显著波动为其特征，此期，大脑皮层逐渐被抑制下位中枢呈兴奋状态，忌行任何手术。
第III期：手术麻醉期，可由浅入深分为四级第一级：呼吸收紊乱变为规则，频率略快，潮气量增，眼睑反射消失，眼球活动减少，大脑皮层完全抑制，间脑受抑制肌肉不松，可施行一般手术；第二级：眼球从转动娈为中央固定，瞳孔不大，呼吸频率较第一级为慢，胸、腹式呼吸均存在，潮气量无明显改变，接近麻醉前水平，呼吸道分泌物显著减少，大脑皮层、间脑、滑车、动眼神经完全抑制，肌肉松弛，可以进行腹部手术；第三级：除以上抑制更深外，脊髓由下至上受到抑制，桥脑开始抑制，外展神经与三叉神经受到抑制，肋间肌呈渐进性麻痹，胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强，吸气明显短于呼气，瞳孔开始散大，血压可能下降，肌肉极度松弛，仅在手术必要时短时间使用；第四级：脊髓、桥脑与延髓受互抑制，呼吸逐渐不能代偿而麻痹，出现抽泣式呼吸，血压下降——减浅麻醉+人工呼吸。
第IV期：延髓麻醉期：呼吸停止，血压不能测到，瞳孔极度散大，如不及时抢救可导致心跳停止。
复合麻醉
注意： (1)术中呼吸抑制 (2)术后延迟性呼吸抑制 (3)血压降低 (4)胸壁肌肉强直
4、丙泊酚/瑞芬太尼复合麻醉： 瑞芬是超短效阿片激动剂，时-量 相关半衰期短，持续输注停药后药物 消除快，丙泊酚/瑞芬太尼复合麻醉 患者术中镇痛满意，麻醉易于调节， 术后苏醒迅速。药物经微量泵持续泵 入或靶泵（TCI）输入。但应注意心 率慢和胸壁肌僵等缺点，注意术后替 代性镇痛。
由于联合针(combined spinal and epidural needle，CSEN)的 逐渐完善，CSEN行CSEA的临床应用 逐渐广泛，称为联合针法：于L3-4 刺入EA针达硬膜外腔，再将SA针通 过EA针刺入蛛网膜下腔行SA，取出 SA针，EA针旋转90度或180度后臵入 硬膜外导管，预防导管误入蛛网膜 下腔。
3.术后严重呼吸抑制，呼吸抑 制时间长，可能与较多吗啡经 SA针孔进入脑脊液中排出缓慢 有关。
七、CSEA二种操作法的优缺点 二点法中用SA麻醉腰骶神经， 再用EA麻醉胸神经，使机体有一 代偿过程和输液时间，对血液动 力学影响最小，且可获得局麻药 用量小、麻醉充分、肌松好、牵 拉反应少等优点；
主要缺点是二个穿刺点，增加 了局部损伤，本法最适用于剖 宫产、肾切除及腰椎管手术等。
2.导管误入蛛网膜下腔 原因可能 与硬膜外针过深、硬膜外导管较硬 有关。可改为连续SA法完成手术， 术毕将硬膜外导管留入硬膜外腔(用 注射器连接硬膜外导管，边回抽边 退管，待无脑脊液抽出时，停止拔 管并向管中注入生理盐水10ml，再 回抽仍无回流，固定导管带回病室， 术后留臵2～3天，无头痛发生时再 将导管拔出。
2.基础麻醉（basal anesthesia）进入手术室前给 予大剂量催眠药，如巴比妥类 等，使达深睡状态，在此基础 上进行麻醉，可使药量减少， 麻醉平稳。常用于小儿。
麻醉学局部麻醉复合全身麻醉
麻醉学局部麻醉复合全身麻醉局部麻醉复合全身麻醉是近年来开展的一类新的麻醉方法。
其充分保留了局部和全身麻醉各自的优点，可以在较浅的全身麻醉状态下保持较好的麻醉效果。
一、硬膜外麻醉复合全身麻醉1.优点①硬膜外阻滞可有效地阻断手术伤害性刺激和减缓应激反应，但又是一种不完善的麻醉，常发生迷走神经反射或手术牵拉反射，平面过高可抑制呼吸，肌松效果不理想。
静脉或静吸复合全身麻醉可使患者意识消失、顺行性遗忘，能保证有效通气和肌肉松弛效果，全身麻醉达到一定的深度还能有效阻断伤害性刺激引起的不良躯体反应。
两种麻醉方法复合，可减少应激反应，提高麻醉质量。
②明显减少硬膜外和全身麻醉用药量，减少不良反应。
③苏醒快、拔管早，术后躁动发生率低。
④方便术后镇痛，避免剧痛对康复的不利影响。
⑤有利于术后呼吸功能的维护。
⑥术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病患者有利。
2.缺点①操作较复杂费时；②增加创伤和发生硬膜外阻滞并发症的可能；③麻醉深度掌握不好反而易造成生命体征波动,出现低血压等心血管抑制作用，尤其在全身麻醉诱导前硬膜外局部麻醉药用量掌握不好时；④过度追求“浅麻醉。
有可能造成术中知晓；⑤麻醉期间体液用量增加，可能造成水钠潴留。
3.适应证凡是在单纯硬膜外麻醉下能够完成的手术，即颈以下部位的手术均为其适应证，尤其是胸腰段的手术。
其不仅能保证患者的安全、满足手术的需要，而且能取得良好的临床效果。
4.禁忌证绝对禁忌证同硬膜外阻滞。
相对禁忌证则包括各种短小手术，不必采用复杂的硬膜外麻醉复合全身麻醉。
5.操作方法一般根据手术部位选择相应的脊髓节段进行硬膜外间隙穿刺置管，待穿刺成功或硬膜外间隙注药出现阻滞平面后,再进行全身麻醉的诱导。
具体操作方法与单纯硬膜外穿刺、全身麻醉诱导过程相同。
6,药物的使用(1)局部麻醉药的使用：硬膜外局部麻醉药种类和浓度应根据手术的部位、患者情况、手术对麻醉的要求以及硬膜外麻醉在麻醉维持中的作用进行选择。
如胸外科的肺叶切除、纵隔手术和食管手术等，硬膜外麻醉居次要地位，复合麻醉的主要目的是减少全身麻醉药可能给机体带来的不利影响，同时也有利于术后镇痛，因此可选用肌肉松弛作用相对较弱而时间维持相对较长的局部麻醉药，如较低浓度丁哌卡因(0.25%~0∙375%)∖罗哌卡因单独或与低浓度利多卡因混合使用。
临床麻醉学教学大纲
《临床麻醉学》教学大纲第一章绪论讲授学时：2学时教学目的与要求【掌握】麻醉方法的分类。
【熟悉】麻醉学专业的任务和范围。
【了解】麻醉学发展史。
第二章麻醉前对病情的评估讲授学时：3学时教学目的与要求【掌握】ASA麻醉分级标准。
【熟悉】1、麻醉前检诊的基本内容。
2、呼吸系统、循环系统、肝肾功能的检诊和功能评估。
【了解】全身情况、神经系统及麻醉前治疗用药的评估。
第三章麻醉前准备与麻醉前用药讲授学时：3学时教学目的与要求【掌握】1、病人体格方面准备。
2、麻醉前用药目的和常用药物。
【熟悉】1、麻醉前准备的目的和任务。
2、病人精神方面准备。
3、麻醉前用药的基本原则。
4、麻醉设备的准备。
【了解】1、麻醉选择的原则。
2、病人入室的复核。
第四章气管及支气管内插管讲授学时：4学时教学目的与要求【掌握】1、经口明视插管法操作要领。
2、气管、支气管内插管的并发症。
【熟悉】1、插管前准备与评估。
2、插管用具及准备。
3、困难气道的识别与处理。
【了解】1、支气管内插管术。
2、非气管导管性通气。
第五章全麻的基本概念讲授学时：3学时教学目的与要求【掌握】1、全麻诱导的概念。
2、全麻诱导的常用方法。
【熟悉】全麻维持，麻醉苏醒。
【了解】全麻深度判断。
第六章吸入麻醉讲授学时：3学时教学目的与要求【掌握】1、吸入麻醉概念。
2、吸入麻醉期间的观察与管理。
【熟悉】1、吸入麻醉药的评价。
2、常用的吸入麻醉方法。
【了解】常用吸入麻醉装置。
第七章静脉全身麻醉讲授学时：3学时教学目的与要求【掌握】氯胺酮静脉麻醉, 异丙酚静脉麻醉。
【熟悉】1、静脉全身麻醉的特点。
2、硫喷妥钠麻醉,芬太尼静脉麻醉，咪唑安定静脉麻醉。
【了解】1、羟丁酸钠静脉麻醉，依托咪酯麻醉。
2、静脉麻醉的分类。
3、静脉麻醉的药物输注系统。
第八章肌松药的临床应用讲授学时：3学时教学目的与要求【掌握】肌松药在麻醉期间的应用。
【熟悉】肌松药的不良反应，肌松药的拮抗。
【了解】1、肌松药的影响因素。
【临床麻醉学教案】复合麻醉与联合麻醉.doc
课程名称：临床麻醉学教材名称：临床麻醉学授课时间：授课对象：麻醉专业教学内容：复合麻醉与联合麻醉计划学时：4学时重点：复合麻醉的概念及应用原则全凭静脉麻醉概念难点：各种复合麻醉方法及注意事项教学目的：掌握复合麻醉的概念及应用原则、全凭静脉麻醉概念熟悉各种复合麻醉方法及注意事项、优点了解各种复合麻醉诱导及维持教学方法：启发式教学、理论联系实际教具（挂图幻灯投影及CAI等）:CAI新内容新知识（注明來源及所占比例）:麻醉期间药物的相互作用，咪呼安定、异丙酚药理作用來源于《Anesthesia》、占20%夕卜语关键词：balanced anesthesia> combined anesthesia^ total intravenous anesthesia、synergism> additive> antagonism参考资料：《现代麻醉学》第三版、《Anesthesia》（Miller第六版）、《中华麻醉学杂志》、《国外医学麻醉学分册》课堂设计：导课、介绍重点10 设问、讲解复合麻醉的概念、优点、种类20 CAK讲解、举例复合麻醉的应用原则20 CAI.讲解、举例静吸复合麻醉方法20 CAI.讲解、举例静吸复合麻醉注意事项15CAI、讲解、举例全凭静脉麻醉的概念15CA1、讲解、举例普鲁卡因静脉复合麻醉方法10CAI、讲解、举例普鲁卡因静脉复合麻醉注意事项10CAI、讲解、丙泊酚静脉复合麻醉方法15CAT.讲解、举例丙泊酚静脉复合麻醉注意事项15CAI、讲解、举例氯胺酮静脉复合麻醉方法10CA1、讲解、举例氯胺酮静脉复合麻醉注意事项10CAI、讲解、举例全麻与非全麻静脉复合麻醉15CAI、讲解、举例针刺镇痛的应用10 CAI.讲解总结、归纳5板书、讲解教学过程:Chapter 11Balanced and Combined AnesthesiaIntroduction：Background：2. Bala need or combined anesthesia：3. Forte：4. Commonly used method： intravenous anesthesia + inhalation anesthesiatotal intravenous anesthesia general anaesthesia+ othersApplication principle of combined anesthesia1. Select drugs reasonably： synergism、additive> antagonism2. Judge depth of anesthesia accurately3. Enhance periaaesthetic management4. Optimize drugs scheme：5. Mmaintenance individualization6. Combination of different anesthetic techniquesCombined Intravenous ・ Inhalational anesthesia Introduction：conceptmethod一、A nesthetic method：1. Induction of anesthesia (麻醉诱导):(1) intravenous induction： thiopentak etomidate、propofok midazolamfentanyl + scoline、vecurium(2) inhaled in duction：2. Maintenance of anesthesia (麻醉维持):(1) inhalation anesthesia：(2) intravenous balaneed anesthesia： propofol + ketaminemidazolam + ketamine procai ne +ketamine droperidol + fentanyl(3) Intravenous combined Inhalation anesthesia二、A nnouncements (注意事项):Individualization2. Endotracheal tube3. Accurately monitoring4. Minimum effective dose5. Residuary effect of an estheticsTotal intravenous anesthesia (全凭静脉麻醉)一、T otal intravenous anesthesia, TIVA：二、I ntravenous combined anesthesia by Procaine：(一)An esthetic method：1 .In ducti on of an esthesia：2. Maintenanee of anesthesia： 1% procaine （_） In dications：（三）contraindications：（四）Announcements：静脉普鲁卡因复合麻醉的分期肢体呼吸血压脉搏循环末梢眼睑张力眼压眼球位置瞳孔大小肌张力活动浅麻浅快升高快速疼痛时增加止常不止常手指屈曲明显醉期皮肤苍固定痛时有张力白湿凉散大中麻平稳稳定正常良好皮稍稍固定不大手指稍屈手指醉期有力肤红润减弱降低曲但无力微动深麻抑制下降细弱迟滞松弛明显固定散大肌松弛手对刺醉期脉压先快紫组屮毒时降低平伸、中激无缩小后慢抽搐毒吋亢进反应三、I ntravenous combined anesthesia by Propofol：(—)Anesthetic method：1. In duction of anesthesia： 1.5-2.5 mg/kg2. Maintenance of anesthesia： 75〜200 pg/ (kg • min)TCI - 3〜7 pg/ml(二)Anno uncements：四、I ntravenous combined anesthesia by Ketamine：(—)Anesthetic method：Induction of anesthesia： ketamine 2mg/kg IV ketamine 4~6mg/kg im 2. Maintenance of anesthesia：(1) ketamine + y-OH： y-OH 50~*100mg/kg iv—分次ketamine1 mg/kg iv 或*1% ketamine ivgtt(2) ketamine + diazepam：(3) ketamine + diazepam + scoline：(二)Indications：(三)contraindications：(四)Announcements：Combined General - other anaesthesia （全麻与非全麻的复合）一、Forte：t anesthesia effect, t perioperation safety2. Avoid fear and psychentonia3. Reduce the dosage of n arcotic an algesics or local an esthetics4. Reduce the dosage of intrave nous an esthetics or in halational anesthetics5. Reduce the dosage of muscle relaxant6. Postoperatio n an algesia二、Method：（—）Combined （Intravenous + Inhalation）・ epidural anesthesia1. Premedication2. Induction of anesthesia3. Maintenanee of anesthesia4. Announcements（二）Combined Intravenous - intraspinal anesthesia（三）Others： brachiplex anesthesia、cervical plexus anesthesia三、Acupuncture analgesia：1. acupuncture combined drugs anesthesia2. Acup un cture an algesia木次课内容小结（重点内容或思考题）：本次课重点：复合麻醉的概念及应用原则全凭静脉麻醉概念思考题：腹腔镜胆囊切除术选用何种麻醉方法?。
临床麻醉学教学大纲第7-12章
临床麻醉学教学大纲第7-12章第七章吸入麻醉一、目的：1．掌握吸入麻醉的概念及特点，熟悉吸入麻醉的常用方法及其优缺点与适用范围，熟悉影响吸入麻醉吸收、分布与消除的因素。
2．掌握吸入麻醉药临床评价的内容。
3．了解判断吸入麻醉深度的方法和标准，了解常用吸入麻醉装置。
4．熟悉吸入麻醉的麻醉前准备、麻醉诱导和维持、麻醉管理的基本内容和要求。
二、讲授内容：一般介绍吸入麻醉的概念；吸入麻醉药的分布与清除，常用吸入麻醉药的特点。
重点介绍吸入麻醉药的临床评价，MAC的概念及临床意义。
一般介绍常用吸入装置和方法。
重点介绍吸入麻醉期的观察和管理。
三、自学内容：无第八章静脉全身麻醉一、目的：1．熟悉静脉麻醉的特点，了解静脉麻醉的基本方法、临床上判断麻醉深浅的主要依据。
2．掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，熟悉其麻醉方法、适应证与禁忌症。
3．掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，熟悉其麻醉方法、常见并发症、适应证与禁忌证。
4．熟悉芬太尼静脉麻醉、咪达唑仑麻醉、依托咪酯麻醉的特点，了解这三种静脉麻醉的具体实施方法、适应证、禁忌证、注意事项。
二、讲授内容：一般介绍静脉麻醉的概念、静脉麻醉分类方法。
重点讲硫贲妥钠静脉麻醉、氯胺酮麻醉、异丙酚静脉麻醉的麻醉方法、适应症、禁忌症、并发症。
一般介绍芬太尼静脉麻醉、咪达唑仑静脉麻醉及依托咪酯静脉麻醉。
三、自学内容：羟丁酸钠静脉麻醉。
第九章肌松药的临床应用一、目的：1．掌握肌松药在麻醉中应用的目的和基本原则；熟悉肌松药常见不良反应和影响肌松药作用的因素。
2．了解肌松药作用的消退过程与残留肌松作用，熟悉正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项。
3．熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用。
4．了解肌松药监测的选择及应用方法。
二、讲授内容：重点介绍肌松药的应用目的和基本原则、肌松药的不良反应和影响肌松药作用的因素。
一般介绍肌松药的消退以及肌松药的拮抗指征、方法和注意事项，一般介绍神经肌肉传递功能监测的常用方法，重点介绍四个成串刺激（TOF）的临床应用，一般介绍肌松药的选择及应用方法。
临床麻醉学
（第十一、十二章）
精选ppt
1
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
精选ppt
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
精选ppt
6
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
精选ppt
精选ppt
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
精选ppt
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精选ppt
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
复合麻醉与联合麻醉
平稳 稳定
稍 减弱
稍 固定 不大 手指稍屈 手指 降低 曲但无力 微动
抑制 下降 细弱 脉压 先快 缩小 后慢
松弛 明显 固定 散大 肌松弛手 对刺 中毒时 降低 平伸、中 激无 抽搐 毒时亢进 反应
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total intravenous anesthesia
麻醉方法 麻醉诱导：静脉全麻药-镇痛药-肌松药 麻醉维持：
6 加强麻醉管理
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3-D Pie Chart
全麻与非全麻 的联合应用
全凭静脉麻醉
概述
静吸复合 麻醉
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Intravenous and Inhalational anesthesia
概念：（ Intravenous and Inhalational anesthesia）
对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后 使 用的麻醉方法
优点
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Intravenous and Inhalational anesthesia
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Intravenous and Inhalational anesthesia
麻醉方法
麻醉诱导
静脉诱导法
注意配伍禁忌 异丙酚、硫喷妥钠
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Application principle of combined anaesthesia
4 优化用药方案 原则应尽量减少用药种类，以免增加
判断及处理的难度
5 准确判断麻醉深度
麻醉药的理化性质、药效和药代 动力学规律+生命体征+特殊监测 （TCI、BIS、AFP)
.
复合麻醉和联合麻醉
麻醉方法： 诱导：丙泊酚 麻醉性镇痛药 肌松剂 剂量：１～２.５mg/kg
维持：连续输注：５０～２０ug/kg/min 靶控输注：血浆靶浓度３～８ug/ml 镇静：２５～７５ug/kg/min ０.５～1ug/ml
注意事项： 呼吸抑制，保持气道通畅 循环抑制，可引起血压下降 注射痛 对大豆和鸡蛋过敏者慎用 与瑞芬太尼合用时，停药前应该给予镇痛剂 不宜过早停药，以免病人过早清醒 个体化用药
注意事项
1.最小剂量原则,用药个体化. 2.必须行气管内插管。 3.可发生吸入全麻和静脉全麻并发症。 4.苏醒期临床表现复杂，严格掌握拔管指征。
三、全凭静脉麻醉
1、概念：静脉麻醉药 静脉麻醉辅助药
2、方 法
氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉
3、氯胺酮静脉复合麻醉
麻醉方法： ①诱导：氯胺酮单次iv诱导 2mg/kg 氯胺酮 im 诱导 4～6mg/kg 辅以依托咪酯/异丙酚、咪唑安 定及肌松剂行气管内插管
静吸复合 全凭静脉麻醉 全麻与非全麻复合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量 准确地判断麻醉深度 加强麻醉管理 优化用药方案 坚持个体化原则 不同麻醉技术的联合应用
二、静吸复合麻醉
概念：同时或先后使 用静脉麻醉与吸入麻醉。
方法：1.静脉诱导，吸入麻醉维持； 2.吸入麻醉诱导，吸静复合维持； 3.吸静复合诱导，吸静复合维持。
第十一章 复合麻醉和联合麻醉
中南大学湘雅医院
临床麻醉学教研室
王云姣
一、 概 述
复合麻醉（平衡麻醉）： 两种或以上的麻醉药物。
联合麻醉： 两种或以上的麻醉技术。
复合麻醉的优点
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全凭静脉麻醉（TIVA）
普鲁卡因静脉复合麻醉 麻醉方法： 麻醉诱导： 普鲁卡因麻醉性能弱, 一般不用于麻醉诱导, 仅作为麻醉维持,麻醉诱导选用其它静脉麻醉 药。 麻醉维持：普鲁卡因混合液 必需加的药====麻醉性镇痛 根据手术加的药====肌松药
普鲁卡因静脉复合麻醉
普鲁卡因混合液的经典配方:
辅助麻醉: 强化麻醉---椎管内麻醉，局部麻醉 氟芬/咪芬 复合麻醉---普鲁卡因、芬太尼复合麻醉
全凭静脉麻醉（TIVA）
神经安定镇痛麻醉（NLA)
定义:神经安定药和麻醉性镇痛药复合应用的一 种静脉复合麻醉方法。
配方:芬太尼 0.1mg ＋氟哌利多 5mg/一剂 芬太尼 0.1mg ＋咪唑安定 5~10mg/一剂 度冷丁100mg ＋非拉根 25mg/一剂
全凭静脉麻醉（TIVA）
氯胺酮静脉复合麻醉
适应证: 适用于大小不同的体表手术 如加肌松药则可用于全身各部位的手术 禁忌症:
高血压 颅内高压 心功能不良者 精神病患者
全凭静脉麻醉（TIVA）
芬太尼静脉复合麻醉
静脉麻醉诱导: 可减轻气管插管时的心血管反应
心脏直视手术的麻醉: 其用量可达 50—100ug/kg
输注速度
靶浓度
镇静 25~75 ug/kg/min 0.5~1 ug/ml
全凭静脉麻醉（TIVA）
丙泊酚静脉复合麻醉注意事项： 抑制循环系统，比等效剂量的S-P明显； 主要表现为血压下降，年老体弱、心功能 不全的病人，应调控剂量，缓慢静脉注射； 抑制呼吸中枢,尤其是与芬太尼合用时； 未行气管内插管的病人，应加强呼吸管理； 预防注射疼：可合用局麻药； 脂肪代谢紊乱者慎用。
麻醉药达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插 管。成人一般不用此法。 静吸复合诱导法：用于气管插管困难者，临床应用 很少。
静吸复合全麻
麻醉维持: 吸入麻醉 : 1~2 MAC 静脉复合麻醉: 普鲁卡因静脉复合麻醉
氯胺酮静脉复合麻醉
静吸复合麻醉: 目前国内最常用的方法
1 吸入麻醉为主,静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅。 2 静脉麻醉/静脉复合麻醉为主,吸入麻醉为辅。
全凭静脉麻醉（TIVA）
氯胺酮静脉复合麻醉 麻醉诱导 单纯氯胺酮诱导： 主要用于小儿基础麻醉 2mg/kg IV ； 4-6mg/kg IM (<1岁10mg/kg ) 静脉麻醉诱导: 经典模式
全凭静脉麻醉（TIVA）
麻醉维持 与镇静药合用，是目前小儿 静脉复合麻醉 的常用方法： 0.1% 氯胺酮 静脉滴注 30--90 ug/kg/min 微泵输注
重点 1、复合麻醉的原则； 2、静吸复合麻醉的方法。
难点 全凭静脉麻醉的药物组成，其麻 醉方法和注意事项。
思考题
什么是复合麻醉的应用原则，为什么？ 静吸复合麻醉的概念、方法和注意事项？ 什么是TIVA？ 普鲁卡因复合麻醉的应用方法和注意事项? 一名预行“直肠癌根治术”的病人，年龄
60岁，心肺肝肾功能良好，实验室检查也 基本正常，要行术后镇痛。请问：1、说出 几种麻醉方案；2、术中麻醉如何维持。
第三节 静吸复合全麻
基本概念：
静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后应用 同一次麻醉过程中的方法。
静吸复合全麻
麻醉诱导: 静脉诱导法：这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导
方法 经典模式：镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性
镇痛药 + 肌松药； 吸入诱导法：主要用于小儿，N2O－O2－强效吸入
复合麻醉的分类
静吸复合麻醉： 静脉全麻 + 吸入全麻
全凭静脉麻醉: 静脉复合麻醉 （total intravenous anesthesia TIVA)
全麻与非全麻的复合麻醉： 全身麻醉 + 局部麻醉
复合麻醉的应用原则（掌握）
合理选择麻醉药物和剂量 相加作用： 合用后的作用＝A＋B 协同作用： 合用后的作用 〉A＋B 拮抗作用： A 减弱 B 的作用
静吸复合全麻
注意事项： 实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管； 正确选择静吸复合麻醉的用药组合： 最少的药，最好的效果，副作用最小； 最小有效剂量：满足手术要求的前提下， 尽量减少用药种类； 严格掌握气管内导管的拔管指证； 重视多种药物阈下剂量作用的叠加。
第四节 全凭静脉麻醉（TIVA）
一个单元:
GS / NS
普鲁卡因
杜冷丁
500ml 5g (1%) 100mg
普鲁卡因混合液静脉滴注的量: 成人：第一个小时普鲁卡因用量 2--3g 第二个小时普鲁卡因用量 1--2g 第三个小时普鲁卡因用量 1g
一般普鲁卡因 以 1mg / kg / min 滴注
普鲁卡因静脉复合麻醉
普鲁卡因静脉复合麻醉 并发症:
醉方法之间的互相影响。 B 根据手术需要调整两种麻醉方法的主次地
位。 C 完善的麻醉，监测条件。
全麻与非全麻的复合
方法： 静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 1、硬膜外麻醉 + 神经安定镇痛术
目的： 减轻牵拉反应 用途： 常用于成人中下腹部手术 2、硬膜外麻醉 + 氯胺酮静脉复合麻醉 目的： 基础麻醉 用途： 常用于婴幼儿中下腹部手术 3、注意事项: 主要麻醉是椎管内麻醉
基本概念: 完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的 麻醉方法。 (静脉复合麻醉)
全凭静脉麻醉（TIVA）
普鲁卡因静脉复合麻醉 优点： A 麻醉操作简单方便； B 手术适应范围广； C 对肝肾功能无明显影响； D 麻醉苏醒快而平稳; 缺点： 麻醉性能弱,麻醉强度 相当于 0.4MAC 或相当于 吸入40% N2O
基本教材和参考书
《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生 出版社；
《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明， 陈伯銮主编；
《Anesthesiology》Miller主编
THANK YOU
全凭静脉麻醉（TIVA ）
丙泊酚静脉复合麻醉: 麻醉诱导 : 经典模式 1.5 ~ 2.5 mg / kg 注 意: 丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量. 麻醉维持： 连续静脉滴注 / 间断静脉注射 + 麻醉性镇
痛药
目前常用的是 TCI 给药方法：
输注速度
靶浓度
麻醉维持 ：75~200 ug/kg/min 3~7 ug/ml 辅助麻醉：用于椎管内麻醉，作用是提供镇静。
配伍禁忌：酸碱度 优化用药方案 药物的选择应满足全麻的三或四要素 原则上尽量减少用药种类Leabharlann 第二节 复合麻醉的应用原则
准确判断麻醉深度
1、临床症状和体征 循环系统
2、药物的药理学特性 MAC
3、脑电图监测
脑电双频谱指数
4、血药浓度监测 靶控输注 (TCI)
坚持用药个体化原则
加强麻醉期间管理
难点
全凭静脉麻醉的药物组成，其麻醉方法和注 意事项。
第一节 复合麻醉的基本概念
复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或两种以 上的全麻药或麻醉技术先后或同时应 用的方法.
两种或两种以上的全麻药----复合麻醉 两种或两种以上的麻醉技术----联合麻醉
复合麻醉的基本特点
（1）减少麻醉用药剂量 ； （2）减少药物的不良反应 ； （3）满足手术操作的要求 ； （4）将麻醉对机体的不良效应减至最低程度 ； （5）提供完善的术后镇痛。
A 术中知晓；
B 逾量中毒反应：单位时间内普鲁卡因的用量 超过了机体耐受性，而出现的一系列临床表 现。
临床表现:未用肌松药－局麻药中毒的现； 合用肌松药－循环抑制、心律失常。
处理：停药，吸氧，保持呼吸道畅通，必要时 镇静、解痉。
全凭静脉麻醉（TIVA）
普鲁卡因静脉复合麻醉禁忌症: A 窦房结功能障碍； B 房室传导阻滞或束支传导阻滞； C 严重心功能不良； D 中度以上的肝功能障碍； E 液体入量,需严格限制者； F 静脉穿刺困难者；
全麻与非全麻的复合
其它方法： 1、局部麻醉 + 全麻
硬膜外麻醉 + 吸入麻醉 硬膜外麻醉 + 静脉麻醉 神经阻滞麻醉 + 全麻 2、硬膜外麻醉 + 珠网膜下腔麻醉
课堂小结
第十一章 复合麻醉 第一节 复合麻醉的应用原则 第二节 静吸复合麻醉 一、 麻醉方法 二、 注意事项 第三节 全凭静脉麻醉 一、 普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用 二、 氯胺酮静脉复合麻醉 三、 芬太尼静脉复合麻醉 四、 神经安定镇痛麻醉 第四节 全麻与非全麻的复合 一、 全麻与非全麻复合的优点 二、 全麻与非全麻复合的方法 三、 针刺镇痛在复合麻醉中的应用
麻醉诱导: A 单用：氟芬合剂/咪芬合剂/度非合剂 B 静脉诱导的经典模式
麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用
第五节 全麻与非全麻的复合
基本概念： 全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。
优点： 麻醉效果完善,安全性提高； 消除病人紧张、焦虑、恐惧心理； 减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好； 免用或少用肌松药； 提供完善的术后镇痛。
第十一章 复合麻醉 balanced anesthesia
麻醉学教研室
教学目的
l、掌握复合麻醉的原则。 2、熟悉静吸复合麻醉的方法。 3、熟悉全凭静脉麻醉的概念和药物组成，熟悉
其麻醉方法和注意事项。 4、了解全麻与非全麻的复合。 5、熟悉普鲁卡因复合麻醉的应用方法和注意事
项。
重点
1、复合麻醉的原则； 2、静吸复合麻醉的方法。
氯胺酮 + 安定 氯胺酮 + 普鲁卡因 氯胺酮 + 神经安定镇痛药 这些方法可根据手术需要加用肌松药
全凭静脉麻醉（TIVA）
氯胺酮静脉复合麻醉 辅助麻醉 用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉 的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用 使用亚麻醉剂量: 0.5mg/Kg/次 iv 超前镇痛 在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给 予一定的药物或采取一定的措施，以预防 或减轻疼痛。 小剂量氯胺酮： 0.15mg/kg iv