美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南

合集下载

肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。

肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。

代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。

肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。

顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。

在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。

在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。

肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。

这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。

顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。

2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。

其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)

肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。

因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。

2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。

2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。

2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。

1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。

国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。

为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。

本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。

指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。

表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。

2021年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍

肝脏２０２１年６月第２６卷第６期·指南与共识·２０２１年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍刘玉凤　熊号峰基金项目：北京市医院管理中心扬帆计划重点医学专业（ＺＹＬＸ２０１８０２）；北京市中医管理局（ＪＪ２０２０５３）作者单位：１０００１５　国家传染病医学中心（北京）首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科通信作者：熊号峰，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｈａｏｆｅｎｇｍｄ＠ｑｑ．ｃｏｍ美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）在犎犲狆犪狋狅犾狅犵狔上于２０２１年５月３日在线发布了腹水和肝肾综合征（ＨＲＳ）的诊断、评估和管理指南［１］，取代此前于２０１２年发布的旧版指南。

这个指引性文件为腹水和ＨＲＳ的管理提供了以数据为支撑的临床路径，与ＡＡＳＬＤ制定的其他建立在文献回顾基础上、提供证据等级和推荐强度的指南略有不同，本指南是经专家小组在全面回顾和分析相关文献的基础上协商一致制定，并提供了指导声明。

该指南由ＡＡＳＬＤ实践指南委员会实施监督。

现将该指南摘译如下供大家参考。

一、介绍肝脏失代偿定义为腹水、肝性脑病和门静脉高压胃肠道出血，是肝硬化自然病史的重要标志。

腹水通常是第一个失代偿定义事件，每年有５％～１０％代偿性肝硬化患者会发生腹水。

腹水发生后，５年生存率可从８０％减少至３０％。

ＨＲＳ是肝硬化的晚期并发症，３．２％的肝硬化出院患者存在ＨＲＳ，与没有ＨＲＳ的出院患者相比，ＨＲＳ患者住院死亡率高（约４６％），住院时间更长，住院费用更高。

二、腹水的初步诊断和处理（一）腹水患者的诊断评估　腹水的初步评估应包括病史、体格检查、腹部超声、肝肾功能的实验室评估、血清和尿液电解质以及诊断性腹腔穿刺术。

血清白蛋白腹水梯度≥１．１ｇ／ｄＬ高度提示存在门静脉高压症，通常由肝脏疾病导致，准确率约为９７％；而血清白蛋白腹水梯度＜１．１ｇ／ｄＬ提示其他原因导致的腹水。

推荐意见：１．对于所有新发腹水的患者，均应进行诊断性穿刺术并留取检查样本。

ww临床指南成人肝硬化腹水的治疗 OMGE

OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗OMGE practice guideline:m anagement of ascites complicating cirrhosis in adults石碧坚　译　刘厚钰　校一、内容11初始评价;21诊断性腹穿;31腹水分析;41利尿剂敏感性腹水的治疗;51停用利尿剂的指征;61难治性腹水的治疗;71自发性细菌性腹膜炎;81与有用网站的联系;91你的疑问和反馈。

本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(S BP)的诊断、治疗和预防。

腹水和S BP 的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。

其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围。

二、初始评价全面的医学病史11体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500m L游离腹水)。

21腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。

结合检测血清AFP,可筛查肝癌。

31诊断性腹穿(20m L)三、诊断性腹穿11指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人。

21禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。

31不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。

四、腹水分析11常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。

21如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。

31如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。

41血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(1)如果>1.1g/d L,说明有门静脉高压(2)如果<1.1g/d L,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。

51大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。

61仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。

肝硬化诊治指南(2019完整版)

肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。

为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。

此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。

近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。

中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。

在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。

本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。

但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。

指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。

2009年美国肝硬化腹水处理指南

2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。

这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。

这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。

与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。

为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。

这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。

虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。

对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。

在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。

检索仅包括英文出版文献及人类资料。

同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。

肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析

肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期，肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，常有腹胀，大量腹水使腹部膨胀，膈肌显著抬高，严重影响病人的生活质量，生命受到严重的威胁，近年来临床治疗的方法很多，就其发病原因采用适当的治疗方法，可以收到良好的治疗效果，明显改善病人的生活质量，我院自2005年1月至2007年12月，收治肝硬化腹水患者60例，通过临床治疗，治疗效果满意，现将治疗与分析报道如下。

1资料与方法1.1一般资料收治肝硬化患者60例。

其中男35例，女25例，年龄30～55岁，平均47岁。

其中肝炎后肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。

按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联会修订标准，排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。

1.2方法限制水、钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有稀释性低钠血症，应限制在300～500ml/d。

钠应限制在氯化钠016～112g/d，每克钠约潴留200ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。

经低钠饮食和限制入水量4天后，体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。

使用利尿剂，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。

利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。

适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。

腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，支持治疗用白蛋白，同时补钾，注意电解质平衡。

2疗效标准与结果2.1疗效标准根据症状总积分变化评定疗效。

显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。

2.2结果治疗后症状变化及疗效：显效 36例，有效 1例，无效 3例。

3分析和讨论腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。

其形成的机制如下，（1）体液选择性积聚于腹腔的局部因素肝硬化患者内脏（包括脾脏）小动脉扩张，回流入门静脉的血流量增加，同时肝内血管阻力增高，门脉血流流出受阻，使肝窦和肠系膜毛细血管两个血管床的血管内静水压升高。

肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文

肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。（1）腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗：①肝移植；②姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。

欧肝和美肝指南比较ppt

欧洲和美国肝病学会肝硬化腹水临床实践指南比较
带教药师：曹明雪培训学员：张彩平报告事件：2017年4月13日
背景介绍
目前，世界范围内肝硬化发病率保持在较高水平，对人类生命健康具有较大的威胁。腹水是肝硬化的主要并发症之一，确诊10年以内的肝硬化患者,50%以上的可能发生腹水,又有约 50%的患者在出现腹水后2年内死亡。
参考文献
（1）European Association for the Study of the Liver,Ginès P, AngeliP, et al.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneou s bacterial peritonitis,andhepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol,2010, 53(3):397-417 （2）Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis 2012 （3）付燕.2012 年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读[J].中国医学前沿杂志,2013,5(7) （4）巨立中.解读 2010 年欧洲肝病学会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床指南》[J].西北国防医学杂志，2013，34 （1）
预防
发生SBP的患者应当静脉给予白蛋白,以减少HRS的发生率,提高生存率；已酮可可碱也有一定的预防作用

肝硬化的治疗方法与饮食安排美国肝硬化的治疗方法

肝硬化的治疗方法与饮食安排美国肝硬化的治疗方法1、休息肝硬化处于代偿期或无症状时，可做轻工作，以不疲劳为度。

在失代偿期，以休息为主，可减少肝脏的负荷，使肝细胞有机会修复和再生。

2、饮食治疗一般每日应摄取热量2500kcal。

宜高蛋白饮食，以促进肝细胞再生和恢复，特别是病人有腹水和低蛋白时。

但病人肝昏迷时，蛋白摄入量应降低，甚至暂时不给蛋白质。

应给予适量脂肪，过分限制脂肪会影响食欲，并且影响脂溶性维生素吸收。

适当地食用糖，可在肝内转变为肝糖原，促使肝细胞新生，增加肝细胞对毒素的抵抗力。

3、“保肝”药物尚无一种药物真正具有护肝作用。

各种“保肝”药物，在无可靠证据肯定其疗效之前，必须慎用。

因为几乎所有药物都需经肝脏代谢，过多地应用药物反而增加肝的负担。

但肝有活动性炎症时，应使用甘力欣，利肝泰，肝泰乐等药物。

4、维生素服用维生素A，B1，B2，B6，C，E等，补充肌体的需要。

目前国内外均有多种维生素混合胶囊或丸剂供应。

5、治疗并发症肝硬化一旦进入失代偿期，出现腹水，食管静脉曲张并破裂出血，脾大，自发性细菌性腹膜炎，肝昏迷和功能性肾衰竭肝肾综合征等并发症，此期治疗甚为棘手，甚至危及生命，往往需要住院抢救，在医生指导下用药。

如能正确处理，仍可使病情逆转，使病人能够在较长时期内处于稳定状态。

6、肝移植终末期慢性肝病是肝移植的主要适应症。

随着移植技术的改进和有效抗排异药物的问世，肝移植后1年生存率已达70—80%以上。

肝移植目前已成为治愈肝硬化病人唯一希望所在。

7、抗纤维化疗法近期研究肝纤维化是肝脏在损害因子作用下渐进性的病理过程。

在肝硬化形成之前，抗纤维化药物治疗很有效。

肝硬化患者的饮食安排1、主食主食以粥、烂面条、面片、馄饨、蛋糕、包子、花卷等为好，这些食物比较细软，又容易消化，非常适合肝硬化患者食用。

2、肉类肝硬化患者在吃肉的时候要选择瘦嫩新鲜的为好，最好是剁碎做成肉丸、肉泥食用，这样更有利于消化。

3、蛋类蛋类食品尽量不要用油炸的方法烹调，可以吃水煮蛋或打成蛋花汤，也可以蒸鸡蛋羹，这些做法都能使鸡蛋更容易消化，也能减少油脂的摄入。

美国肝病研究协会(AASLD)慢乙肝指南

长期治疗
HBeAg阳性患者能用核苷（酸）类似物进行有限治疗
HBeAg 血清学转换: 治疗的目标是核苷（酸）类似物进行有限
研究表明，核苷（酸）类似物进行治疗时, 在HBV DNA 检测不到的条件下，如果获得HBeAg血清学转换，可以在继续治疗24周到48周后停止治疗
HBeAg血清学转换后，应每隔6个月检测H资料有两方面
1.对免疫方面有促进作用（武汉，徐州，重庆） 2.对HBsAg下降消失及s抗原血清转换
Warsthorn在2009年欧洲肝病年会上报到：
162例病例，9例s抗原消失（5.6%），其中有s血清转换5例有三个模式：（1）快速下降,（>1log10IU/ml)有18名，其中 8例3年后s抗原消失（2）缓慢下降占47%，其中1例3年后消失（3）波动下降占35%
EASL指南建议的治疗终点
理想的治疗终点： (HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) 持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清转换,标志炎症完全缓解 ,长期预后改善满意的治疗终点： (HBeAg阳性患者) 持续的HBeAg血清转换, 能改善预后
基本的治疗终点：(HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) NRTI治疗维持的HBV DNA 检测不到或IFN 治疗后持续的HBV DNA检测不到
治疗终点&何时停止治疗
建议 9
对HBeAg (+) 患者, 当HBeAg 血清转换后，同时相隔
至少6个月的2次HBV DNA检测不到时可停止治疗
(II) 对HBeAg (-) 患者, 如果相隔6个月3次HBV-DNA检测不到时可考虑停止治疗 (II)
欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙肝指南
哪些患者应该治疗
美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指南

肝硬化腹水

肾血管收缩
水钠潴留
腹水
水钠潴留的病理生理
肝硬化血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张有效血容量↓ 肝肾反射门脉高压肾交感活性↑，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量↓ 钠重吸收↑ 肾小球滤过率↓ 钠的滤过和分泌↓ 水钠潴留高动力循环（与体位有关）醛固酮↑或敏感性↑
经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

含义：门腔侧侧分流，局麻下进行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。 TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。
利尿注意事项

对于没有外周水肿的患者,利尿剂治疗期间,两指南均建议体重减低最多不超过0.5kg/d。对于有外周水肿的患者,欧洲指南建议体重减低最多不超过1kg/d,美国指南则认为重度水肿患者减轻体重无限制,而重度的界限没有具体定义。
利尿注意事项

欧洲指南提出了利尿剂治疗的长期目标,即:使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态。因而,一旦腹水已明显减少,应尽快将利尿剂减量,直至停用。

利尿剂导致的并发症

肝性脑病：排除其他诱发因素
肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L

低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞6mmol/L
形成机制

《2023年美国肝病学会实践指南：+肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译

《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译雒博晗，韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100通信作者：韩国宏，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）摘要：本实践指南旨在整合最佳实践建议，用于在慢性肝病患者中识别门静脉高压、预防首次肝功能失代偿、管理急性静脉曲张出血以及降低静脉曲张再出血的风险。

该指南中最重要的变化涉及承认代偿期进展性慢性肝病的概念，使用无创评估识别临床有意义的门静脉高压，在发现门静脉高压时建议尽早使用非选择性β-受体阻滞剂，进一步探讨门静脉高压的潜在未来药物治疗选择，阐明优先经颈静脉肝内门体静脉分流术在急性静脉曲张出血中的作用，以及讨论胃底静脉曲张治疗相关的最新数据，并提出了新的主题，如门静脉高压性胃病、经食管超声心动图和抗肿瘤治疗前的内窥镜检查。

关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；美国An excerpt of AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis （2023）LUO Bohan， HAN Guohong.（Department of Gastroenterology， Xi’an International Medical Center Hospital， Xi’an 710100， China）Corresponding author： HAN Guohong，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）Abstract：This Practice Guidance intends to coalesce best practice recommendations for the identification of portal hypertension （PH），for prevention of initial hepatic decompensation，for the management of acute variceal hemorrhage （AVH），and for reduction of the risk of recurrent variceal hemorrhage in chronic liver disease. The most significant changes in the current Guidance relate to recognition of the concept of compensated advanced chronic liver disease， codification of methodology to use noninvasiveassessments to identify clinically significant PH （CSPH）， and endorsement of a change in paradigm with the recommendation of early utilization of nonselective beta-blocker therapy when CSPH is identified. The updated guidance further explores potential future pharmacotherapy options for PH，clarifies the role of preemptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in AVH，discusses more recent data related to the management of cardiofundal varices， and addresses new topics such as portal hypertensive gastropathy and endoscopy prior to transesophageal echocardiography and antineoplastic therapy.Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertension； Esophageal and Gastric Vorrices； United States本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。

肝硬化腹水临床路径标准住院流程

肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。

3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片。

2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

（七）腹腔穿刺术。

1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。

肝硬化诊治指南

·771·
（二）病理生理肝硬化的形成是一种损伤后的修复反应，发生在慢性肝脏损伤的病人。在这一过程中，肝脏星状细胞活化是中心环节，还包括了正常肝细胞外基质的降解，纤维瘢痕组织的聚集、血管扭曲变形以及细胞因子的释放等。代偿期肝硬化无明显病理生理特征，失代偿期主要出现门静脉高压和肝功能减退两大类病理生理变化。
时作用，如乙、丙型肝炎重叠感染；乙型肝炎或丙型肝炎患者
长期大量饮酒等。此外，在主要病因的基础上，一些协同因素
可以促进肝硬化的发展，如肥胖、胰岛素抵抗、某些药物等。
表 2 肝硬化的常见病因
肝炎病毒感染
遗传、代谢性疾病
慢性乙型肝炎、丙型肝炎
血色病、肝豆状核变性、肝淀粉样变、琢-抗胰蛋白酶缺乏、糖原累积症、半乳糖血症、高酪氨酸血症、肝性卟啉病
身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎等；遗传、代谢性疾病，
主要包括肝豆状核变性，血色病，肝淀粉样变，遗传性高胆红
素血症，琢1-抗胰蛋白酶缺乏症，肝性卟啉病等；药物或化学
毒物等；寄生虫感染，主要有血吸虫病、华支睾吸虫病等；循
环障碍所致，常见的有布-加综合征和右心衰竭；不能明确病
因的肝硬化。大多数肝硬化只有一个病因，也有多个病因同
酒精性肝病
循环障碍
非酒精性脂肪性肝病
布-加综合征、右心衰竭
药物或化学毒物
自身免疫性肝病
对乙酰氨基酚、抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗肿瘤化疗药物、部分中草药（雷公藤、何首乌、土三七等）、抗风湿病药物等毒蕈、四氯化碳等
表 1 推荐意见的证据等级和推荐强度等级
证据质量
高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度