人为因素和航空法规 ppt课件
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➢ 打死一只蚊子，其他的蚊子还会来叮咬。解决蚊子问题的 唯一方法是将它们赖于繁殖的湿地抽干。
➢ 不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压 力等“湿地”中繁殖。
第5章 维修差错管理工具
5.1.3 合理调配资源，关注可管理因素
差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进 的事情。简而言之，这意味着差错管理是管理可管理的事情。
5.2.1 HFACS （人为差错分析和分类系统）结构体系
人为差错分析和分类系统（human factors analysis and classification system， HFACS）。它建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素， 描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。
➢ 可以说航空器的每一次进步可能都是一次血的教训换来 的。
第5章 维修差错管理工具
3. 以科学的方式对待差错
➢ 应该尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”，改变将人为差错看成是 一种纯粹失败的思维方式，采用一种更全面更有说服力的态度来对待人为差错。
➢ 承认犯错误是人的天性，对差错采取正确态度，鼓励人们报告差错并采取积极的预防措施，这 样才能防止差错的重复发生。
差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。
与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等） 是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。
而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比 不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。
5.1.4 重视差错管理的重点和目标
➢ 事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。 ➢ 因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将
差错视为结果而非原因。
2．要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局 部的修整
➢ 总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保 该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生， 无异于是在打蚊子。
复性差错。
的人们变得更为杰出。
➢ 将这些重复发生的差错类型锁定为 解决的目标，是利用有限的资源进 行差错管理的最有效方法。
➢ 优秀的工作人员会定期在心里演练对各种情况的反 应，以此方式让自己在面临那些潜在的挑战性工作 时能有所准备。
第5章 维修差错管理工具
5.2 HFACS-ME（维修中的人为差错分析和分类系统）
➢ 中国民航局已经建立了强制信息报告系统和自 愿报告系统来收集系统安全信息。
• 所谓强制信息报告系统是对飞行事故、地面航 空事故和事故症侯要求强制报告。
• 自愿报告系统则是针对航空运行中存在的大量 不安全事件、运行差错或运行危险源进行自愿 报告。
• 通过鼓励维修人员报告发生在自己工作中的差 错、危险源而提醒、帮助其他可能受到同样安 全威胁的同行，将工作中的差错转化为对集体、 团队和组织的贡献。
HFACS是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。
HFACS-ME中的ME是maintenance extension的缩写， HFACS-ME是HFACS在维修中应 用的扩展。
第5章 维修差错管理工具
1. 打破责备怪圈
➢ 差错是由人的本性所决定的，所以要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的。 ➢ 对于他人所犯的差错，被看作是一种选择的结果，认为有故意的成分，因此应该遭到责备。在受到责备之
后，还重复发生此类差错，理所当然更应该受到责备，因为它们似乎是蓄意地、无视警告和不服从制裁。 如此这样，责备循环下去，形成了责备怪圈。 ➢ 通常责备包括警告、处罚、教导“工作要仔细”等。 ➢ 实际上人们的行动自由仅仅是幻想。所有成年人的行为在某种程度上都受到自己不能够控制的诸多因素 （例如，人们普遍存在从众心理和服从权威）所限制。
• 为了消除报告人担心遭受处罚的心理，必须制 定明确的政策来鼓励和保护报告人，提高自愿 报告的积极性。
第5章 维修差错管理工具
5.1.2 系统管理差错，不断改进系统
差错是在系统中发生的，对待差错要采用系统方案。
1．差错是结果，不是原因
➢ 根据前面讲到的REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。操作人 员是处于系统界面的末端，他们并非事故的策动者，而是“已等待中的事故”的承受者。
2. 差错本质上并不是坏事
➢ 差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事 故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十 分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。
➢ 差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所 付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可 靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。
《人为因素和航空法规》第2版 上篇
第05章 维修差错管理工具
第5章 维修差错管理工具
5.1 维修差错管理原则
目前的差错管理技术中，大部分技术是为了防止事故征候和事故再次发生。虽然证实是有价 值的，但也存在局限性。
所有的管理实质上都依赖于Earl Wiener的4P理论：原则（philosophy）、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ策（ policy）、 程序（procedure）和实践（practices）。在差错管理中，原则的价值至少是其他三方面 的两倍。
差错管理应该遵从以下原则： ➢ 科学对待差错，打破责备怪圈； ➢ 系统管理差错，不断改进系统； ➢ 合理调配资源，关注可管理因素。
5.1.1 科学对待差错，打破责备怪圈
人为差错不是道德问题。 人为差错的后果可能是令人感到不快甚至极具破坏
性，但它的发生就像呼吸与睡眠一样，是人类生活 中不可或缺的一部分。 人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。
1．解决重复多发差错
2．将表现良好的员工变成表现杰出的员工
➢ 差错可能源于各种情况特定的组合， ➢ 大量的统计数据表明，严重事故经常是由那些有着
也可能源于反复出现的工作状况。
丰富工作经验并且长期以来无不良记录的人导致的。
前者是随机差错，就是说差错的发
生很难预测；而后者是系统性或重 ➢ 差错管理的首要目的是使那些训练有素、积极进取
➢ 不安全的活动在坏设备、恶劣工作条件、商业和运行的压 力等“湿地”中繁殖。
第5章 维修差错管理工具
5.1.3 合理调配资源，关注可管理因素
差错管理的关键是以有限的资源来纠正和改进绝大多数可以改进 的事情。简而言之，这意味着差错管理是管理可管理的事情。
5.2.1 HFACS （人为差错分析和分类系统）结构体系
人为差错分析和分类系统（human factors analysis and classification system， HFACS）。它建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素， 描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。
➢ 可以说航空器的每一次进步可能都是一次血的教训换来 的。
第5章 维修差错管理工具
3. 以科学的方式对待差错
➢ 应该尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”，改变将人为差错看成是 一种纯粹失败的思维方式，采用一种更全面更有说服力的态度来对待人为差错。
➢ 承认犯错误是人的天性，对差错采取正确态度，鼓励人们报告差错并采取积极的预防措施，这 样才能防止差错的重复发生。
差错管理中最常见的错误是想要竭力控制不可控的因素。
与一个差错直接相关的精神状态（例如，急切、分心、遗忘等） 是一系列致因因素中最持续和最难管理的因素。
而任务的性质、工具的质量、工作现场的条件、组织机构等要比 不可避免的、不可预测的、短暂的精神状态因素更容易被管理。
5.1.4 重视差错管理的重点和目标
➢ 事故调查的目的不是为了追责任、分摊过失；而是为了防止同样差错的再次发生。 ➢ 因此，事故调查的首要目的应是找到系统的缺陷，加强系统的防御。从这一点来看，应该将
差错视为结果而非原因。
2．要实现有效的差错管理在于系统的不断改进而非局 部的修整
➢ 总倾向于将注意力集中在发生差错的人身上，并努力确保 该事件不会再次发生。然而设法阻止个人差错的再发生， 无异于是在打蚊子。
复性差错。
的人们变得更为杰出。
➢ 将这些重复发生的差错类型锁定为 解决的目标，是利用有限的资源进 行差错管理的最有效方法。
➢ 优秀的工作人员会定期在心里演练对各种情况的反 应，以此方式让自己在面临那些潜在的挑战性工作 时能有所准备。
第5章 维修差错管理工具
5.2 HFACS-ME（维修中的人为差错分析和分类系统）
➢ 中国民航局已经建立了强制信息报告系统和自 愿报告系统来收集系统安全信息。
• 所谓强制信息报告系统是对飞行事故、地面航 空事故和事故症侯要求强制报告。
• 自愿报告系统则是针对航空运行中存在的大量 不安全事件、运行差错或运行危险源进行自愿 报告。
• 通过鼓励维修人员报告发生在自己工作中的差 错、危险源而提醒、帮助其他可能受到同样安 全威胁的同行，将工作中的差错转化为对集体、 团队和组织的贡献。
HFACS是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。
HFACS-ME中的ME是maintenance extension的缩写， HFACS-ME是HFACS在维修中应 用的扩展。
第5章 维修差错管理工具
1. 打破责备怪圈
➢ 差错是由人的本性所决定的，所以要指望一个人从不犯错误是绝对不可能的。 ➢ 对于他人所犯的差错，被看作是一种选择的结果，认为有故意的成分，因此应该遭到责备。在受到责备之
后，还重复发生此类差错，理所当然更应该受到责备，因为它们似乎是蓄意地、无视警告和不服从制裁。 如此这样，责备循环下去，形成了责备怪圈。 ➢ 通常责备包括警告、处罚、教导“工作要仔细”等。 ➢ 实际上人们的行动自由仅仅是幻想。所有成年人的行为在某种程度上都受到自己不能够控制的诸多因素 （例如，人们普遍存在从众心理和服从权威）所限制。
• 为了消除报告人担心遭受处罚的心理，必须制 定明确的政策来鼓励和保护报告人，提高自愿 报告的积极性。
第5章 维修差错管理工具
5.1.2 系统管理差错，不断改进系统
差错是在系统中发生的，对待差错要采用系统方案。
1．差错是结果，不是原因
➢ 根据前面讲到的REASON模型，差错事件是由显性失效和隐性状况共同作用发生的。操作人 员是处于系统界面的末端，他们并非事故的策动者，而是“已等待中的事故”的承受者。
2. 差错本质上并不是坏事
➢ 差错不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至导致事 故，造成人员伤亡和财产的损失。而差错的另一面是十 分有用而且能够预防，差错也能帮助我们走向成功。
➢ 差错和智能如同一枚硬币的两面。差错不只是为智能所 付出的代价，而是我们智能的一部分，并且成为保证可 靠性的基础。差错能让我们“吃一堑长一智”。
《人为因素和航空法规》第2版 上篇
第05章 维修差错管理工具
第5章 维修差错管理工具
5.1 维修差错管理原则
目前的差错管理技术中，大部分技术是为了防止事故征候和事故再次发生。虽然证实是有价 值的，但也存在局限性。
所有的管理实质上都依赖于Earl Wiener的4P理论：原则（philosophy）、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ策（ policy）、 程序（procedure）和实践（practices）。在差错管理中，原则的价值至少是其他三方面 的两倍。
差错管理应该遵从以下原则： ➢ 科学对待差错，打破责备怪圈； ➢ 系统管理差错，不断改进系统； ➢ 合理调配资源，关注可管理因素。
5.1.1 科学对待差错，打破责备怪圈
人为差错不是道德问题。 人为差错的后果可能是令人感到不快甚至极具破坏
性，但它的发生就像呼吸与睡眠一样，是人类生活 中不可或缺的一部分。 人的易错性可以减轻，但永远也不可能消除。
1．解决重复多发差错
2．将表现良好的员工变成表现杰出的员工
➢ 差错可能源于各种情况特定的组合， ➢ 大量的统计数据表明，严重事故经常是由那些有着
也可能源于反复出现的工作状况。
丰富工作经验并且长期以来无不良记录的人导致的。
前者是随机差错，就是说差错的发
生很难预测；而后者是系统性或重 ➢ 差错管理的首要目的是使那些训练有素、积极进取