冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查PPT课件
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16
运动心电图－不是所有患者都适合
1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm
.
17
运动试验禁忌症
AMI (2天) 不稳定性心绞痛，休息时胸痛 未经治疗的威胁生命的心律失常 高度AVB 急性心肌炎和心包炎 重度阿-斯综合征 严重梗阻型肥厚性心肌病 未控制的高血压 肺栓塞或主动脉夹层
.
12
仅根据心电图诊断心肌梗死
心肌梗死的诊断需综合分析患者 的临床症状和心肌损伤标志物，结合 ECG的动态改变，作出正确诊断
.
13
心电图运动试验
基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌 缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方 法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是 运动平板试验。
14
附：平板运动试验真人图示
.
22
运动心电图的诊断价值
低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群：即使假阴性，也不应放弃
.
23
特殊人群
女性
敏感性与特异性低于男性
假阳性率高
大于60岁者与男性相似
无症状者适用于
DM患者 多个危险因素患者 男性>45岁、女性>55岁的患者 不建议常规筛选
.
24
运动心电图有定位诊断价值吗？
.
6
典型心绞痛的定义
部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定
范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）
Diamond G.A et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:4447-455
19
心电图表现
运动前
运动后
20
心电图表现
21
运动试验中非冠心病性ST段下降
严重阿斯综合征 严重高血压 左心室肥大 心肌病 过度通气 贫血 二尖瓣脱垂 低血钾
室内传导阻滞 严重低氧血症 预激综合征 应用洋地黄 严重容量负荷过渡
(二尖瓣、主动脉返流) 快速性室上性心律失常 突然过度运动
性别 男 女 男 女 男 女 男 女
典型的AP
中度 中度 高度 中度 高度 中度 高度 高度
非典型AP
中度 很低 中度 低度 中度 中度 中度 中度
.
非AP胸痛
低度 很低 中度 很低 中度 低度 中度 中度
无症状 很低 很低 低度 很低 低度 很低 低度 低度
9
ST-T异常≠冠心病
ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见：
.
18
阳性标准
阳性标准：
1. 典型的心绞痛； 2. 以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于
1min； 3. 3. 除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm； 4. 4. 收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩
压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。
有助于鉴别胸痛原因的几个问题
问题
爬山或运动时， 10次会有几次出现胸痛？ 10次胸痛中， 有几次是在休息时出现？
胸痛通常持续几分钟？
.
回答
典型 心绞痛
10/10
不典型 心绞痛
<10/1 0
<2/10 ≥2/10
<5
≥5
8
年龄性别症状与CAD可能性
年龄 30~39 40~49 50~59 60~69
原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定
.
42
冠脉CT扫描的应用
冠脉造影前的筛查手段
冠状动脉旁路移植术后随访移植血管 情况
.
43
.
44
左冠正常
右冠严重狭窄
.
27
冠状动脉影像学检查的分类
间接影像检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS） 冠状动脉光学相干断层显像（OCT）
直接影像检查 冠状动脉内血管镜
.
28
冠状动脉造影应用
明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手术前排除冠心病 急诊冠状动脉造影
.
29
冠状动脉造影设备
.
30
冠状动脉造影方式
非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造 影剂
.
31
冠状动脉造影方式
半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂
.
32
冠状动脉造影方式
选择性冠脉造影：分 别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。
.
33
冠状动脉造影的血管径路
股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开
.
34
股动脉解剖和穿刺
.
35
源自文库
桡动脉穿刺
.
36
Judkins冠状动脉造影导管
.
37
Amplatz冠状动脉造影导管
.
38
各种冠状动脉造影导管
.
39
左冠状动脉插管
.
40
冠脉造影判断狭窄程度的误差
.
41
冠状动脉造影的局限性
狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳
力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致
病例：
男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂 异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查
.
25
运动心电图有定位诊断价值吗？
运动前
运动后
.
26
运动心电图有定位诊断价值吗？
女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物
.
Framingham
心脏研究 10
ST-T异常≠冠心病
女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常
.
11
ST-T异常≠冠心病
男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症 CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚
冠心病诊断与冠状动脉 的影像学检查
山东济宁医学院附属医院 青海红十字医院 甘立军
.
1
.
2
.
3
冠心病常用诊断手段
病史、症状特点 心电图 运动心电图
.
4
胸痛≠冠心病
胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病 胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病
.
5
根据流行病学背景和症状的特征， 大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断
15
一.概述
运动试验对缺血性心脏病的应用价值：
(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。 (2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手
术治疗。 (3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病 人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。
(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。
运动心电图－不是所有患者都适合
1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm
.
17
运动试验禁忌症
AMI (2天) 不稳定性心绞痛，休息时胸痛 未经治疗的威胁生命的心律失常 高度AVB 急性心肌炎和心包炎 重度阿-斯综合征 严重梗阻型肥厚性心肌病 未控制的高血压 肺栓塞或主动脉夹层
.
12
仅根据心电图诊断心肌梗死
心肌梗死的诊断需综合分析患者 的临床症状和心肌损伤标志物，结合 ECG的动态改变，作出正确诊断
.
13
心电图运动试验
基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌 缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方 法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是 运动平板试验。
14
附：平板运动试验真人图示
.
22
运动心电图的诊断价值
低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群：即使假阴性，也不应放弃
.
23
特殊人群
女性
敏感性与特异性低于男性
假阳性率高
大于60岁者与男性相似
无症状者适用于
DM患者 多个危险因素患者 男性>45岁、女性>55岁的患者 不建议常规筛选
.
24
运动心电图有定位诊断价值吗？
.
6
典型心绞痛的定义
部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定
范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）
Diamond G.A et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:4447-455
19
心电图表现
运动前
运动后
20
心电图表现
21
运动试验中非冠心病性ST段下降
严重阿斯综合征 严重高血压 左心室肥大 心肌病 过度通气 贫血 二尖瓣脱垂 低血钾
室内传导阻滞 严重低氧血症 预激综合征 应用洋地黄 严重容量负荷过渡
(二尖瓣、主动脉返流) 快速性室上性心律失常 突然过度运动
性别 男 女 男 女 男 女 男 女
典型的AP
中度 中度 高度 中度 高度 中度 高度 高度
非典型AP
中度 很低 中度 低度 中度 中度 中度 中度
.
非AP胸痛
低度 很低 中度 很低 中度 低度 中度 中度
无症状 很低 很低 低度 很低 低度 很低 低度 低度
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ST-T异常≠冠心病
ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见：
.
18
阳性标准
阳性标准：
1. 典型的心绞痛； 2. 以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于
1min； 3. 3. 除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm； 4. 4. 收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩
压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。
有助于鉴别胸痛原因的几个问题
问题
爬山或运动时， 10次会有几次出现胸痛？ 10次胸痛中， 有几次是在休息时出现？
胸痛通常持续几分钟？
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回答
典型 心绞痛
10/10
不典型 心绞痛
<10/1 0
<2/10 ≥2/10
<5
≥5
8
年龄性别症状与CAD可能性
年龄 30~39 40~49 50~59 60~69
原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定
.
42
冠脉CT扫描的应用
冠脉造影前的筛查手段
冠状动脉旁路移植术后随访移植血管 情况
.
43
.
44
左冠正常
右冠严重狭窄
.
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冠状动脉影像学检查的分类
间接影像检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS） 冠状动脉光学相干断层显像（OCT）
直接影像检查 冠状动脉内血管镜
.
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冠状动脉造影应用
明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手术前排除冠心病 急诊冠状动脉造影
.
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冠状动脉造影设备
.
30
冠状动脉造影方式
非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造 影剂
.
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冠状动脉造影方式
半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂
.
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冠状动脉造影方式
选择性冠脉造影：分 别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。
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冠状动脉造影的血管径路
股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开
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股动脉解剖和穿刺
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源自文库
桡动脉穿刺
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36
Judkins冠状动脉造影导管
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37
Amplatz冠状动脉造影导管
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38
各种冠状动脉造影导管
.
39
左冠状动脉插管
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40
冠脉造影判断狭窄程度的误差
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41
冠状动脉造影的局限性
狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳
力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致
病例：
男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂 异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查
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运动心电图有定位诊断价值吗？
运动前
运动后
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运动心电图有定位诊断价值吗？
女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物
.
Framingham
心脏研究 10
ST-T异常≠冠心病
女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常
.
11
ST-T异常≠冠心病
男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症 CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚
冠心病诊断与冠状动脉 的影像学检查
山东济宁医学院附属医院 青海红十字医院 甘立军
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冠心病常用诊断手段
病史、症状特点 心电图 运动心电图
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胸痛≠冠心病
胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病 胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病
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5
根据流行病学背景和症状的特征， 大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断
15
一.概述
运动试验对缺血性心脏病的应用价值：
(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。 (2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手
术治疗。 (3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病 人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。
(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。