肠造瘘术的分类_应用及其并发症_罗特东

［11 ］ 术后并发症发生率明显降低 。 了胆道上 行 性 感 染 的 发 生， （ 6 ） 腹腔镜下空肠穿刺造瘘术： 该术式相对开腹行空肠造瘘术具 ［10 ］
有创伤小的特点， 但较 PGJ 及 PEJ 术复杂且创伤更大
［12 ］
［7 ］
。
空肠造瘘术的常见并发症 ： （ 1 ） 空肠管脱出； （ 2 ） 腹腔内 导管脱出， 可引起肠瘘； （ 3 ） 肠梗阻； （ 4 ） 肠道出血； （ 5 ） 空肠造瘘 管堵塞。 回肠造瘘术最早源于 1950 ～ 1960 年间全结肠切除后粪便
之一） ； （ 2 ） 肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行， 对肠外 瘘及胰腺疾病尤为适宜； （ 3 ） 空肠营养管可长期放置， 适用于需
［6 ］ 要长期营养支持的患者 ； （ 4 ） 患者情况允许时也可同时经口进 食。空肠造瘘术有以下几种方法： （ 1 ） 针刺插管空肠造瘘 （ 图
肠造瘘术是胃肠外科疾病常见的一种手术方式， 尤其在急 诊手术时。最初是源于 18 世纪肠道肿瘤及溃疡性结肠炎术后 的临时性胃肠道改道
［20 ］
术后永久改道； 家族性息肉病并直肠癌行全结肠切除； 同时性多 发性大肠癌； Crohn's 病并发穿孔、 回盲部肠外伤和完全性右半 行部分回肠或回盲肠切除术后暂时性造口； 回 结肠梗阻等情况， 肠粪便暂时改道， 以利于溃疡性结肠炎等病变获得缓和， 促进结 。 肠或结直肠吻合的愈合 回肠造瘘术可分为： （ 1 ） 回肠单口造瘘： 先切断末端回肠， 然 后在造口部位圆形切开皮肤及腹壁， 拉出造口的回肠后固定于 2 ～ 4 cm， 腹壁各层（ 造口回肠需突出腹壁约 以减少小肠液对造 口周围皮肤侵蚀） 。（ 2 ） 回肠双口造瘘： 一般采用末端回肠双口 造瘘。 末端回肠双腔造口一般于右下腹麦氏点做一直径 2 ～ 4 cm的圆形皮肤切口， 进入腹腔后将距回盲部 15 ～ 20 cm 处末端 回肠拖至腹腔外， 使用支撑棒穿过回肠系膜做支撑， 然后在对系 膜缘将回肠沿肠管走行方向切开， 最后外翻与皮肤缝合覆盖造 口袋。但国外有研究表明回肠双口造瘘术更容易出现黏连 、 扭 转、 内疝， 从而导致肠梗阻， 因此更主张在需预防性造瘘时使用 ［14 ］ 。 结肠造瘘术 如果只是作为结肠择期手术的补充部分而需 暂时地将肠内容物转流， 可考虑行回肠襻式造瘘术 。 ［15 ］ 回肠造瘘术的常见并发症 ： （ 1 ） 肠梗阻； （ 2 ） 造口小肠脱 垂； （ 3 ） 造瘘口狭窄； （ 4 ） 造口坏死、 小肠黏膜与造瘘口皮肤分 离， 出现造瘘口周围皮肤糜烂及感染； （ 5 ） 造口旁疝； （ 6 ） 造口回 缩； （ 7 ） 术后高排量、 脱水。 目前有一 部 分 外 科 医 师 也 在 采 用 其 他 的 回 肠 造 瘘 术 式 。 如： 回肠末端管状造瘘， 以避免二次还纳手术。 （ 二） 结肠造瘘术 临床上常见的结肠造瘘按部位可分为： 乙状结肠造瘘、 横结 肠造瘘及盲肠造瘘。 主要目的是解除梗阻、 排泄粪便及预防性 造瘘。 1． 乙状结肠造瘘术： 乙状结肠造瘘术是胃肠外科及普外科 医师临床工作中最常用的一种手术方式 。乙状结肠造瘘术按造 瘘方式的不同可分为单腔造瘘术及双腔造瘘术， 单腔造瘘术多 用于永久性造瘘， 双腔造瘘术多用于暂时性造瘘 。（ 1 ） 乙状结肠 单腔造瘘术： 根据手术方式不同可分为传统乙状结肠造瘘术和 腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术 。传统乙状结肠造瘘术是指 术中直接将乙状结肠拉出腹壁外行造口 。但术中应注意将乙状 ［16 ］ 结肠与左侧腹膜的间隙关闭， 若关闭不全可引起内疝 。 由于 造瘘口缺血、 造口旁疝、 造瘘口回缩等并 此术式术后出现内疝、 发症的发生率相对较高， 目前在永久性造瘘患者中已被逐渐放 。 弃 腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术： 在脐与左髂前上棘连 线中、 外 1 /3 交界处作一直径 2 ～ 3 cm 圆形切口， 切除皮肤、 皮下 组织及腹外斜肌腱膜后， 钝性分离腹内斜肌和腹横肌， 自腹横肌 和腹膜之间向（ 左） 侧腹壁及后腹壁方向钝性分至乙状结肠系膜 根部后与腹腔相通， 将乙状结肠近侧断端自该隧道拉出至造口 ［17 ］ 处腹壁间断缝合固定 。此种手术需注意以下几点： 在游离乙 状结肠时应分离到降结肠的远端， 以防止将乙状结肠牵出腹壁 时呈锐角； 腹膜外隧道一般需通过四指， 以免压迫结肠系膜， 影 响血循环； 需间断缝合肠管经腹膜切口穿出处， 防止形成腹内 压 疝； 自腹膜外隧道拉出乙状结肠时， 勿使肠管发生扭转和系膜受 ［16 ］ 。此种术式的优点主要是减少了腹内疝 、 造口旁疝的发
［1 ］
。熟练地掌握肠造瘘术的技术及适应证
是胃肠外科医师的一个基本要求 。 肠造瘘（ 或肠造口） 是指因治疗需要， 外科医师在患者腹壁 使其与腹壁相通， 以便排泄肠内容物及尿 上人为将肠道开口， 液、 胃肠减压或进行肠内营养的手术方式 。 其主要目的是进行 改善病情； 肠道减压（ 临时性造瘘或永久性造瘘） ； 营养液灌注， 排泄肠内容物及尿液。 一、 肠造口位置的选择标准 理想的肠造口应该造口肠管血运好而美观， 并便于医患的 ［2 ］ 。 ： （ 1 ） 护理 具体肠造口位置的选择标准有 从切口拉出的造口 段肠管应有动脉搏动， 而且必须无张力， 以避免造口肠管发生缺 血坏死及造口回缩。（ 2 ） 造口所在位置应便于灌洗装置和佩带 造口袋。一般选择位置平坦而且患者易于看到和触及的部位， 远离骨骼隆起部位， 远离刀疤、 肚脐及皮肤皱褶处， 远离系腰带 的横线上。（ 3 ） 在造口段肠管和皮肤之间应缝紧， 以免皮肤缩 以 窄。（ 4 ） 结肠造口时应尽可能缝闭其与结肠旁沟之间的间隙， 防内疝引起小肠扭转或梗阻 。 二、 肠造瘘术分类 1． 按造瘘部位可分为： 结肠造瘘（ 盲肠造瘘、 升结肠造瘘、 横结肠造瘘、 降结肠造瘘和乙状结肠造瘘） 和小肠造瘘（ 空肠造 瘘和回肠造瘘） 。 2． 按造瘘方式可分为： 单腔造瘘、 襻式造瘘、 双口式造瘘、 分 离式造瘘和插管造瘘等 。 3． 按时间长短可分为： 临时性造瘘和永久性造瘘 。 三、 肠造瘘术的应用 （ 一） 小肠造瘘术 小肠造瘘术分为空肠造瘘术和回肠造瘘术两种 。空肠造瘘 术主要用于进行肠内营养及肠道减压 。 其主要适应证有： 空肠 近侧消化道梗阻、 瘘或吻合口瘘， 不能进食， 营养不良， 需肠内营 养者； 病情需要（ 如重症胰腺炎） ， 不能进食， 需要肠内营养者； 外 引流消化液需经非口服途径回输消化道者 。空肠造瘘术最早报 道是在 1858 年用于食管癌患者术后进行营养支持， 以减少术后 尤其是对减少术后多器官功能衰竭的发生有积 并发症的发生， ［3 ］ 。 极意义 空肠造瘘术是临床肠内营养支持最常采用的一种方 用于肠内营养的治疗及其安全性已有大量研究支持， 并被大 式， ［15 ］ 。其主要优点是： （ 1 ） 因食物反流而引起的呕吐 家广泛接受 和误吸较少发生（ 误吸是肠内营养支持最易发生的严重并发症
1 ） ： 使用内径 2 mm 导管针在空肠壁内斜向潜行穿刺以形成一个 容易出现 抗反流隧道并将空肠管引入肠腔 。 但是有管腔较小， 堵管的缺点。（ 2 ） 空肠切开插管： 插管部位一般距 Treitz 韧带约 15 ～ 20 cm 处， 在 对 系 膜 肠 壁 上 作 戳 孔 插 入 远 端 肠 腔 约 15 ～ 20 cm， 然后围绕肠壁浆肌层作双重荷包缝合固定空肠造瘘管， 再作 3 ～ 4 cm 肠壁浆肌层缝合包埋空肠管的隧道 。 在切口外侧 另作腹壁戳孔引出导管， 将导管出口处空肠与腹膜缝合悬吊固 同 定。最后一步主要是防止导管脱出导致管内容物流入腹腔，
中华临床医师杂志（ 电子版） 2013 年 4 月第 7 卷第 7 期
Chin J Clinicians（ Electro ， Vol． 7 ， No． 7
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· 综述 ·
肠造瘘术的分类 、 应用及其并发症
罗特东 陈创奇 易小江 杨纨
术。术后 3 个月后可考虑造口还纳术 。（ 2 ） 双腔造瘘术： 双腔造 瘘术常用于肛管直肠损伤穿孔修补后作为保护性造口， 以转流 粪便保证伤口愈合或直肠低位吻合时吻合不满意时作为保护性 如果乙状结肠远端病变（ 如癌肿或炎性狭窄） 伴梗 造口。另外， 阻不能手术切除病变时， 或患者情况差而不能难受手术切除时， 也应行暂时性或永久性乙状结肠双腔造瘘术， 不宜做单腔造瘘 术， 以免远断端封闭的肠管由于残存的肠管黏膜分泌 、 积集而压 力升高导致破裂。 保护性或临时性造口一般术后 3 ～ 6 个月后 可行造口还纳术。 2． 横结肠造瘘术： 横结肠造瘘术是目前最常用的暂时性粪 便转流性手术， 以襻式造瘘术为主。 主要用于： 左半结肠癌、 直 肠癌并发急性梗阻， 不能一期切除， 需要暂时减压， 或晚期病例 作为永久性人工肛门； 左半结肠或直肠损伤、 估计结直肠吻合口 愈合不良或血循环欠佳者， 可作为暂时减压， 以保证愈合； 作为 直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘等疾病的术前准备等 。 横结肠襻式造口一般在脐与剑突连线中点右侧做一长 5 cm 横切口， 进入腹腔后游离部分横结肠 。 将游离结肠提出切口后 在肠系膜无血管区戳孔并置入支撑棒， 切开对系膜侧结肠带约 4 cm， 然后间断与皮肤缝合即可 。术后 1 周左右可拔除支撑棒， 12 周左右再行造瘘还纳术 。 预防性粪便转流可降低直肠手术后吻合口瘘的发生率并起 ［17 ］ 到保护远端吻合口的作用 。 但横结肠造瘘术与回肠造瘘术 ［18 ］ 的选择还有争议。 Riaz 等 总结了较早期的 6 项随机临床研 究， 其中 3 项显示襻式回肠造口更为理想， 而另 3 项研究支持横 结肠襻式造口。总的来说回肠襻式造口并发症的发生率相对较 低。然而， 横结肠襻式造口由于其部位等原因的优势， 在未进行 充分肠道 准 备 （ 如 急 诊 手 术） 的 情 况 下 转 流 及 减 压 的 效 果 更 ［19 ］ 确切 。 横结肠造瘘术并发症与乙状结肠造瘘术的并发症无明显 区别。 3． 盲肠造瘘术： 盲肠造口术临床上分为拉出式和置管式两 种方式， 一般为暂时性造瘘， 且其使用具有一定的争议 。 主要适 病情不允许一期根治者； 结肠 应证有： 结肠完全性单纯性梗阻， 吻合术或修补术后， 需要减压以保证吻合口或修补处的愈合 。 有许多报道采用盲肠置管造口治疗结肠癌梗阻， 虽然可以避免 二次还纳手术， 但置管造口也有固体粪便转流不佳 、 护理不易等 缺点