第8章人身保险核保与理赔
人身保险核保专业知识科目
人身保险核保专业知识科目人身保险核保是保险行业中非常重要的一个环节，通过核保专业知识科目的学习，可以更好地理解和掌握核保的基本原则和核保过程。
本文将对人身保险核保的专业知识科目进行详细解析，帮助读者更好地了解核保工作的内容和要求。
一、核保工作的基本概念和职责核保是指保险公司对投保人提出的保险申请进行审查、评估和决策的过程。
其主要职责是根据保险公司制定的投保标准，对投保人的身体状况、职业、个人习惯等因素进行分析和评估，判断保险风险，并根据评估结果制定相应的保险方案和保费。
二、核保的基本原则1. 收看、待人、提醒技巧的原则核保人员在收看投保人的申请资料时，应注重观察和判断，对于投保人提供的不完整或不准确的信息，要及时向其提醒，并要求其提供更详细的资料。
同时，也要注重待人接物的技巧，亲善待人，以提高工作效率和服务质量。
2. 风险分担的原则核保工作的目的是为了实现风险的有效分担。
核保人员要根据投保人的身体状况、职业和个人习惯等因素，评估投保人的保险风险，并制定相应的保费。
在制定保费时，要确保投保人的缴费能力与保险风险相适应，实现风险的合理分担。
3. 违约风险的原则核保工作的一个重要任务是判断潜在的违约风险，即投保人在保险期限内可能存在的不履约行为。
核保人员在评估风险时，要仔细考察投保人的信用状况和还款能力，以避免潜在的违约风险。
三、核保专业知识科目1. 保险合同法和保险业务知识核保人员首先要了解保险合同法和相关的保险业务知识，在核保过程中要根据保险合同法的规定，判断投保人是否符合保险合同的订立条件，并对保险业务有全面的了解，以便更好地完成核保工作。
2. 医学知识核保人员需要具备一定的医学知识，特别是对于常见疾病和职业病的了解。
这样可以更好地判断投保人的健康状况，进而评估保险风险，并提供相应的保险方案和保费。
3. 职业分类知识核保人员需要具备丰富的职业分类知识，了解各个职业的风险等级，并根据职业特点，对不同职业的投保人进行评估和分类，以确定相应的保险风险和保费。
第9章 人身保险核保与理赔
9.1 人身保险的核保 9.2 人身保险的理赔
9.1 人身保险的核保
9.1.1 人身保险核保的概述 1.核保的概念及意义 核保的概念及意义 人身保险核保是指保险公司对投保申请 进行评判与分类，进而决定是否承保（ 进行评判与分类，进而决定是否承保（接受 这一风险），以什么样的条件 保险费率 风险），以什么样的条件（ 费率） 这一风险），以什么样的条件（保险费率） 承保的分析过程。核保是承保工作的核心。 承保的分析过程。核保是承保工作的核心。
2.核保要素（风险因素）（ 核保要素（风险因素）（P272） 核保要素 ）（ ） （1） 个人人身保险核保要素 ） 年龄 性别 健康状况 职业 经济状况 可保利益 嗜好 居住地及环境 投保动机
（2）团体人身保险核保要素 ） 投保团体 投保人数 保险金额 职业危险因素
9.1 人身保险的核保
9..1.3 人身保险核保的程序及内容 信息收集（投保单、体格检查报告、核保调查等） 信息收集（投保单、体格检查报告、核保调查等） 风险评估 风险判断 核保决定（承保、有条件承保或拒保） 核保决定（承保、有条件承保或拒保） 思考： 思考： 如何提高人身保险的核保质量？ 如何提高人身保险的核保质量？
9.2 人身保险的理赔
9.2.1 人身保险理赔的概念 人身保险理赔是指保险人在承保的保险事故发生 理赔是指保险人在承保的保险事故发生， 人身保险理赔是指保险人在承保的保险事故发生， 被保险人或受益人提出索赔请求后， 被保险人或受益人提出索赔请求后，对事故进行调 查并决定是否承担保险责任及如何承担保险责任的 处理过程。 处理过程 9.2.2 人身保险理赔的意义 9.2.3 人身保险理赔的原则和基本要求 1.重约守信 重约守信 2.实事求是 实事求是 3.主动、迅速、准确、合理。 主动、 主动 迅速、准确、合理。
什么是核保、核赔
什么是核保、核赔什么是核保、核赔对于普通人来讲，购买保险主要就是关心两个问题：一是我们是否能购买到某款产品，二就是出险后是否能够顺利获得理赔。
作为消费者有这种想法非常正常，深蓝君也是特别能理解。
下面是yjbys店铺为大家带来的什么是核保、核赔的知识，欢迎阅读。
什么是核保、核赔核保岗：主要就是考察投保人身体健康情况和收入情况，是否在保险公司可承受风险范围内。
核赔岗：保险公司收到报案，经过审核、调查、复核等流程，确定是否符合赔付标准，进而完成理赔。
无论是核保还是核赔，保险公司每天都会经办大量的案件，都有严格的的流程和制度，所以不用无谓的担心保险公司是否会刁难够某一个个人，而且现在媒体越来越发达，对于我们消费者来讲也是好事。
深蓝君很多保险公司的朋友也经常向我诉苦，经常喊缺人，保单增速较快，核保部门要每天加班到很久。
另外还有一个核赔岗的朋友私下开玩笑说，最喜欢标准件，快速理赔皆大欢喜，对于有比较大瑕疵的案子，还得投入精力沟通确认，费时费力。
这么看来无论买保险的还是卖保险的，大家也是都挺不容易的哈。
一、核保：决定我们是否能买到保险保险公司经营风险，但是也要考虑自己的承受程度。
对于深蓝君比较熟悉的人身保险来讲，当我们提交了投保单，保险公司就会由核保部门进行核保，核保有着完善的流程和手册，需要了解投保人的过往、近况、个人、健康、工作、习惯等一切可能影响其死亡率和伤残率的情况，一般来讲会有如下的结论：正常承保：风险可控，可以正常承保。
加费承保：由于投保人身体属于非标准体，有一些指标不在正常范围内，要就提高保费才能承保，常见的比如超重、乙肝小三阳等。
责任免除：同样由于身体的问题，有些部位的疾病是责任免除的，不在承保范围内。
常见的比如由于甲状腺结节，免除就是不保甲状腺相关疾病。
延期承保：保险公司也无法判断风险情况，需要观察一段时间，待明确诊断后决定是否承保。
拒保：超出保险公司风险承受范围，无法购买保险。
这里深蓝君要说一下，虽然各大保险公司都有自己核保手册和标准，但是每个公司的'策略都有一些差异，所以就算同一问题，在不同公司可能会出现核保结论不同的情况，这也是可以理解的。
人身保险赔偿标准
人身保险赔偿标准人身保险是指以人的生命、健康为保险标的的一种保险形式。
在现代社会，人身保险已经成为人们重要的保障方式之一。
一旦发生意外或疾病，人身保险可以为被保险人及其家人提供经济上的帮助。
而人身保险的赔偿标准是保险合同约定的核心内容之一，对于被保险人来说，了解人身保险赔偿标准是非常重要的。
以下将详细介绍人身保险赔偿标准的相关内容。
首先，人身保险赔偿标准应当包括保险金额、赔偿范围、赔偿条件和赔偿方式等内容。
保险金额是指保险合同约定的赔偿限额，即保险公司在保险期间内对被保险人发生的意外伤害或疾病给付的最高金额。
赔偿范围是指保险合同约定的保险责任范围，包括意外伤害、疾病治疗、身故赔偿等内容。
赔偿条件是指被保险人发生意外或疾病时，需要满足的保险合同约定的条件，例如医疗证明、报案手续等。
赔偿方式是指保险公司向被保险人或受益人支付保险金的方式，可以是一次性给付或分期给付等。
其次，人身保险赔偿标准应当根据不同的保险产品和保险公司的实际情况而有所差异。
一般来说，人身保险产品可以分为意外伤害保险、重大疾病保险、寿险保险等多种类型。
不同类型的保险产品在赔偿标准上会有所区别。
比如意外伤害保险在赔偿范围上主要针对意外伤害，而重大疾病保险则主要用于对被保险人罹患重大疾病时的医疗费用和生活补贴等。
此外，不同的保险公司在制定赔偿标准时也会有所不同，包括保险金额、赔偿条件、赔偿方式等方面。
最后，人身保险赔偿标准的确定应当遵循公平、公正、合理的原则。
保险公司在制定赔偿标准时，应当充分考虑被保险人的利益，合理确定保险金额、赔偿范围和赔偿条件，确保被保险人在意外或疾病发生时能够得到及时、有效的赔偿。
同时，保险公司也应当加强风险管理，防范保险欺诈等行为，保障保险市场的健康发展。
综上所述，人身保险赔偿标准是人身保险合同的重要内容，对于被保险人来说具有重要意义。
了解人身保险赔偿标准，可以帮助被保险人更好地选择适合自己的保险产品，增强风险意识，提高保险意识，保障个人和家庭的财产安全和生命健康。
保险行业中的人寿险核保与理赔纠纷处理实践指南
保险行业中的人寿险核保与理赔纠纷处理实践指南在保险行业中，人寿险核保与理赔是非常重要且复杂的环节。
核保是指保险公司对投保人申请的保单进行审核、评估风险，并决定是否接受投保的过程。
而理赔是指保险事故发生后，投保人或受益人向保险公司提出索赔申请，保险公司对索赔申请进行审核，并负责给予赔偿的过程。
然而，核保和理赔环节往往容易引发纠纷，本文将就人寿险核保与理赔纠纷处理提出一些实践指南。
一、人寿险核保的注意事项1. 甄别风险：核保员需要仔细审查投保人提供的申请表和其他相关资料，对投保人的健康状况、职业、经济状况等进行综合评估，甄别潜在的风险。
核保员应严格按照公司的核保规定和标准，客观公正地进行评估。
2. 合理要求补充资料：如果核保员认为有必要，可以要求投保人提供补充资料以进一步判断风险。
然而，在要求补充资料时，应确保透明度和公平性，不得随意拖延核保时间。
3. 评估保费：核保过程中，需要评估投保人的保费，并依据投保人提供的信息、风险评估结果以及保险公司的费率要求，计算出准确的保费。
在此过程中，核保员需保持专业性和准确性。
二、人寿险理赔的处理实践指南1. 快速响应：保险公司应尽可能在核实索赔资料后快速响应，并向申请人说明后续流程和所需材料。
保险公司的工作人员应友善、耐心地对待申请人，及时解答疑问。
2. 高效处理：在理赔处理过程中，保险公司应尽量减少不必要的环节和纸质流程，通过数字化技术提高效率。
对于符合理赔条件的案件，应尽快进行核定并支付赔款。
3. 审核公正：理赔审核应公正客观，遵循合同约定，对保单的条款、责任范围、免赔额等进行细致的核对。
对于争议较大或特殊情况，应及时与申请人协商解决，并给予明确的答复。
4. 妥善沟通：保险公司应与申请人保持良好的沟通，及时告知理赔进展和结果。
若理赔申请有需要补充的材料或调查，应及时告知申请人，以免造成不必要的延误和误解。
5. 纠纷处理：如果申请人对理赔结果有异议，保险公司应建立健全的纠纷处理机制。
人身保险第8章 人身保险核保与理赔
人身保险核保的主要内容
风险因素
生理因素和非生理因素
信息收集
包括投保单、问卷、体检报告、病史、财务报告等
风险评估 风险判断 具体寿险核保
个人险核保及对次健体的处理 团体险核保：选择团体、人员范围、制定赔付计划表等 保费支付方式
9
承保控制
定义：在承保时，依据保险人的条件、能力，控制保险 人承担的责任，并避免道德风险、心理风险等。
17
1.受理通知
损失发生
第2年
投保人、被保险人 或受益人通知
第
5
年
非寿险在2 年内通知
此后三年，寿 险还可通知
5年后通知 无效
自知 晓保 险事 故发 生之 日起 五年
18
2.单证审核
单证审核
保单有效性 保单有效期、责任范围、告知等义务履行
近因分析 损失是否由承保风险所致、是否承保标的等
索赔资格 是否有保险利益、是否为合同指定或是继承人
5
保险核保流程简图
客户投保
调查并审核是否符合投保规定
如果是，进行风险评估
否
风险可接受
风险不可接受
保险开价
拒保
通知客户
6
核保流程简图补充
调查并审核
是不属于公司 允许开办的险种？
所在行业 可否接受？
投保人是否遵 守相关法规？
损失记录 是否满意？
否
是
7
保险核保的主要内容
投保人资格的审核，是否具有保险利益； 保险标的审核； 保险金额审核； 保险费率的审核和确定； 投保人或被保险人的信誉审核。
3
人身保险核保概述
1.核保的含义
核保是指保险人对投保申请进行审核，决 定是否接受承保这一风险，并在接受承保 风险的情况下，确定保险费率的过程。在 核保过程中，核保人员会按标的物的不同 风险类别给予不同的费率，保证业务质量， 保证保险经营的稳定性。
保险核保与理赔
保险核保与理赔
•目录：
•第1篇核保与理赔原理
第1章核保原理
第2章理赔原理
第2篇财产保险核保实务
第3章财产保险核保基础
第4章企业(个人)财产保险核保实务
第5章工程保险核保实务
第6章责任保险核保实务
第7章人身意外伤害保险核保实务
第8章保证保险核保实务
第9章货运保险核保实务
第10章船舶保险核保实务
第11章航空航天保险核保实务
第12章机动车辆保险核保实务
第3篇财产保险理赔实务
第13章财产保险理赔基础
第14章企业(个人)财产保险理赔实务第15章工程险理赔实务
第16章责任保险理赔实务
第17章人身意外伤害险理赔实务
第18章保证保险理赔实务
第19章货运险理赔实务
第20章船舶险理赔实务
第21章航空险理赔实务
第22章机动车辆保险理赔实务
第4篇人寿保险核保实务
第23章人寿保险的风险选择
第24章人寿保险核保环节和过程第25章风险因素分析
第26章个人保险核保
第27章团体保险核保
第28章健康核保
第29章疾病核保
第30章核保和其他相关职能的关系第31章再保险实务运用
第32章核保案例汇编
第5篇人身保险理赔实务
第33章人身保险理赔的基本原理第34章人身保险理赔基本知识
第35章理赔程序规则
第36章理赔调查实务
第37章证据审查及举证责任
第38章保险欺诈及其防范
第39章理赔案例
参考文献。
人身保险理赔专业知识科目
人身保险理赔专业知识科目一、人身保险理赔概述人身保险理赔是指保险合同约定的保险事故发生后，保险公司向被保险人或受益人支付保险金或给付保险金的一系列活动。
人身保险理赔是人身保险合同的核心内容，也是保险公司与被保险人之间的重要联系。
二、人身保险理赔的基本流程1. 理赔申请：被保险人或受益人在保险事故发生后，需向保险公司提出理赔申请。
申请时需提供相关的证明材料，如医疗费用收据、住院病历等。
2. 理赔资料审核：保险公司收到理赔申请后，会对提供的理赔资料进行审核。
审核内容包括被保险人投保信息的真实性、保险事故的真实性等。
3. 现场勘察：在部分大额保险金或复杂的理赔案件中，保险公司可能会安排专业人员进行现场勘察，以确定保险事故的真实情况。
4. 理赔决定：在审核完理赔资料和现场勘察后，保险公司会根据保险合同的约定和相关法律法规，做出理赔决定。
如果决定支付保险金，则会通知被保险人或受益人。
5. 保险金支付：保险公司根据理赔决定，按照约定的方式和时间将保险金支付给被保险人或受益人。
三、常见人身保险理赔类型1. 医疗保险理赔：被保险人因意外或疾病导致的医疗费用可以向保险公司进行理赔。
2. 重大疾病保险理赔：被保险人被确诊为重大疾病时，可以向保险公司进行理赔。
通常要提供医疗证明、诊断报告等材料。
3. 意外伤害保险理赔：被保险人因意外事故导致伤害或死亡时，可以向保险公司进行理赔。
理赔申请时需提供相关的事故证明材料。
4. 养老保险理赔：被保险人达到退休年龄或符合提前领取条件时，可以向保险公司申请养老保险金。
5. 人寿保险理赔：被保险人在保险期间内去世时，可以向保险公司申请人寿保险金。
通常要提供死亡证明、受益人的身份证明等材料。
四、人身保险理赔的注意事项1. 保险合同约定：在理赔前，被保险人或受益人需仔细阅读保险合同的条款，了解保险公司对理赔的约定和要求。
2. 理赔申请时效：根据保险合同的约定，理赔申请需在一定时间内提出，超过时效将可能导致理赔失败。
保险行业中的人寿险核保与理赔纠纷处理
保险行业中的人寿险核保与理赔纠纷处理保险行业中的人寿险核保与理赔纠纷处理一直是一个备受关注的话题。
人寿险核保是指保险公司在接到投保人投保申请后，按照一定标准对投保人的个人信息、健康状况、职业等进行审核和评估，以确定是否接受保险合同的签订。
理赔纠纷处理则是指在投保人在合同约定的有效期内发生保险事故后，保险公司应如何处理投保人的理赔请求。
以下将从核保与理赔两个方面探讨保险行业中的人寿险核保与理赔纠纷处理。
一、人寿险核保人寿险核保是保险公司对投保人个人信息进行审核和评估的过程。
核保一方面是为了保护保险公司的权益，确保签订保险合同时投保人提供的信息真实可靠；另一方面也是为了保护投保人的权益，确保保险合同的成立和有效性。
在核保过程中，保险公司需要对投保人的年龄、职业、健康状况等进行调查和评估。
如果投保人提供的信息不真实或者隐瞒了重要信息，保险公司有权拒绝签订保险合同或者解除已签订的保险合同，并有权对投保人进行追偿。
对于投保人来说，应当如实提供个人信息，并积极配合保险公司的核保工作。
在核保过程中，投保人有义务告知保险公司自己的健康状况、患病史等信息，以便保险公司对风险进行评估和定价。
如果投保人在核保过程中提供了虚假信息，或者隐瞒了重要信息，将会对后续的理赔产生不利影响。
因此，投保人应当保持诚信，如实回答核保问题，并提供真实有效的证明文件。
二、人寿险理赔纠纷处理人寿险理赔纠纷处理是指在投保人在合同约定的有效期内发生保险事故后，保险公司应如何处理投保人的理赔请求。
在理赔过程中，保险公司需对被保险人的死亡或伤残进行核实，并根据保险合同的约定进行赔付。
但在实际操作过程中，由于合同条款的复杂性、赔付标准的模糊性等原因，往往导致人寿险理赔纠纷的发生。
为了保护投保人的合法权益，保险公司应建立完善的理赔处理机制，并使其公开透明。
对于投保人的理赔请求，保险公司应及时受理，进行合法合规的调查和核实，遵守诚实信用原则，保护投保人的合法权益。
人身保险理赔PPT课件
人身保险理赔
⑵ 拒赔案件的处理 对继续有效的合同，缮制《拒赔通知书》
寄送申请人。通知书中应注明拒赔的原因， 措词必须明确，并提示申请人取回保险合 同等证明材料。将保险合同作“已结案且 合同继续有效”处理。
人身保险理赔
对效力终止的合同，缮制《拒赔通知书》 并寄送申请人，通知书中应注明拒赔原因 及保险合同效力终止的原因。如有退费款 项，应同时在通知书中予以反映，并注明 金额及款项归属人，提示前来领款。将保 险合同作“已结案且合同终止”处理。
2、理赔 人身保险理赔是指人寿保险公司根据保 险合同的规定，在被保险人发生保险事故 后，对被保险人或保单持有人或受益人的 索赔受理立案，并对事故原因和损害程度 进行确认且决定是否予以赔付的整个过程。
我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔 偿或者给付保险金的请求后，应当及时做 出核定；情形复杂的，应当在三十日内做 出核定，但合同另有约定的除外。保险人 应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十 日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
人身保险理赔
⑶ 豁免案件的处理 应豁免保费的案件，缮制《豁免保费通
知书》寄送申请人。将保险合同作“已结 案且合同豁免保费”处理。
人身保险理赔
2、归档 结案人员将已结案的理赔案件的所有材
料按规定的顺序排放和装订，并按业务档 案管理的要求进行归档管理，以便将来查 阅和使用。
人身保险理赔
（三）人身保险理赔机构
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有 约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或 者给付保险金义务。保险人未及时履行前 述规定义务的，除支付保险金外，应当赔 偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行 赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制 被保险人或者受益人取得保险金的权利。
人身保险核保理赔部分
（二）核保所需考虑的健康因素
1、年龄、性别 2、体格 体重系数BMI=Kg/M2 医学上正常值为18-25 3、现病症及既往病史 4、家族史 寿命、疾病、家族背景和家族习惯
当被保险人的危险因素的程度不明确，无 法给予准确合理的风险评估时，核保人员 常采用暂时不予承保。 （1）被保险人的预期死亡率较高，但对其死 亡率的评定极为困难的采取延期承保。 （2）因被保险人的个人资料十分缺少，故对 其死亡率难以评定。
（3）对暂时性的疾病短期内有非常不确定的 高死亡率变化者采取延期承保。 （4）对近期无法判定其预后归属的病症采取 延期承保。如对10岁以下脑瘫患儿
加收保费（loading）
加龄法—按被保险人的危险程度对其年龄 加算一定年数，以加龄后的年龄为标准收 取保费。 增收额外保费法—根据被保险人的危险程 度，查定核保手册计算出额外死亡率，再 结合被保险人的年龄、险种、保险期换算 出额外保险费的数目予以加收。 职业加费
次标准体保险费之计算步骤
1、假定标准体死亡率基数为100%。 2、求算次标准体额外死亡率比值α？ 3、次标准体死亡率qx’= (1+α) × qx 4、次标准体保费P’= qx’× S.A.(保险 金额)
体检医师核保
一、体检医师核保的意义
1、健康危险因素存在的要求
2、维护差别费率的公平性的需要 3、健康警示的作用
二、承担体检的医师类型
1、公司的体检中心及专任医师
保险医学不同于临床医学 方便快捷，提供附加服务，提高公司形象 “先期基本到位，后期补充完善” 人员设置
保险医学——
包括医学概述、正常人体、人体各系统组成与常 见疾病、影响人类健康和寿命的其他常见疾病、 人体各年龄阶段生理特点及健康保险、疾病转归 和经济负担、投保体的风险选择、意外伤害的风 险选择及残疾鉴定。 还就每种疾病、伤害对寿险核保、理赔的影响及 具体环节的操作、医学道德风险的防范、如何保 护投保人、被保险人和寿险公司利益提出指导性 意见。
人身保险核保核赔课程考核大纲完整版
人身保险核保核赔课程考核大纲标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]课程名称：人身保险核保核赔一、课程性质与目标（一）课程性质和特点《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。
（二）课程目标与基本要求学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。
通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。
（三）与本专业其他课程的关系《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。
从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。
以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。
二、课程考核内容与考核目标第一章核保基础知识（一）学习目的和要求通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。
（二）课程内容第一节核保的起源与发展第二节核保的概念、意义和原则一、核保的概念二、核保的意义1.公平性——维持差别费率的公平原则2．预防性——防止逆选择和道德风险3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。
4.竞争性——利于业务人员的展业三、核保的原则1.保证经营安全2.实现长期利润3.促进业务发展（三）考核知识点核保的概念，核保的意义，核保的原则。
（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）1.核保的起源与发展2.核保的概念、意义和原则（重点）第二章人身保险核保（一）学习目的和要求通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断，熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。
人身保险的核保与理赔
三、核保资料 （一）投保单 （二）体检报告书 （三）病历报告书 （四）生存调查报告
蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社 5
四、核保结果及处理 （一）人身保险风险等级划分 1．标准体
标准体是指被保险人健康状况完全符合承保要求。对这一群体保险公司 不附加任何条件以标准费率加以承保，保险金额也不另加限制 2．次健体 次健体是指保险公司对被保险人进行体检后，结合其职业、居住环境、 道德危险等加以审查，认为死亡指数超过一定界限，但在某一条件下可 以承保，则该被保险人称为次健体。即可以附以条件限制的方式予以承 保。
蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社 6
3． 拒保体
拒保体是指身体健康状况不符合承保条件，保险公司拒绝承保的群体。 属于拒保体的人，往往患有严重的疾病或有残疾，其死亡、伤残和患病 的概率会明显高于正常人。
4． 延期体
延期体是指由于目前无法确定所处风险程度而被人身保险公司给予延期 处理方式的群体。核保人员采用不予承保而延期处理的核保结论，主要 在于对于危险因素的程度没有明确定义，可能是客户资料不够完整，无 法进行准确评估。对于延期体的投保申请，可在资料完备后或者延期时 限期满时对其重新核查，满足风险等级要求后承保。
蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社 16
二、人身保险理赔的流程
（一）受理登记和立案 （二）审查各项单证和证明材料 （三）现场查勘 （四）责任审核 （五）赔付计算
蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社 17
三、人身保险理赔实务
（一）人寿保险理赔的审核项目 人寿保险理赔是指在保险的有效期内，被保险人因疾病或意外死亡时， 保险人受理、审核、认定保险责任并给付保险金的过程 审核项目： 1．确定保险事故是否发生 2．确认被保险人死亡是由于保险责任范围内的原因导致的
人身保险核保与理赔 人寿保险核保环节和过程
人身保险核保与理赔
人寿保险核保环节和过程
人寿保险核保环节和过程
第一次危险选择 代理人
第四次危险选择
核保人
第二次危险选择 体检医师
第三次危险选择
生存调查
第一次危险选择
业务员在业务拓展过程中所作的危险选择， 称为“第一次危险选择”。
由于业务人员与客户接触最直接、最密切， 且了解并参与全部投保过程，因此业务人 员对客户的投保信息最清楚。所以第一次 危险选择是整个核保过程中最重要的环节。
而T波改变是指在正常情况下T波应该直立的导联 上。出现了T波低平、双向或倒立 的情况。
这两种改变统称为ST-T波改变。
ST-T改变的意义
当人们感觉胸闷、心慌，而给予心电图检查，常发现“ST-T” 改变。在医生密切给合临床进行评价时，ST-T改变是诊断心 绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心脏的危急重症——急性 心肌梗塞时，结合同时存在的典型的临床表现或肯定的心肌酶 谱改变，则ST-T改变更具有决定意义。于是，心电图ST-T改 变和冠心病密切相连在一起。但是，心电图ST-T改变并不等 于是患上了冠心病。ST-T改变本身并不具有诊断的特异性， 影响ST—T改变的疾病与因素是多方面的、复杂的。包括：检 查技术上的原因，如心电基线不稳，上下飘移；呼吸与进餐的 影响；药物的影响；电解质影响，如血钾过低；植物神经功能 紊乱，精神心理状态的压抑与焦虑；心血管疾病，如高血压、 冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脱垂、束支传导阻滞、预激综合 征、心肌炎、心肌病等；神经系统疾病，如脑血管意外、脑肿 瘤、脑外伤、中枢神经系统感染等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•7
v 什么是核保
保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请， 并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基 础，这个过程就被称为核保。
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•31
2.财务情况(续) v 收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的
给付和保费支付能力 --因工作所赚取的收入 --非工作所赚取的收入 v 净资产状况 v 保障需求 --个人保障 --商业保障
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•32
核保的资料来源
v 投保书 v 代理人报告书 v 体检报告 v 就诊医院的病历 v 特别补充告知问卷 v 调查报告 v 财务资信证明资料 --财务报表、纳税表、审计报告等
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•33
核保决定的种类
v 标准体承保 --指以标准保险费率承保的被保险人群体 v 附加条件承保 --额外加费/固定加费法 --减少次标准体加费 --加龄法 --保险金削减法 --抵减保险金法 --保险期限缩短法 --除外责任 v 延期/拒保
•18
✓ 获取全面、客观的客户资 料
✓ 避免道德风险和逆选择 ✓ 提供优质客户服务
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
v 核保人危险选择
•研读代理人、体检医 生、调查人员调查结果
•根据自己的经验及 专业知识作出判断
•作出最终决定
•19
✓ 做出承保决定 ✓ 决定承保条件
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
第八章 人身保险核保与理赔
v 第一节 人身保险核保 v 第二节 人身保险理赔
•3
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
第一节 人身保险核保
v 人寿保险公司的内部组织结构 v 核保概论 v 与核保有关的几个概念 v 核保考虑的风险因素 v 核保决定的种类和依据
•4
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•38
核保决定的依据
v 投保规则（外勤核保手册） v 核保手册与数字评级系统
评估风险的总准则 -- 每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影 响的人群统计研究来确定的 -- 将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一 个数值 --主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数 据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点， 是对健康缺陷评点的依据
v 为什么需要核保的过程
•保险的基本职能 •分摊损失
•被保险人 •小额、确定的
保费
•少数发生 •风险的被保人
•支付 •换取
•保险人 •大额、不确定的
保障
•保 费
•给付
•共同基金
•公平性是 •保险职能 •正常发挥 •的基石
•8
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
v 核保的危险选择
指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的 生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使 同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保 持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。
•20
核保考虑的一般风险因素
1.性别 v 女性死亡率低于男性，发病率高于男性 2.年龄 v 一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升 3.职业 v 某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•21
4.居住环境 v 居住地区的经济状况及医疗卫生水平 v 居住地区的死亡率、发病率情况 v 居住地区的政治稳定性
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
第二节 人身保险理赔
• 人身保险理赔的概念 • 人身保险理赔的意义 • 人身保险理赔的原则和基本要求 • 人身保险理赔机构 • 人身保险理赔的程序和内容
•第二节 人寿保险理赔
•一、人身保险理赔的概念： • 所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间 内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保 险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查 、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获 得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，是保险 人履行保险合同义务的具体体现，同时也体现了寿险 公司经营的品质。
BMI正常范围为18.5-22.9 v 体重过重 --BMI：23-24.9为超重，25-29.9为Ⅰ度肥胖，30以上为
Ⅱ度肥胖 v 体重过轻 --BMI：≤19
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•26
2.既往症 v 过去曾患的疾病或外伤史 v 既往症对核保的影响
✓复发的风险 ✓未治愈的慢性病 ✓后遗症
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•37
v 延期 -- 目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或 目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均 需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评 估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限
v 拒保 -- 因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（ 多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风 险范围
v 预防性---防止逆选择 v 可销售性
公平的核保决定，满足客户受保障的需求
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•13
核保危险选择程序（核保程序）
•代理人危险选择
•体检医生危险选择
•调查人员危险选择
•核保人危险选择
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•14
核保危险选择程序
v 代理人危险选择
•面 唔
•观 察
•解 说
•询 问
✓ 获取第一手客户 客观资料
✓ 避免逆选择和道 德风险
✓ 服务高效，品质 优良
✓ 提高信誉度和客 户忠诚度
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
v 注意:《保险法》第55条规定:"以死亡为给付 保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保 险金额的,合同无效.……"
•第二节 人身保险理赔
•二、人身保险理赔的意义 •（一）实现保障：人身保险理赔充分体 现了人身保险的保障功能。
•（二）维护保险公司利益： • 人身保险理赔是维护保险客户权益、 确保承保质量、促进人身保险业务发展 的重要手段，世界各国的保险公司无不 高度重视人身保险理赔。
•第二节 人身保险理赔
• 三、人身理赔的基本原则： •
•9
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•10
v 危险选择过程 --选择：识别和评估投保个体的风险程度 --分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风
险类别 --决定：承保的价格、条件
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•11
•危险选择的分类
v 超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明 显低于平均死亡率
v 体检医生危险选择（第二次）
•确认被检者身 份
•询问病史
•体格检查
•书写体检报告
✓ 获取客户身体 健康状况资料
✓ 避免逆选择
✓ 提供优质客户 服务
•建立特 约体检医 院
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
v 调查人员危险选择
•投保资料研 读 •掌握调查重 点 •选择调查方 式 •约见拜访客 户 •书写调查报 告
v 案例： v 业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告
诉他说:"你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会 出事",小张说:"那就帮他买份保险吧!"姐姐说:" 行,那你就帮他办吧!"
第8章人身保险核保与理赔
v 请问:业务员小张有哪些不规范的行 为?
v 视频：业务员签单核保未过
第8章人身保险核保与理赔
•17
人寿保险公司的内部组织结构
❖ 市场营销部 ❖ 精算部 ❖ 承保部 ❖ 服务部 ❖ 理赔部
❖ 投资部 ❖ 财务部 ❖ 法律部 ❖ 人事部 ❖ 信息部
•5
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•6
核保概论
核保的起源与发展过程 v 1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司
(Equitable) v 发展时期
规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时， 保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 --保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经 济上利益 --被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系 时，通常被视为保险利益存在 --我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同 无效
•29
核保考虑的非健康风险因素
1.道德风险 v 投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，
是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发 生率，不属于可保风险范畴 v 表现：
保险欺诈 逆选择 保险投机
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•30
2.财务情况 v 保险利益（可保利益） --为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•27
3.现症 v 投保时的健康异常状态
✓已诊断的疾病 ✓症状 ✓体征
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
•28
4.家族史 v 家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共
同患有某一特定疾病 ✓遗传因素起主导作用 ✓遗传因素与环境因素共同致病
第8章人身保险核保•人与身理保赔险核保与理赔
v 标准体：预期死亡率符合平均死亡率 v 次标准体/缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率 v 拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范