2016年输血科三甲评审标准

［C］
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规 范与操作规程。
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责 医疗质量和安全管理.
［查阅资料］（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院设置输血科的文件，明确了职责、组成人员；
1.核查医院输血科（或血库），是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、 设备。
液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不
2.核查医院参加政府部门组织无偿献血知识宣传活动的资料（图片、音像、文字媒体
良事件及不良反应，提岀干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
［跟踪核实］医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果与科 室、个人的绩效考核挂钩，并作为年终考核的指标之一。
4. 19.2设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
4. 19. 2.1
有独立建制的输血科， 职责明确并执行到位， 开展质量与安全管理， 持续改进输血工作。
［现场核查］抽查一段时期的输血治疗住院病历20份，评价其输血管理制度执行情
况，符合率100%
4. 19. 1.3
[C]
［查阅资料］（时限为3个年度，2014至2016年）
制定医院用血计划，实
1.制定本医疗机构临床用血计划。
1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。
行输血处方权考核制 度，建立临床用血评价 公示制度。
评审标准
评审要点
考评办法
4. 19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血的组织管理。
4. 19.1.1
1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、 护理、检验等相关专业的专家。
［查阅资料］（时限为3个年度，2014至2016年）
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
［B］符合“C”，并
1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%
2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有 改进措施并得到落实。
3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记 录。
知晓率100%
［A］符合“B”，并
相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%
报道）。
［A］符合“B”，并
［跟踪核实］从医提供的季度临床用血分析总结报告中，抽取1个临床用血不良事
件作为案例，追踪医院在血液的来源、质量等保障血液安全性方面所采取的措施，评
有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断
提高输血管理水平。
估医院临床用血管理的有效性。
4. 19. 1.2
【C】
［查阅资料］（时限为3个年度，2014至2016年）
依据输血管理的法
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全
1.查看医院制订的临床输血管理制度（包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应
过程。
急用血、Rh（ D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管
律、法规和临床输血
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。
理制度）;
技术规范制定输血管理 文件
2.医院组织的相关培训资料。3.职能部门检查记录。
［B］符合“C”，并
［访谈调查］询问输血科、临床在岗医师各 2名，了解其对相关法律法规、规章制度 和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度，
建立临床输血管理委员
1.查看医院成立临床输血管理委员会的文件，明确了相关职责。
会并履行工作职能。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
（1＞履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血：
（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法 规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
2.查看临床输血委员会的的相关会议记录（每年》2次）。
3，查看职能部门的检查记录、工作总结。
4.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。
［B］符合“C”，并
［现场核查］
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血
2.由科主任与相关具有资质的人员组成科室质量与安全管理小组的文件。
3.查看科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；
4.查看科室制订的质量与安全管理工作计划与目标；
5.参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论的资料。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
3.每季度对科室及医师用血评价公示。
［现场核查］
1.核查临床科室（2个）评审前1年度的用血计划与实际用血量的相差数量；
2.核查评审前季度职能部门对临床科室医师（抽1个科室、1名医师）临床用血情况
检查考核结果的通报与实际是否相符。
［A］符合“B”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。
［访谈调查］询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位 职责、质量与安全管理目标的知晓度，知晓率100%
［现场核查］抽取有输血科参与会诊的住院病例（1例），核查参加会诊是否起到指
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不 良反应的调查。
7.指导临床合理用血。
［B］符合“C”，并
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练 掌握相关规范和规程。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全 管理进行总结分析，持续改进管理工作。