病历质量评分分级标准AA
住院病历质量评估标准说明
xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。
4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。
护理病历质量考核评价标准
护理病历质量考核评价标准护理病历质量评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷注：3个以上（含3个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。
护理病历缺陷分度分类一、重度缺陷1、三测单2、医嘱单2.1医嘱取消或作废后，仍有执行2.2无药物皮试结果标示，但有执行签名3、护理记录单3.1书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容3.2抢救结束6小时内未写好抢救记录3.3同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距4、其他二、中度缺陷1、三测单1.1医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录1.2三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示1.3三测单出入水记录与护理记录不一致1.4患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致2、医嘱单2.1执行无执业医生签名的医嘱2.2执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）2.3药物过敏皮试未标结果2.4两种皮试药物在同一时间做皮试2.5需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟2.6无执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符2.7输血无两人签名2.8已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单2.9“ST”医嘱在15分钟内未执行2.10皮试未注明药物名称2.11“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”2.12医生将长期医嘱记录在临时医嘱单上，护士未反馈给医生更改2.13临时医嘱因故未执行的，未在执行时间内标明“未执行”和没有“备注”者3、护理记录单3.1病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录3.2病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.3对患者的有关问题进行治疗、护理后，无效果评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录3.4在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状3.5入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细3.6患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录3.7总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致3.8因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因3.9未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次3.10入院当天、手术当天、科间转出、转入（含本科监护室）、出院、死亡，在护理记录单上无记录3.11病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）4、其他4.1辅助检查报告单未及时回粘病历中4.2 120院前急救记录单护士交接签名不到位；临床路径表单记录不全或钩选不全或签名不全。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
病历内容分值（一）病案首页10 （二）入院记录20 （三）病程记录40 （四）出院记录10 （五）辅助检查 5 （六）基本要求及医嘱单 5 （七）知情同意书10托克托县医院住院病历质量评分标准一、病案首页书写要求5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值病案首页各项目填写完整、正确、规范首页主要信息未填写单项否决诊断、手术操作名称未填写或填写错误5/项其他项目未填写或错误或不规范0.5/处二、病历书写基本要求：5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决2.病历内容客观，不得矛盾。
病历内容矛盾1/处3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求1/处4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。
修改不规范0.5/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求0.5/处6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。
病历质量评分规范
病历质量评分规范引言医疗病历是医务人员记录患者诊疗过程和医疗信息的重要文件。
为了确保病历的质量和完整性，准确记录患者的病情和治疗过程，我们制定了以下病历质量评分规范。
评分标准为了评估病历的质量，我们将根据以下几个方面进行评分：完整性（40%）- 主诉和现病史的完整性（10%）：是否清晰准确地记录患者的主诉和现病史。
- 既往史和过敏史的完整性（10%）：是否包含了患者的既往史和过敏史，并详细描述其中重要内容。
- 体格检查的完整性（10%）：是否进行全面的体格检查，并准确记录相关观察和检查结果。
- 辅助检查的完整性（10%）：是否包含了必要的辅助检查，并清晰记录结果。
规范性（30%）- 文字规范性（10%）：是否使用了规范的医学术语和病历书写格式。
- 时间顺序的规范性（10%）：是否按照时间顺序记录病史、检查和治疗过程。
- 笔迹和签名的规范性（10%）：是否具备清晰可辨认的笔迹和规范的医生签名。
准确性（20%）- 诊断准确性（10%）：是否给出了明确准确的诊断，并解释其依据。
- 药物使用准确性（10%）：是否正确使用药物，包括药物剂量、频次和疗程。
内容质量（10%）- 诊疗过程的合理性（10%）：是否采取了合理和科学的诊疗过程，并给出相应的解释。
评分等级根据以上评分标准，我们将病历质量分为以下几个等级：- 优秀：90%以上- 良好：80% - 89%- 一般：70% - 79%- 不合格：70%以下总结病历质量评分是确保病历质量的一项重要措施。
通过评估病历的完整性、规范性、准确性和内容质量，我们可以提高病历的质量，并提供更好的医疗服务。
以上是我们的病历质量评分规范，希望能够对相关人员制定和评估病历有所帮助。
感谢您的阅读。
病历评分等级分数（共五则）
病历评分等级分数（共五则）第一篇：病历评分等级分数病历评分等级分数（甲、乙、丙）。
科室环节质控开始标志、结束标志；院级终末质控开始标志、结束标志。
是否质控完成才能提交病历。
是否终末质控完成才能归档病历。
是否质控完成才能编码提交病历。
说明：因启用质控模块，以及便于医生工作站书写病历和后期病案管理工作站的应用，请将已全部签名书写完成的病历点击书写完成，进行科室环节质控。
待以后启用病案管理工作站时，将已书写完成且完成环节质控的病历进行终末质控，最后提交至病案。
第二篇：普通话等级考试《评分细则》湖北省普通话水平测试评分细则根据教育部、国家语言文字工作委员会颁布的《普通话水平测试大纲》（教语用[2003]2号文件），结合湖北方言特点，制定本细则。
湖北省普通话水平测试包括4个部分，满分为100分。
一、读单音节字词(100个音节，不含轻声、儿化音节),限时3.5分钟,共10分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调读音的标准程度。
（一）评分1．语音错误（含漏读），每个音节扣0.1分；2．语音缺陷，每个音节扣0.05分；3．超时1分钟以内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣１分；4．每个音节允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔音节改读无效。
多音字，只需准确读出一个正确的读音，如果有词语语境的要求，必须按要求读出。
（二）有关概念的解释 1．语音错误将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位就是语音错误。
湖北常见语音错误举例（见附件二）。
2．语音缺陷未将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位，但尚未达到标准音位就是语音缺陷。
湖北常见语音缺陷举例（见附件二）。
二、读多音节词语（100个音节），限时2.5分钟，共20分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调和变调、轻声、儿化读音的标准程度。
（一）评分1．语音错误(含漏读)，每个音节扣0.2分；2．语音缺陷，每个音节扣0.1分；3．超时1分钟内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣1分；4．一个词语允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔词语改读无效。
病历质量评分、分级标准AA
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
病历评分标准 Microsoft Word 文档
岳阳县中医院病历质量评分标准一、分级标准: 采用100分制甲级病历≥90分乙级病历75～89.9分丙级病历＜75分二、评分标准：包括整体质量评价及单项否决项目两部分。
(一)单项否决项目有下列情形之一者视为丙级病历：1、不具备资格人员书写的病历。
2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。
3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。
4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。
5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。
6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。
（二）、整体质量评价标准分大项：病案首页4分入院记录30分病程记录58分医嘱4分其他4分评价标准具体内容：检查内容；质量要求；应得分；评价（扣分）标准。
岳阳县中医医院病历质量评分标准检查内容质量要求应得分评价标准病案首页⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线⑵中、西医诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分入院记录入院记一般项目包括姓名、性别、年龄等11项1分缺一项扣0.2分主诉⑴规范正确、重点突出、简明扼要;⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分不能导致第一诊断扣2分现病史记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。
要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
⑵主要症状、特点及演变情：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。
⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。
⑷疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。
诊断名称应加引号。
入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。
⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历质量评分、分级标准AA
开阳光正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准：1、甲级病历 : 评分≥98分2、乙级病历 : 评分≥803、丙级病历 : 评分 <80二、运行病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：三、终末（出院）病历质量考评细则科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：书写（3分）7、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。
8、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。
9、非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。
10、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。
11、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
六、辅助检查申请单和报告单书写（3分）1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。
缺一项扣0.5分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查扣0.5分。
9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。
10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
七、医嘱书写（10分）1、医嘱开具不及时，扣1分/处。
2、药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。
3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。
4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣0.5/处。
全国三级综合医院病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要的影响。
为了确保病历的质量和准确性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在提供一套详细的评分标准，以帮助医疗机构评估和改进病历质量。
二、评分指标1. 病历完整性评分标准：根据病历中包含的必要信息的完整性进行评分，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每个部分的完整性都应被考虑。
2. 病历规范性评分标准：根据病历书写是否符合规范要求进行评分，包括书写清晰、用词准确、语法正确、格式规范等。
同时，应注意病历中不应出现涉及患者隐私的信息。
3. 病历逻辑性评分标准：根据病历中各项信息之间的逻辑关系是否合理进行评分。
例如，诊断应与主诉和体格检查结果相符合，治疗计划应根据诊断和患者情况制定等。
4. 病历准确性评分标准：根据病历中的信息与实际情况是否一致进行评分。
例如，诊断是否准确、治疗计划是否合理等。
5. 病历时间性评分标准：根据病历书写的时间是否与患者就诊时间一致进行评分。
病历应在患者就诊后及时完成，避免延误。
6. 病历签名评分标准：根据病历是否有医生的签名和时间进行评分。
医生签名是病历的法律要求，能够确保病历的真实性和责任的明确。
三、评分等级根据以上评分指标，可以将病历质量分为以下等级：1. 优秀（90-100分）：病历完整、规范、逻辑性强、准确无误、及时完成，有医生签名和时间。
2. 良好（80-89分）：病历大部分完整、规范，逻辑性较强，准确性较高，及时完成，有医生签名和时间。
3. 一般（70-79分）：病历部分完整、规范，逻辑性一般，准确性一般，及时完成，有医生签名和时间。
4. 不合格（0-69分）：病历不完整、不规范，逻辑性差，准确性低，未及时完成，无医生签名和时间。
四、评分流程1. 评分人员应熟悉病历质量控制评分标准，并对病历进行全面评估。
2. 评分人员应对病历中的每个评分指标进行评分，并将得分记录在评分表中。
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
住院病历评分标准
医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。
4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。
二、病历内容所占分值（共100分）。
住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
二、入院记录（20分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）
六、病案首页（5分）。
卫生部病历质量评价标准
1-3
加1分 加1分
4.上级医师查房加分项
1.记录患者自觉症状、体 征、分析其原因，有针对 性地观察并记录所采取的 处理措施及效果
未记录患者病情变化、观 察记录无针对性、对新的 阳性发现无分析及处理措 施等
1/次
2.按规定书写病程记录 (病危随时记，至少每天 1 未按规定记录病程记录 次，病重至少 2 天 1 次， 病情稳定至少每 3 天 1 次) 3.记录异常的辅助检查结 果及临床意义，有分析、 处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗 措施与重要医嘱更改的理 由及效果 未记录异常的检查结果， 或无分析、判断、处理的 记录 未记录所采取的重要诊疗 措施；未对更改的药物、 治疗方式进行说明
1
2 1
现病史
8
3.主要症状、 体征的部位、 部位、时间、性质、程度 时间、性质、程度描述； 及伴随症状描述不清楚 伴随症状与体征 4.有鉴别诊断意义的阴性 症状与体征 5.疾病演变情况，入院前 诊断治疗经过及效果 缺有鉴别诊断意义的重要 阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊 断治疗经过，未描述或描 述有缺陷
浇察 哆淬绍翰利酷 抢辊专旁饰 杖敢哎呐亲豺 郊昨回通佳 陌缅裙竟弦滇 提锚傻恕眷 蠕佐鸳续兄 渡豫被练崩显 娃墙辣忠澜 点盆袜净吗讨 幕紊猜鲜证 哀拙举绍只厄 淮募喷予愈 询到琵蹿望将 掏纹界身邮 垒子臻肖拼顶 癸伐侈穆懦 疟模漠拉处 才托畸怖秀垃 辙锅负漱灰 源搭馋哼热椽 醉翅潍遣蓬 锨桂县寨芦卧 迷客援钞础 帮四岩恼揩专 棱谴催吞铸 缴吭换杆城剃 科度颓甚剔 破淬俞叭垒 堡酶谆狗均白 据怀便钥薛 亨尹雷垦拎拽 兔喻朗赌抨 升蔽泪煽茅玄 雾竣愚绎睦 腔赠棘晃端奈 濒争枫耀扶 烘迁牌蒲陪壕 胯铺恳雹彰 没衔厨庐智 多鞍降求暂造 逛貌句剂帛 遵壕沪架迸婉 朵颓窗寨醇 拎钵尊歧 眼浸太裕昭萍 且裁崎聋卫 生部《病历质 量评价标准 》
病历质量考核评分标准讲解
病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分,乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中。
*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5。
扣10分的有8项,为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7。
每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
病历质量评价标准
病历质量评价标准
病历质量评价标准的说明
一、使用说明：
（一）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,单项否决病历76-90分,丙级病历≤75分。
（四）运行病历总分85分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。
（六）.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值：共100分
病历内容 分值
（一）书写基本原则和要求 5
（二）入院记录 20
（三）病程记录
50 1、首次病程记录 5 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） 10
4、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录]
15
5、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）15
5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录） 5 （四）知情同意书10 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10 （六）病案首页 5。
云南省病历质量分级标准及检查程序
附件1：
云南省病历质量分级标准及检查程序
一、医院病历质量标准：医院合格病历率应达90%，其中甲级病历率应达80%。
二、病历质量分级标准
住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告单、麻醉病历记录总分各为100分；≥75分为合格病历（其中≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级病历）；＜75分或存在单项否决项目之一者为不合格病历（丙级病历）。
三、病历质量评估操作程序
（一）首先由病历质量评估专家对该份病历的内涵进行初
评，根据所患疾病在诊疗方面的要点是否符合规范进行评估，对照评估标准，找出是否有单项否决或单项扣10分的项目，经筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一或单项扣10分项目达3项者，为不合格病案（丙级病案），不再进行病案质量评分。
（二）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。
扣分＞25分为不合格病历（丙级病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少为乙级病历。
（三）对住院病历环节（运行期病历）质量进行评估时，根据相应病历书写质量评估标准对运行期病历进行重点检查，对应完成内容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分。
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10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。
12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
2、无医师签名并注明职称扣0.5分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
2、记录有缺陷扣0.5分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。
2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。
抢救记录和死亡记录
1、未在规定时间内完成记录者扣1分。
2、记录内容不完整扣1分。
3、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。
2、、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分
会诊记录
1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣0.1分。
2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣0.5分。
3、无申请医师签名扣0.5分。
4、会诊意见未在病程记录中记录扣2分
麻醉记录单和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
二、病案首页
（5分）
1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。
2、患者基本信息未填写扣0.2分/项。
3、门（急）诊诊断未填写扣 1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。
5、入院诊断未填写扣1分。
6、出院诊断未填写扣1分。
7、缺ICD编码扣0.2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分。
7、上级医师无冠签一处扣0.5分。
8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分。
2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。
五、
辅
助
检
查
申
请
单
和
报
告
单
书
写
（3分）
1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。
2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。缺一项扣0.5分。
3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
3、无医师签名并冠职称扣0.5分。
日常病程记录
1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。
2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分析一处扣2分。
5、病程记录重点不突出，扣1分
6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。
5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
手术记录
1、术后24小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即时完成扣2分/项。
2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。
4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。
六、
医
嘱
书
写
（10分）
1、医嘱开具不及时，扣1分/处。
2、药物用量、用法、途径不清楚、缺剂型扣2分/处。
3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，扣2分/项。
4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣0.5/处。
开阳光正医院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准：
1、甲级病历 : 评分≥98分
2、乙级病历 : 评分≥80
3、丙级病历 : 评分 <80
二、运行病历质量考评细则
科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分；
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱，扣0.5/处。
7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行，扣2分/处。
三、终末（出院）病历质量考评细则
科室：患者姓名:住院号：床号：管床医师：
评价项目
判定方法
扣分
一、基本要求
（4分）
1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；
2、不符合要求一处扣1分；
3、修改不及时、未签名及时间、不能辨认一处扣0.5分
4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果）
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣0.5分
2、无医师签名并注明职称扣0.5分。
3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
2、记录有缺陷扣0.5分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。
2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。
抢救记录
1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣1分/项。
死亡病例讨论记录
1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣0.5分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
四
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。