门 诊 日 志 模板
中暑的病历模板

中暑的病历模板病历患者信息:姓名:李明性别:男年龄:45岁职业:建筑工人诊断日期:2022年7月10日主诉:患者李明主诉头晕、头痛、乏力以及体温升高。
现病史:李明于7月10日上午因在工地上长时间暴露在高温环境下而出现头晕、头痛、乏力等症状。
当时,他感到非常疲倦,但他仍然坚持继续工作。
然而,当他走出施工区时,突然晕倒在地。
同事们立即将他送到当地的急救中心。
既往病史:李明无重大疾病史。
他平时身体健康,曾有轻微感冒、消化不良等一些常见病症,但均未接受治疗。
体格检查:一般情况:患者神志清楚,但面色苍白,表情痛苦。
衣物湿透,有明显汗水流淌。
体温:体温为39.5摄氏度。
呼吸:呼吸稍显急促,呼吸频率为20次/分钟。
心率:心率加快,约为110次/分钟。
血压:血压偏低,收缩压为90mmHg。
皮肤:皮肤湿冷而发红,头部出现汗珠。
颈部柔韧度正常,无颈强硬症状。
神经系统:神经系统正常,无明显麻木、肌肉抽搐等症状。
初步诊断:中暑,可能是热衰竭的一种表现。
治疗过程:患者立即被送到急诊室,并由医生团队进行抢救。
首先,患者被迅速移至冷藏室内,以便迅速降低体温。
医护人员开始给患者输注生理盐水,以确保患者体液平衡。
同时,为了减轻患者的疼痛和不适感,医生给患者注射了镇痛药物。
继发诊断:中暑引起的热痉挛,轻度脱水。
治疗计划:1.继续观察患者的体温、心率、血压等生命体征,确保稳定。
2.给患者继续输注生理盐水以补充体液。
3.给患者服用解热药物,以降低体温。
4.监测患者的尿液输出情况,确保水分平衡。
5.给予患者充分的休息,尽量避免剧烈活动。
6.告知患者家属要注意患者的饮食,提供补充营养的饮食。
7.将患者留院观察,直到患者症状缓解并生命体征稳定。
预后及随访:李明在经过一天的治疗后,体温逐渐降低,症状明显缓解。
他的血压也恢复到正常范围。
经过医生的观察,他的病情稳定,并建议他在回家后继续休息,避免暴露在高温环境下。
总结:中暑是一种由于长时间暴露在高温环境下导致体温调控失常的病症。
中医电子病历模板

首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。
既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。
过敏史:无药物及食物过敏史。
查体:体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:/mmHg 神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。
舌质暗,苔白,脉沉细。
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。
双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率**次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI:32.7kg/m2。
完整病历模板

住院病历姓名:王金月性别:女性年龄:50岁籍贯:江西吉安民族:汉族婚姻:已婚职业:农民住址:吉安市青原区河东乡入院日期:2011-5-4,11:50 记录日期:2011-5-4,14:00 病史陈述者:患者本人及家属可靠程度:可靠主诉:解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史:患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便,无粘液脓血,无血块,每日1次,每次约50-150g左右,前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次,每次量在100g左右,遂于昨日在我院门诊就诊,查大便OB++,血常规:HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科,当时患者未立即住院,于今日上午又解黑便1次,感头昏、乏力明显,病程中无发热、盗汗,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,无头痛、胸闷等症状,遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差,小便正常,体重下降几斤。
既往史:既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史;否认“乙肝、结核”等传染病史;预防接种史不详;否认外伤史;无手术史;无输血史,无药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。
个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。
婚育史:月经史14 48,经量中等,无痛经,无月经及白带异常史,50岁绝经,已婚,夫妻关系和谐,爱人及子女身体健康。
冠心病病历模板

姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述:阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天现病史:1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛,不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时,患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,伴咳嗽,咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。
发病以来,患者胃纳差,二便正常。
既往史:一般情况健康。
曾患疾病:传染病史无肝炎,结核病史。
呼吸系:无咳嗽,咳痰,咯血史。
消化系:无腹痛,腹泻,呕吐史。
循环系:无心前区痛1年。
泌尿系:无尿频,尿痛,血尿史。
神经系:无瘫痪,抽搐,昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史:出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好:无吸烟史。
职业:务农家族史:无遗传病史。
体格检查T:36.3℃R :18次/分P:89次/分Bp:110/80mmHg发育正常,神志清楚,急性病容,自动体位,步态正常,皮肤粘膜无黄染,出血点,浅表淋巴结不肿大,皮下组织正常。
头颅五官正常,双侧瞳孔等大等园D=2.0cm,光反射存在,巩膜无黄染,结膜不充血。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻无阻,鼻窦无压痛。
口唇不发绀,咽部不充血,扁桃体不肿大。
气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张。
胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音,呼吸动度一致,呼吸音对称,双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦,未见静脉怒张和肠型,腹软,无压痛、反跳痛,移浊(-),肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛。
小儿肺炎病历模板

住院病历姓名: **** 出生地址:******性别:男民族:汉族年龄:3岁10月职业:无婚姻:未婚住址:********入院日期:2010-11-20 联系电话:********记录日期:2010-11-20 联系人:父亲病史申述者:患者家属代诉,认为可靠。
主诉:咳嗽8天。
现病史:患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。
自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。
既往史:既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。
个人史:第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。
婚育史:未婚未育。
家族史:父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T:37.0℃ P:120次/分 R:24次/分 Wt:15Kg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。
腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新初诊记录姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。
现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情减缓,以后常常反复发作。
2021年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症:这次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过量而再次复发,自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、喧闹、呃逆。
大便偏干,小便正常。
望闻切诊形体壮实,精神一样。
舌边红苔薄白,脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查:血常规:×1012/L ×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史,这次因情志不适、饮酒过量,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。
诊断:中医诊断:胃脘痛肝胃不和西医诊断:一、急性胃炎二、胃溃疡治法:疏肝和胃,理气止痛处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。
医师:杨××复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00问诊主诉:病史同前。
现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀减缓,吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实,精神一样。
舌边红苔薄白,脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查:同前。
辩证分析:上方服用有效,病症好转。
但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断:同前。
治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。
处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
医嘱:同前。
医院电子病历模板

医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号:记录日期:年月日门诊编号:记录日期:年月日复诊病历姓名:王方刚病案号C65238925病程记录姓名:王方刚性别:男年龄:29岁日期:xx年-2-8至3-5日日期:xx年-2-8患者今日无不适,查体:BP:100/60mmhg,HR90次/分,呼吸平稳,神清,双肺H,腹软,叩诊到外1/4时成浊音,移浊(+)。
昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田日期:xx年-2-10患者近两日无特殊不适,查体:BP110/60mmhg,HR:100次/分,呼吸较平稳,双肺(一),腹膨隆,触诊肝脏未及,脾明显增大,肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处,移浊(+),液波震颤(+),肠鸣音6-7次/分,肚诊:未及外痔,肿块,指套无染血。
双下肢不肿。
季田日期:xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次,送检,结果回报,WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛,予654-Ⅱ肌注后缓解,查体基本同前。
化验回报:血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能:TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期:xx年-2-15患者近几日无特殊主诉,仅党乏力。
查体,Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡,神志尚清,心肺(一),腹仍膨隆,触诊无压痛,未及包块,脾大小同前,移浊(+)。
肛肠科病历模板

主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查 T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
电子病历模板(入院记录、首次病程记录)

下面是余秋雨经典励志语录,欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除!!关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的,可惜在那个至关重要的时代,青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗,而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果,脸颊上还没有皱纹的他们,却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年,而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到,但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人,以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反:越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付,但他们恰恰因为年轻,无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么,我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得,在我们出生之前,这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年,我们什么也不懂,能够站正脚下的一角建设一点什么,已是万幸。
5.中年是对青年的延伸,又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异,而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖,而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织,似乎更贴近了,却又显示出自己的独立存在,你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援,空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验,就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子,每个角落每时每刻都在涌现着新问题,除了敏锐而又细致地体察实际情况,实事求是地解开每一个症结,简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵,除了隐隐然几条人生大原则,再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守,已从观点上升到人格,而人格难以言表,他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道,只要坚守着自身的人格原则,很多看似对立的观点都可相容相依,一一点化成合理的存在。
中医院病例报告单模板

中医院病例报告单模板就诊人:XXXX 性别:XX 年龄:XX岁就诊日期:XXXX年XX月XX日主诉:XXXX现病史:患者自述(或家属陈述)自xxxx年xx月xx日起出现XXXX(症状或疾病名称),伴有XXXX(其他症状),初始时症状轻微,后逐渐加重。
既往史:无特殊情况,无过去病史。
个人史:患者(或家属)陈述个人生活习惯及相关疾病史:如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查:1. 一般情况:患者神志清楚,面色稍显苍白,自主呼吸,无呼吸困难。
2. 体温:37.2℃,正常范围。
3. 血压:130/80mmHg,正常范围。
4. 心率:80次/分钟,正常范围。
5. 呼吸频率:16次/分钟,正常范围。
6. 皮肤:色泽正常,无黄疸,无充血,无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统:患者神经系统正常,无明显异常。
辅助检查:1. 血常规:血红蛋白(Hb)155g/L,白细胞计数(WBC)5.2×10^9/L,血小板计数(PLT)240×10^9/L,其中巨核细胞正常。
2. 尿常规:无异常发现。
3. 肝肾功能:血清谷丙转氨酶(ALT)22U/L,血清肌酐(Cr)78umol/L。
中医诊断:根据患者症状和体格检查,结合中医理论,诊断为XXXX(具体中医诊断名称),属于中医XXXX病证候。
西医诊断:根据患者症状和辅助检查结果,结合现代医学知识,诊断为XXXX(具体西医诊断名称)。
治疗方案:1. 中医治疗:根据中医诊断,采取中医药调理,包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗:根据西医诊断,采取西医药治疗,包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项:1. 饮食调理:避免辛辣刺激食物,增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯:保持规律的生活作息,适量运动,避免过度劳累。
复诊时间:XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告,具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
请遵循医生嘱托,如有疑问请及时与医生沟通。
临床研究门诊病历

患者姓名:年龄:性别:病案号:临床研究门诊病历首次病程记录说明:记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等,有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板:2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验(方案编号XXXX)的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益,给予患者充分的时间思考,并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情,自愿同意参加此研究,并签署知情同意书(版本号XX,版本日期XX-XX-XX)2份。
1份知情同意书由患者保存,1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者(签名):法定代理人签署病程中应交代:由于患者文盲,由其儿子(关系)XXX代其签署知情同意。
筛选访视(V1)记录(根据项目具体要求更改)说明:记录筛选起止日期、项目、结果,随机情况,肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等,主要包括:患者姓名:年龄:性别:病案号:➢初诊和复诊的时间和结果(需有影像学、临床和/或病理学依据);➢化疗类型(新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗)、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效(临床或影像学证据);➢手术治疗的日期、名称、类型(根治术、姑息手术或未知等)、靶点(原发灶或转移灶)、切缘病理和疗效(临床或影像学证据及其时间);➢放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效(临床或影像学证据及其时间);➢单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案;➢当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断,临床诊断需写明临床分期,病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源(手术或活检)、组织学分型、分级和转移情况;➢是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间;➢其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况(随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等)。
住院志模板范文

住院志模板范文一、基本信息。
1. 姓名:王大锤。
2. 性别:男。
3. 年龄:35岁。
4. 民族:汉。
5. 婚姻状况:已婚。
6. 职业:程序员(天天和代码死磕的那种)7. 籍贯:山东青岛(那可是个好地方,有啤酒有海鲜)8. 现住址:XX市XX区XX小区X栋X单元X室。
9. 联系电话:138xxxxxxxx。
二、入院时间。
[具体日期],这一天啊,我感觉自己就像个快没电的手机,实在撑不住了才被家人拖来医院的。
三、主诉。
1. 发热伴咳嗽、咳痰3天。
这几天就像被火烤着,还不停地咳咳咳,那感觉就像喉咙里住了个小恶魔,时不时就捣鼓一下,咳出的痰就像黏糊糊的胶水,可恶心了。
2. 头痛、乏力。
这头痛起来就像有人在脑袋里敲小鼓,“咚咚咚”的,整个人也没力气,感觉像被抽走了灵魂,软绵绵的,连我最爱的电脑游戏都不想碰了。
四、现病史。
3天前,我在公司加班,那办公室的空调就像个冷酷的杀手,吹得我直哆嗦。
当天晚上回家就觉得不太对劲,开始发热,体温就像火箭一样蹭蹭往上升,一量都快到39度了。
然后就开始咳嗽,那咳嗽声在安静的夜里就像打雷一样,把老婆孩子都吵醒了。
一开始咳痰还比较少,后来就越来越多,黄白色的,可稠了。
头痛也是跟着发热一起来的,感觉脑袋像是被人紧紧地箍住了,稍微动一下就疼得厉害。
乏力就更不用说了,平时能一口气上五楼不费劲(当然是夸张了点),现在从卧室走到客厅都觉得累得慌,就想躺着。
这几天自己在家吃了点退烧药,但是就像给大火浇了一小杯水,根本没啥用,体温降下去一点又升上来了,没办法只能来医院这个“大救星”这儿了。
五、既往史。
1. 小时候身体还不错,就是偶尔感冒,吃点药就好了,就像小打小闹一样。
2. 没有什么重大疾病史,也没做过什么手术,身体一直就像一辆还不错的小破车,虽然有点小毛病,但总体还算过得去。
3. 不过我有过敏性鼻炎,一到花粉季或者灰尘多的时候,鼻子就像个失控的水龙头,不停地流鼻涕、打喷嚏,那场面可壮观了。
六、个人史。
神经衰弱门诊病历模板范文

神经衰弱门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[例如:程序员,就像那天天跟代码战斗的码农]联系电话:[1XXXXXXXXXX]就诊日期:[具体年月日]二、主诉。
患者自述:“大夫啊,我感觉我整个人都快散架了。
晚上躺在床上就像烙饼似的,翻来覆去睡不着,脑袋里就跟放电影似的,各种事儿乱窜。
白天呢,那精神头就像霜打的茄子,干啥都没劲儿,还特别容易心烦,一点小事儿就能把我点着,感觉自己现在就像个‘火药桶’,一点就炸。
这日子过得可太折磨人了,您可得救救我啊。
”三、现病史。
1. 睡眠问题。
患者称这种睡眠不好的情况已经持续了[X]个月。
刚开始的时候,只是偶尔入睡困难,觉得可能是白天事儿多累着了,没太在意。
可后来啊,这情况越来越严重,现在几乎每天晚上都要折腾一两个小时才能迷迷糊糊睡着,而且睡眠特别浅,稍微有点动静就醒了,醒了之后就很难再入睡。
患者尝试过一些方法来改善睡眠,比如喝热牛奶,睡前听那种特别舒缓的音乐,就像听着潺潺流水声的那种,可都没啥效果。
2. 精神状态与情绪波动。
白天的时候总是感觉头晕乎乎的,注意力就像那断了线的风筝,怎么也集中不起来。
工作或者学习的时候效率特别低,以前一个小时能做完的事儿,现在得花两三个小时还做不好。
情绪变得特别不稳定,很容易焦虑和烦躁。
就说前几天吧,因为家里人吃饭的时候声音稍微大了点,就突然大发雷霆,发完火自己也后悔,可当时就是控制不住自己。
而且对周围的事情也提不起兴趣,以前喜欢的看电影、逛街啥的,现在都觉得没意思。
3. 身体其他不适。
还经常感觉头疼,就像有个小锤子在脑袋里时不时地敲一下。
一般是双侧太阳穴附近疼得比较明显,疼起来的时候感觉脑袋要炸开了似的。
有时候还会有耳鸣的情况,就像耳朵里有只小蚊子在嗡嗡叫,虽然声音不大,但是特别烦人。
四、既往史。
1. 患者既往身体健康状况一般。
小时候得过一次肺炎,不过早就治好了,就像那乌云散去后的蓝天,早就恢复正常了。
医院门诊日志登记规范【范本模板】

医院门诊日志登记规范1、门诊部各科室要建立门诊日志,详细登记接诊病人。
2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全,内容要保证真实可靠。
3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志,疫情上报后,医院疫情管理人员要做好“疫情已报"标记。
4、对疑似传染病和确诊的传染病病例,要登记其具体内容(如:姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等),14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
5、要经常核查所登记的门诊日志,发现问题及时补充、改正。
6、年度结束后,对全年的门诊日志核查无误后,按规定要求存入资料室,以备后查,在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施,以保证门诊日志的妥善保管。
7、门诊日志标准:门诊日志包括姓名、性别、年龄、住址、职业、病名(诊断)、发病日期、就诊日期、初/复诊九个基本项目,项目齐全,计2分,每缺一项扣0。
5分,扣完为止。
8、门诊日志登记内容包括九个基本项目,其中年龄以岁为单位(实足年龄),不满周岁以月为单位;地址填写:传染病要求城市到门牌号,农村到村、组,以能找到该病人为原则;职业按传染病卡片上规定的18种职业填写;病名按卫生部有关要求填写;初诊是指首次到该医生处就诊,复诊是指因初诊的疾病尚未痊愈再次到该医生处就诊.标准:九个基本项目均按要求填写,可视为项目完整,抽查相关科室100人登记,按公式计算得分:登记完整率(%)=项目填写完整人数÷检查人数×100%。
完整率100%得4分;95%≤完整率<100%得3。
5分;85%≤完整率<95%得2。
5分;〈85%不得分。
9、符合情况(4分)抽查门诊日志与挂号量(或处方笺)的符合情况。
•门诊日志与挂号量的符合情况:抽查某科室某天(或某月)的门诊日志,计算门诊日志登记人次数,再核对挂号量,按公式计算符合率:符合率(%)=某科室某天(或某月)门诊日志登记总人次数÷当日(或当月)挂号量×100%.•门诊日志与处方签的符合情况:抽查30份以上处方笺,与相应医生的门诊日志进行核对,若处方签上的病人姓名与门诊日志一致,则视为符合。
中医病历模板

姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间:1989年3月21日16时病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:春分后1天问诊:主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。
现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。
次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。
急查:T38•℃,••WBC:28900/mm3(×1010/L),N:97%,L:3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。
个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。
喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。
婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。
过敏史:否认过敏史。
家族史:母亲年过七旬,尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊:神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
工作日志记录模板

工作日志记录模板日期:[填写具体日期]工作内容:1.项目进展-在今天的工作中,我主要致力于项目A的开发。
我完成了A功能的设计和编码,并进行了初步测试。
预计在下周内完成整个项目的开发。
2.会议和讨论-参加了上午的项目评审会议,在会上我向团队介绍了我的工作进展,并收到了一些有益的反馈。
我们共同讨论了接下来的工作计划和任务分配。
3.问题解决- 在今天的工作中,我遇到了一个技术难题,无法解决一个特定的bug。
我首先阅读了相关文档和代码,然后与团队中的高级开发人员进行了讨论和求助。
最终,我们找到了解决方案,并成功修复了该bug。
4.学习和提升-今天,我花了一些时间学习了一门新的编程语言。
我阅读了相关的教程和文档,并完成了一些小练习。
通过学习这门新语言,我希望能够提升自己在开发工作中的技术能力。
下一步,我计划继续深入学习,并争取在接下来的项目中应用这门新技术。
5.日常工作-除了以上的项目工作和学习外,我还完成了一些日常工作,包括回复邮件、参加团队例会、更新项目文档等。
这些日常工作对于保持工作效率和协调团队合作至关重要。
6.总结和反思-在今天的工作中,我成功地完成了项目A的一部分,并解决了一个技术难题。
另外,通过学习一门新的编程语言,我增加了自己的技能储备。
在未来的工作中,我会继续努力,保持学习的态度,并积极参与团队合作,为项目的成功做出贡献。
改进建议:-对于下次记录,你可以更具体地描述你在项目中的具体工作,包括每天的具体任务和完成情况。
这样可以更好地追踪工作进展和提升自己的时间管理能力。
总结:-今天的工作进展顺利,我在项目A上取得了良好的进展。
通过参加会议和与团队合作,我收到了一些有益的反馈,并解决了一个技术难题。
同时,我也投入了时间学习一门新的编程语言,为自己的技能增长打下了基础。
综上所述,今天的工作是有意义和富有成效的。
(以上为模板。
腰痛病历模板

2013年3月11日13:00患者XXX,女性,75岁。
因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适,弯腰活动受限,前往市中医院就诊,对症给以药物(具体药物剂量不祥)治疗,症状略缓解,今为求进一步治疗,遂来我院就诊,门诊以“腰痛”收住入院。
入院症见:腰骶部疼痛,痛处拒按,弯腰活动受限,夜间疼痛尤甚,翻身时疼痛加重,无肢体麻木乏力,活动不利,舌苔暗,脉涩。
患者自本次发病以来精神欠佳,睡眠尚可,食纳差,二便正常,体重未见明显减轻。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,查体合作,问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正、无畸形,双侧眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无翳斑,眼球运动自如,无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。
双侧外耳道无流脓,乳突无压痛。
鼻翼无煽动、无流脓。
口唇无发绀,口腔粘膜无出血点及溃疡,伸舌无偏斜及震颤,咽喉无充血,双侧扁桃体不大。
颈软、无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,听诊双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤及抬举样搏动,叩诊心界不大,心率78次/分,节律齐,心音有力,各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,肛门、直肠及外生殖器未查。
腰椎生理曲度存在,无明显侧凸畸形,双侧L3-L4,L4-L5椎旁压痛(+),叩击痛(-),椎旁肌肉紧张,右直腿抬高试验(+),四肢肌肉无萎缩,肌张力正常。
双下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
舌质暗,脉涩。
辅助检查:腰椎X(112367):1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者XXX,女,75岁,“腰骶部疼痛不适两月”入院,入院症见:腰骶部疼痛,痛处拒按,弯腰活动受限,夜间疼痛尤甚,翻身时疼痛加重,无肢体麻木乏力,活动不利,舌苔暗,脉涩。