脊柱脊髓损伤

脊柱脊髓损伤第一节脊柱、脊髓解剖与损伤特点脊柱共有33节，其中颈椎7节，胸椎12节，腰椎5节，骶椎5节和尾椎4节。

由于骶、尾椎多呈融合状，故实际参与活动的仅26个椎骨，脊柱的主要功能是保护脊髓，维持人体活动及将头颈及躯干的负荷力传导至骨盆(再向下达双足部)。

因此，在跳跃时易因坠落而引起脊柱骨折，亦易被工事塌方而引起伴有脱位的骨折；另外易遭受落于身后的爆炸物致伤。

一、脊柱各节段的解剖与损伤特点(一)颈椎1．寰椎：即第一颈椎，呈不规则环形。

除纵向暴力引起的骨折外，任何火器件损伤波及此处，均立即丧生。

2．枢椎：即第二颈椎，椎体上方有柱状突起称“齿突”，其损伤特点与前者相类同。

3．普通颈椎；指第三、四、五、六颈椎而吉。

由椎体、椎弓及突起等三部分所组成。

此段颈椎受损率最高，尤其是第五及第六两节。

4．隆椎：即第七颈椎，其棘突长而粗大，明显隆起见于颈项部皮下，因其表浅，易为直接暴力所损伤。

(二)胸椎胸椎外形与颈椎的隆椎相似。

每节各有一对肋骨，由于结构的特殊加之胸廓的作用而不易脱位，在战伤时，因其长度大，且表浅，受损发生率最高。

(三)腰椎体积最大，小关节面多呈矢状，下腰段椎管多呈三角形或三叶草形如超限活动，则易引起损伤，引起椎管及根管内神经受累。

二、椎骨的连接及损伤特点椎骨之间的连接，主要是通过椎间盘及椎骨本身的韧带。

(一)椎间盘椎间盘由纤维软骨组成，并连接于上下两个椎体之间的主要结构。

其主要组成成份有：1. 纤维环：为周边部的纤维软骨组，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结，此种结构对增加椎间关节的弹性，扭曲与旋转等有利。

2．髓核：为富有水份、类似粘蛋白物的弹件组织，内含有软骨细胞与纤维母细胞。

幼年时含水量达80％以上，随着年龄增加而水份递减。

椎间盘的生理功能除连接椎体外，固其富有弹性，可减轻和缓冲外力对脊柱与颅脑的震荡，并参与颈椎的活动及增加运动幅度，遇有闭合性损伤(传导、扭曲等)易引起纤维环破裂及髓核突出或脱出。

在开放性损伤情况下，因局部血供差，易感染且难以治愈。

(二)韧带除各椎段所特有的韧带外，整个脊柱卜之韧带包括以下两大部分。

1．椎体间韧带(1)前纵韧带：它为人体中最长而又坚韧的韧带。

起干枕骨的咽结节，经诸推体前面抵于第一或第二骶椎前面。

(2)后纵韧带：起自第二颈椎(部分纤维上延移行于覆膜)，沿诸椎体后面抵于骶管。

2．椎弓间韧带(1)黄韧带：或称弓间韧带，为黄色弹性纤维组织构成外形为扁平状，位于上下椎板之间。

起自上位脊椎椎弓板下缘的前面，下缘止于下位椎弓板上缘和其后面，十分坚韧。

此韧带的作用主要是限制脊椎过度前屈及参与维持椎骨的正常对依。

(2)棘间韧带：因连于两个棘突之间，前方与黄韧带愈合，后方移行于棘上韧带或项韧带。

(3)项韧带：为颈项部强而有力的韧带，主要维持头颈部的直立体位。

(4)棘上韧带和横突间韧带：此两者在颈部不发达，主要见于下段脊柱，其作用丰要是限制脊柱过度前屈。

附着于脊柱上之韧带一般不易损伤，除非暴力过猛可引起腰部的棘间及棘上韧带损伤外，椎体前方韧带的断裂多与骨折脱位伴发。

因此，在诊断及伤情判定时应注意。

三、脊柱的生理功能脊柱的主要功能是维持体形、保持身体的运动与平衡、重量传递及保护脊髓、内脏等。

现从以下几个方面阐述：(一)脊柱的活动功能颈椎最为灵活，包括旋转、伸屈及侧向，从而保证了人体的生活需要；腰椎次之，但其范围较之颈段明显为小；胸椎受胸廓的固定作用，其活动度微乎其微。

(二)脊柱的负载作用脊柱的载荷作用主要是通过人体的三个倒三角完成，即；1．上三角：指以头顶水下切线为底边，通过头颅两侧形成夹角，致使头颈部的负荷集中于下颈段。

在一般情况下以颈5所受的压应力最大—6(图3l—9)。

2．下三角：指以双侧髂嵴水平线为底边，并通过骨盆及髋部两侧，将头颈、躯干及盆腔的负荷，沿身体中部使力量向下传递的倒三角形力学结构。

3．中三角：介于前二者之间，是以双侧肩峰为底边，沿胸腹两侧将头、颈、躯干之负荷集中至腰骶椎的倒三角形力学结构。

三个倒三角形结构，以下三角所承受负荷力强度最大；在外伤情况段、胸l2～腰1段发生率更高，尤其是在高处坠落情况下，主下，颈5～6要是由于作用力与反作用力交于此处之故。

(三)保护功能脊柱通过其骨性结构及各种韧带、硬膜等结构对脊髓起着保护作用，除非火器伤或十分强大的外力或者柱本身病变，一般不易直接伤及脊髓。

另外脊柱前方的胸、腹及骨盆等部位的内脏亦受到保护与支撑，尤其是在胸部，脊柱与肋骨组成的框架结构，使心脏、肺脏及纵隔内组织得到充分保护，这也是人类生存与延续的解剖学基础。

(四)维持人体的体形脊柱的生理弯曲构成了人体曲线美的基本条件，一旦此种生理弯曲改变，即便是其中的一小段、也必然使这种完美的人体造型遭到破坏，并同时影响到人体的生理功能，包括步态及姿势等。

四、脊髓（一）脊髓的结构脊髓外观为扁圆形柱状，全长40～50cm，上方在枕大孔处与延髓相延续，下方呈圆锥形，尖端伸出一细长之索状物，称为终丝。

在颈髓与腰髓处各有一膨大区，上方颈膨大位于颈4～胸1节段；腰膨大则位于胸10～腰1处。

脊髓的被膜外层为坚韧的硬脊膜，中为薄膜状的蛛网膜，内为紧贴于脊髓表面的软脊膜。

脊髓的中央部为灰质，主要由神经细胞利部分胶质细胞构成，有大量运动(前角)及感觉(后角)细胞群所组成；灰质的周围为白质由密集的脊髓纤维组成，以前、后外侧沟为界，将其分为前索、侧索和后索。

在灰质连合的前方，有白质前连合；后方亦有白质后连合。

白质中的神经纤维视其传导通路不同的走向，又可分为上行束和下行束。

上行束为脊髓向脑部传达的纤维，下行束为从脑传向脊髓的通路。

节间束为节间的联系纤维，多于灰质外面，构成一薄层，又称为固有束。

脊髓的血液循环主要来源于脊髓前动脉、脊髓后动脉、动脉冠及根动脉，脊髓的血供与脊髓伤病关系广分密切，无论是对脊髓血管的直接损伤与压迫，或是间接波及脊髓血管正常供血的损伤，均影响脊髓生理功能的转归与康复。

（二）脊髓的生理1.感觉的传导(1)浅感觉：指轻触觉、痛觉和温度觉。

(2)深感觉：又称本体觉，包括运动觉、位置觉、压觉和震动觉。

(3) 内脏觉：指胃肠、膀胱等脏器的痛、胀感觉。

(4) 复合感觉：又称立体感觉或辨形感觉，即闭目后能察知物体的大小、形态、质量等，由深浅感觉复合而成。

2．运动的传导：人体肌肉均由脊髓前角大运动细胞所支配，每个细胞的轴突与其所支配肌肉纤维合成一个运动单位。

此细胞一旦破坏则引起瘫痪。

3．躯体的营养作用：前角细胞对所支配的肌肉及骨关节具有营养作用。

如该细胞破坏则可出现肌萎缩及骨质硫松等现象。

4．支配内脏活动：主要通过脊髓交感神经与副交感神经对血管的舒缩、腺体的分泌和立毛肌的收缩发挥作用。

5. 反射活动：主要为伸反射和屈反射，其与脊髓的定位关系密切。

(1)伸反射：又称牵张反射。

其反射弧位于脊髓内，并受皮层脊髓束影响。

前者破坏反射消失，后者受阻则由于肌张力增高而反射亢进。

此有助于诊断。

(2)屈反射：属于防御反射性质,即当肢体或内脏受到刺激后迅速出现收缩。

第二节致伤机制、分类与病理解剖[致伤机制]主要包括以下三种暴力：1．直接暴力：指直接作用于脊柱脊髓之外力．平时较为少见；战时主要为火器性损伤，脊髓伤伴发率高，且多合并有胸腹内脏伤。

2．间接暴力：主要因作用于头颈及足臀部的暴力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压应力的作用而引起骨折(或伴有脱位)，并可因暴力的方向不同而分为：(1)垂直压缩暴力：指椎节遭受与脊柱相平行的纵向暴力所引起的损伤。

此时以椎体压缩及断裂为多见。

亦可伴有附件骨折。

(2)屈曲压缩暴力：当人体落下时，由于防御性反射作用，机休多取屈曲位，以致引起椎体的横形压缩件改变，严重者可合并脱位及小关节交锁，尤以颈椎为多见。

(3)仰伸压缩暴力：由于某些操作或运动锻炼的体位要求(如体操及游泳等)，或自高处坠落时中途遇到物体阻挡，可使脊柱呈仰伸状，以致易引起前纵韧带及后方椎板与小关节损伤。

在颈段则易出现行髓过伸性损伤(或脊髓中央管症候群)。

(4)侧向压缩暴力：指坠下时身体侧向左、右一侧者，以屈侧椎体压缩及小关节损伤为多见。

(5)旋转压缩暴力：即当落下时身体呈旋转体位，多与前数种损伤伴发。

3．肌肉拉力：以腰椎多见，常发生于腰部突然侧弯或前屈，以致引起横突或棘突撕裂性骨折。

此外尚有病理性骨折，多由于脊柱椎体有转移性肿瘤或骨疏松病时，稍许外力导致椎体压缩性骨折样病变，此种情况在临床上易与外伤性者相混淆。

［分类］一般多选用以下两种分类方式：(一)野战外科分类法即从战伤的角度将此种损伤分为以下两大类：1．闭合性脊柱脊髓伤：指损伤节段的脊柱及脊髓与外界空气不相交通者。

2．开放性脊柱脊髓伤：(1)根据致伤因素的不同对分为：①枪弹伤——即遭受各种子弹弹头直接击中致伤者。

②弹片伤——指各种炸弹或炮弹片致伤者。

③刺伤——因锐性凶器直接引起脊柱脊髓伤者，平时亦可见到。

④复合伤——指同时伴有核辐射或冲击波损害的开放性脊柱脊髓伤者。

(2)依据伤道持点不同可分为：①椎节及椎管刺伤——锐性物伤及椎节组织直接进入椎管伤及脊髓者；②椎体伤——弹丸(片)仅伤及椎体者；③椎管周围切线伤——弹片或弹头于椎管壁外围穿过者，一般多伴有管壁破裂及脊髓伤；④椎管盲管伤——弹九(片)进入椎管并停留在椎管内或椎管旁骨质内，脊髓损伤多呈毁灭状；⑤椎管贯通伤——指致伤弹片或枪弹穿过椎管者，脊髓亦多随之呈横断状；⑥椎骨旁伤——指弹丸停留在椎骨周旁者。

(二)平时分类法详见野战外科学［病理解剖特点］(一) 闭合性脊柱脊髓伤1．脊柱椎节骨与关节损伤：临床上常见的病理解剖改变主要有以下数种表现：(1)伸展型损伤：主要表现为关节突骨折或椎板向椎管方向塌陷性改变，以致对硬膜囊形成压迫，轻者感觉障碍，重者可引起截瘫。

伴有椎体间关节自前方分离或椎体中部分裂者较为少见。

前纵韧带虽可完全断裂，但临床上亦非多见。

棘突骨折并向前方塌陷者偶可发现，多系直接作用于棘突上的暴力所致；此时，其多伴有软组织挫伤。

关节突跳跃征在腰椎节段十分罕见，但多见于颈椎。

(2)椎体压缩性骨折：最为多见，可出现：①椎管矢状径减少——其减少程度与畸形的角度大小呈正比，并易引起对椎管内组织的压迫。

②椎管延长——由于成角畸形，其后方椎间小关节关节囊因呈展开状而使椎管后壁拉长，以致椎管内组织(特别是后方部分)及血管均处于紧张状态，易引起损伤，尤其是当节段长度超过20％时。

③降低椎节的稳定性——压缩愈多，其稳定性愈差，除因为小关节处于半脱位状态外，且由于成角畸形本身就已经改变了脊柱的正常负荷力线，易引起椎节失稳。

(3)椎体爆裂型骨折：此种类型骨折时，椎体后缘骨片最易进入椎椎管，脊髓易受压；且在X线片上又不易被发现，易漏诊；由于后纵韧带在损伤时多同时断裂，以致对椎体后方的骨块失去连系，即使通过牵引使椎体骨折获得复位，而该骨片却难以还纳原位。