肾动脉狭窄的超声诊断48632
肾动脉狭窄的超声诊断讲义
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测量肾动脉峰值流速注意事项
❖ 取样线应与血流或射流方向平行； ❖ 多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角； ❖ 在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，
并且多点取样； ❖ 对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前
肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不 使用腹正中横切。
速度(AC)、阻力指数(R I) 和双侧R I 差异。
检查方法
❖ 腹主动脉 ❖ 肾动脉肾外段 ❖ 肾脏大小及结构 ❖ 肾内动脉
肾动脉肾外段
冠状切面扫查
腹正中横切扫查（图）
常需要两种或以上扫查切面的联合应用。 右前腹肋间或肋缘下横切扫查 ❖ 观察管腔内血流信号充盈和湍流情况； ❖ 测量近、中、远段肾动脉峰值流速, 取最大者用以计算RAR
敏感性 特异性
89
99
RAS 的主要彩超诊断标准 （内径减小≥60 % ）
❖ ①RAS 狭窄处的杂色血流信号; ❖ ②肾动脉狭窄处峰值流速≥180cm/ s ,肾动脉与肾动脉开
口处腹主动脉的峰值流速之比≥3. 5 ; ❖ ③肾内段动脉或叶间动脉的收缩早期切迹消失,加速时间
≥0. 07s 和加速度< 3m/ s2 。 ❖ 敏感性、特异性、准确性均在90％左右；
肾内动脉
❖ 1、观察肾内动脉血流信号的分布状况, 寻找有无较大动脉分支 狭窄。
❖ 2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选 择其中一个部位的频谱改变最异常者进行测量PSV、加速时间、 加速度和RI。
肾内动脉的频谱类型
不同类型肾内动脉频谱及测量方法
A
B
C
D
E
F
测量肾内动脉频谱的注意事项
肾动脉狭窄(RAS)的超声诊断指标及分类
肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类一、肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类,后者又分为直接与间接指标。
直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速比值;间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数,包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI)和双侧RI差异。
在间接指标中,以AT、AC和双侧RI差异最为重要。
二、肾动脉狭窄的主要声像图表现(1)直接指标的改变:狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号,频谱呈毛刺状,流速加快。
杂色血流信号的特点是程度重、X围广,依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。
明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。
RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。
(2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。
三、肾动脉狭窄的超声诊断标准(1)肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。
(2)RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。
(3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度<3m/s2或双侧RI差异>8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少>70%的RAS。
虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一,但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者(内径减少大于70%)能够获得较好的诊断效果。
近几年提出的一个新指标(肾动脉与肾内动脉峰值流速比值)也应值得重视。
这一指标反应了流速的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。
对于内径四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用(1)形态学与血流动力学指标的结合应用。
肾血管的超声检查
高，并以其最大流速与附近的下腔静脉最大
流速相比，>3.0时可确定诊断。
超声诊断依据
1.LKV（受压处）平卧位流速明显增快，
站立15分钟增快更明显，流速
>100cm/s.
2.平卧位LKV最宽和最窄处内径比>3，站
立15分钟>5.
上升速度AT<0.07s,阻力指数<0.7 （0.55-0.70）
【检查内容】 1.肾脏体积。 2.肾动脉的起始部位、肾门部、段动脉、弓状动
脉、叶间动脉的峰值血流速度、RI、加速时间。 3.腹主动脉（肾动脉水平）峰值血流速度。 4.彩色多普勒经上腹部探测主肾动脉血流，并在
流速最高处采样检测流速。 5.根据腹主动脉、肾动脉多普勒参数，对狭窄程
度作出大致评估（是否存在>50%的狭窄）。
肾静脉狭窄（胡桃夹征）
病因 主要为LKV在SMA与AO之间穿过，
由于其夹角过小，LKV受SMA压迫所
致，多见于小儿及青年人，临床表现
有血尿和直立性蛋白尿。
2D AO与SMA之间，LKV内径变窄，而在
其左肾侧端则显示扩张。
CDFI+PW：狭窄段血流彩色混叠，流速增
肾动脉狭窄的超声诊断
病因：
1.动脉硬化，部位多在肾动脉起始部，
进展较快。
2.纤维肌性异常，部位多在主肾动脉中
远端。
3.多发性大动脉炎，部位多在主肾动脉 近端
解剖
肾动脉从L1-2水平SMA起点的下方主动脉两侧发出。
右肾动脉相当于主动脉11点处发出， 较长。
左肾动脉相当于主动脉3点处发出，较短。
RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。
(2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后, 肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早 期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。
肾动脉狭窄超声诊断及漏诊分析
肾动脉狭窄超声诊断及漏诊分析汪旭;王丽【摘要】目的探讨肾动脉狭窄的超声特征,分析漏诊原因.方法选择我院2012年2月—2017年2月诊治的100例肾动脉狭窄,均行彩色多普勒超声(彩超)检查.以肾动脉造影为诊断金标准,观察肾动脉狭窄彩超的影像学表现,并进行比较,分析漏诊情况.结果本组肾动脉均起源于腹主动脉,开口位于主肾动脉上方48例,肾动脉下方52例;经肾门入肾21例,未经肾门入肾79例.本组超声准确诊断肾动脉狭窄97例,漏诊3例.超声诊断肾动脉狭窄的敏感性及准确率均为97.00％(97/100).结论彩超诊断肾动脉狭窄准确性较高,安全性好.%Objective To investigate the ultrasound features of renal artery stenosis ( RAS) and to analyze causes of missed diagnosis. Methods A total of 100 patients with suspected RAS who were diagnosed and treated in our hospital from February 2012 to February 2017 were selected as subjects, and they were examined with color Doppler ultrasound. With the results of renal arteriography as the golden standard, the ultrasound findings of RAS were observed and compared to analyze the missed diagnosis. Results In this study, renal arteries of patients all o-riginated from the abdominal aorta. The openings were located at the top of the main renal arteries in 48 cases and below the renal arteries in 52 cases, including 21 cases with renal artery entering the kidney via the renal hilum as opposed to 79 cases entering the kidney via other routes. A total of 97 patients with RAS were accurately diagnosed by ultrasound, whereas there was missed diagnosis in three cases. The sensitivity and accuracy rate of color Doppler ultrasound in diagnosingRAS were 97. 00％ (97/100) and 97. 00％ (97/100), respectively. Conclusion Color Doppler ultrasound provides relatively higher accuracy and safety in the diagnosis of RAS.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)006【总页数】3页(P34-36)【关键词】肾动脉狭窄;超声检查,多普勒,彩色;漏诊【作者】汪旭;王丽【作者单位】441021 湖北襄阳,襄阳市中心医院超声诊断科;441021 湖北襄阳,襄阳市中心医院超声诊断科【正文语种】中文【中图分类】R692.9肾动脉狭窄为临床常见肾脏疾病，其病因复杂，多与纤维组织增生、多发性大动脉炎及动脉粥样硬化等因素有关[1]，严重时可导致死亡，故早期确诊是改善预后的关键[2]。
肾动脉狭窄的超声诊断
下列情况需要排除RAS
㈠ 30岁以前或55岁以后发病的高血压； ㈡ 急速进展的或恶性高血压； ㈢ 对三种以上联合用药耐药的高血压； ㈣ 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满 意； ㈤ 腹部或腰部血管杂音； ㈥ 伴有进行性肾功能不全的高血压； ㈦ 老年人不明原因的氮质血症。 另外， RAS介入性治疗后复查
肾动脉。主肾动脉闭塞时，侧支循环血供使肾内
仍可检测到血流信号。
RAS的超声检查方法和诊断指标各有其优缺
点，直接法诊断RAS较为可靠，但清晰显示主肾
动脉常有困难，失败率较大。间接法诊断RAS易
出现误差，但肾内动脉容易检测。
因此，联合应用直接法和间接法来诊断RAS
十分重要，应结合肾内动脉血流动力学改变，狭
肾动脉狭窄的超声诊断
肾动脉狭窄（Renal Aetery Stenosis,RAS）是一种较
常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率1－ 5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者 是造成终末期肾病的重要原因。
正确诊断RAS的重要意义在于：它是一种可以治 愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能 纠正高血压，还能保护受损的肾功能。
主肾动脉杂色血流信号：
RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。 意义：提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不能只
凭杂色血流信号诊断RAS。 技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波，
可以腹主动脉为参照。
峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为50 －100cm/s； 流速＞150cm/s提示狭窄＞50％； 流速＞ 180cm/s提示狭窄＞60％。
正常频谱, a:频谱仅有收缩早 期波;b:收缩期频谱呈双峰, 第一峰大于第二峰;c:收缩 期频谱呈双峰,第一峰小于 第二峰。箭头指向AT的测 量起始点和终止点;
肾动脉狭窄的超声诊断
— 892 —
·专家讲座·ຫໍສະໝຸດ 中国超声诊断杂志 2004 年 第 5 卷第 11 期
肾动脉狭窄的超声诊断
李建初
肾动脉位置深在, 相对较细, 且受肠道气体和肥 胖等多种因素的影响, 是彩色多普勒超声较难探测的 动脉之一。 自 1981 年 G reene 等[1]首次将多普勒超声 用于检测肾动脉狭窄 (rena l a rtery steno sis, RA S) 以 来, 有关它的超声诊断存在一定争论。 但是, 随着仪 器的改进和经验的积累, 目前国内外一些学者认为经 验丰富的诊断人员使用高性能的彩超仪, 对具有血流 动力学意义的 RA S 可获得较为满意的诊断效果。
(2) 取样线应与射流方向而不是血管壁平行。 (3) 通过多径路多切面扫查寻找较小的声束与血 流方向之间的夹角。 (4) 对于肾动脉起始处狭窄, 最好在右前腹肋间 或肋缘下横切, 或侧腰部冠状切记录峰值流速。 因为 腹正中横切采用交叉探查法虽可减小声束与血流方向 之间的夹角, 但有时仍可由于该夹角过大或不能正确 地安置取样线而导致较大的流速测量误差。 (3) 肾脏和肾内动脉 1. 测量肾脏大小和观察其结构。 2. 观察肾内动脉血流信号的分布状况, 寻找有无 较大动脉分支狭窄。 3. 测量叶间动脉或段动脉血流参数 (间接指标) : (1) 测量部位的选择: 测量部位应为 RA S 所致射 流成份消失后的相对应的肾内动脉分支 (注意主、 副 肾动脉)。叶间动脉可作为RA S 下游的常规测量部位, 如未能获取满意的叶间动脉频谱, 可用段动脉代替。 (2) 在真实可靠的频谱上进行测量。 可通过下列 方法来获取: ①建立适当多普勒增益; ②获取足够大
肾动脉狭窄的超声诊断
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肾血管性高血压
• 病因： 动脉粥样硬化
•
多发性大动脉炎
•
纤维肌肉增生
•
主动脉狭窄性疾病
•
肾动静脉瘘
•
肾动脉夹层
•
腹主动脉夹层
•
肾动脉先天发育不良
•
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• 动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男 性多于女性，狭窄部位多位于起始段。
• 测量参数：PSV、EDV、RI、AT、AC、RAR。
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检查方法
• 1 .腹正中横切：先 纵切显示肠系膜上动 脉起始部，然后转为 横切，探头向下滑行， 约在肠系膜上动脉开 口下1-2CM处腹主动 脉的侧壁找到双肾动 脉开口，再进一步观 察肾动脉主干。
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• RI <0.5对大动脉炎和纤维肌肉发育不良性RAS
的诊断价值较高，而对动脉硬化性RAS的诊 断价值不大。 • ΔRI的诊断阈值以0.05较为合适，适合单侧 RAS者。
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内容总结
肾动脉狭窄的超声诊断。狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之比（RAR），正常 为1：1。频谱多谱勒：峰值流速≧180cm/s、RAR ≧3.5作为诊断内径减少≧60%的肾动 脉狭窄指标。25%血流速度升高不明显，但有异常频谱-------不能单纯靠肾动脉血流速 度。以ΔRI>0.05和 >0.08来预测低阻侧肾动脉存在狭窄。三种病因不同狭窄程度间加 速时间测值分析（s,x±s）。动脉粥样硬化100%（2/2）
• 血流阻力公式： R=8ηL/πr4 • 25%血流速度升高不明显，但有异常频谱-
肾动脉狭窄的超声诊断
检查方法
• 3.前腹肋间或肋缘 下横切：该切面对 右肾动脉探查帮助 较大。
正常肾动脉的声像图表现
• 血流频谱呈低阻型，收缩 早期频谱上升陡直，而后 缓慢下降，在收缩早期常 有一切迹称为收缩早期切 迹。从主肾动脉到肾内各 级动脉分支，流速是递减 的，多数肾动脉的峰值流 速<100cm/s,收缩期加速 时间< 0.07s。RI:0.55-0.7。
大动脉炎及纤维肌肉发育不良RAS：肾内细小动脉结构正常，动脉壁顺应性改变并不明显。
5预测≧70%的RAS
轻中度狭窄无明显异常；
侧前腰腹部 肋冠间状或切肋：缘常下用横于切• 探：查该1肾切98动面6脉对及右K肾肾o内动h动脉le脉探r各查级帮分助肾支较。大动。脉、主动脉最大血流速度比≧ 3 .5
S重ch度w：erk7等0%及—K9r9u%m和me闭•等塞提出HΔoRIf以fm免个a体nn差异对RI的影肾响动。 脉收缩期最大血流速度≧ 180 cm/s
3. 频谱多谱勒：峰值流速≧180cm/s、RAR ≧3.5作为诊断内径减少≧60%的肾动脉狭 窄指标。
4. 肾内动脉（叶间动脉）：加速时间≧ 0.07s， 加速度 <3m/s2和阻力指数<0.5来诊断。
肾动脉狭窄诊断标准
(肾动脉狭窄>60%) 05），而在相同狭窄程度三种病因之间差异均无统计学意义。
肾血管性高血压
• 病因： 动脉粥样硬化
•
多发性大动脉炎
•
纤维肌肉增生
•
主动脉狭窄性疾病
•
肾动静脉瘘
•
肾动脉夹层
•
腹主动脉夹层
•
肾动脉先天发育不良
•
• 动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男 性多于女性，狭窄部位多位于起始段。
肾动脉狭窄的超声诊断
主肾动脉杂色血流信号：
RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。 意义：提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不能只
凭杂色血流信号诊断RAS。 技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波，
可以腹主动脉为参照。
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峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为50 －100cm/s； 流速＞150cm/s提示狭窄＞50％； 流速＞ 180cm/s提示狭窄＞60％。
RAS－肾脏缺血－肾组织损伤（肾小球缺血 性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维 化－肾功能减退
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下列情况需要排除RAS
㈠ 30岁以前或55岁以后发病的高血压； ㈡ 急速进展的或恶性高血压； ㈢ 对三种以上联合用药耐药的高血压； ㈣ 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满 意； ㈤ 腹部或腰部血管杂音； ㈥ 伴有进行性肾功能不全的高血压； ㈦ 老年人不明原因的氮质血症。 另外， RAS介入性治疗后复查
肾动脉狭窄的超声诊断
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肾动脉狭窄（Renal Aetery Stenosis,RAS）是一种较
常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率1－ 5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者 是造成终末期肾病的重要原因。 正确诊断RAS的重要意义在于：它是一种可以治 愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能 纠正高血压，还能保护受损的肾功能。
意义：有助于RAS的诊断。
影响因素：副肾动脉、肾内动脉的顺应性。
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肾内动脉的检测
首选叶间动脉，未能获得满意频谱时， 可选择段动脉； 技术要点：建立适当的Doppler增益；
通过降低量程和加快扫描速度 以获得较大的频谱图形；
肾动脉狭窄的超声诊断指标及相应标准
肾动脉狭窄的超声诊断指标及相应标准目前，国内外尚未达成广泛一致肾动脉狭窄(RAS)超声诊断标准。
绝大多数RAS超声诊断依靠血流动力学指标：峰值流速PSV、肾动脉与腹主动脉峰值流速比值RAR、肾动脉与叶间动脉峰值流速比值RIR，另外还有一些叶间动脉及段动脉的间接指标，比如：收缩早期加速时间AT、收缩早期加速度AC、双侧RI差异等，多数研究认为，肾动脉PSV对肾动脉狭窄的诊断准确度高于其他指标。
目前国内推荐的RAS 超声多普勒诊断标准如下：一、内径减少≥60％肾动脉狭窄(RAS)的诊断标准：①狭窄处收缩期峰值流速(PSV)≥180cm/s；②肾动脉与腹主动脉PSV比值RAR≥3.5或3。
注意事项：①采用肾动脉与腹主动脉PSV比值阈值为3，尽量避免于腹部正中横切面获取肾动脉PSV，注意多普勒校正角度的调整，减少流速测量误差；②当腹主动脉PSV<50cm/s时，不宜使用肾动脉与腹主动脉PSV 比值标准，采用肾动脉PSV≥200cm/s可提示RAS≥60％；③RAS>80%左右时，随着动脉狭窄程度加重，PSV会逐渐下降。
因此，严重RAS者PSV可在正常范围。
下图为右肾动脉90%狭窄，其流速仅为168cm/s。
二、重度RAS(内径减少≥70％或80％)诊断标准：①除上述RAS≥60％的表现外，还包括：肾内动脉多普勒频谱呈低速、低搏动性(小慢波)改变；②频谱低平，PSV降低；③收缩早期加速时间≥0.07s，收缩早期波峰消失。
三、肾动脉闭塞诊断标准：①肾动脉主干管腔内既无血流信号，也未能探测到血流频谱；②肾实质内动脉多普勒频谱可能呈现低速、低搏动性改变。
四、肾动脉阻力指数的意义，详细情况见文章肾动脉阻力指数的思考。
由山东第一医科大学附属省立医院超声科主办的浅表肌骨超声论坛及国家级继续教育项目肌骨神经超声新进展研讨会，将于2021年5月15日至16日在济南举办，希望各位超声同道积极参与，共同交流，大明湖畔约起来，会议详情请点击：山东第一医科大学附属省立医院浅表肌骨超声论坛。
肾动脉狭窄(RAS)的超声诊断指标及分类
肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类一、肾动脉狭窄（RAS）的超声诊断指标及分类综合国内外文献报道,RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类,后者又分为直接与间接指标。
直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值流速比值;间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数,包括频谱形态、峰值流速、收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)、阻力指数(RI)和双侧RI差异。
在间接指标中,以AT、AC和双侧RI差异最为重要。
二、肾动脉狭窄的主要声像图表现(1)直接指标的改变:狭窄段及靠近其下游呈现杂色血流信号,频谱呈毛刺状,流速加快。
杂色血流信号的特点是程度重、范围广,依据典型的杂色血流信号可以诊断RAS。
明显的毛刺状频谱对RAS的诊断很有帮助,但无毛刺样频谱亦不能排除RAS。
RAR和肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大。
(2)间接指标的改变:当RAS所致射流成份消失后,肾内动脉频谱形态变为三角形、圆顶形或平坦形,收缩早期加速时间延长,加速度减小,阻力减低。
三、肾动脉狭窄的超声诊断标准(1)肾动脉湍流处PSV>150cm/s、>180cm/s分别用于诊断内径减少>50%、>60%的RAS。
(2)RAR>3.5用于诊断内径减少>60%的RAS。
(3)收缩早期加速时间≥0.07s,收缩早期加速度<3m/s2或双侧RI 差异>8%(适合单侧狭窄者)用于诊断内径减少>70%的RAS。
虽然有关RAS的超声诊断标准尚未完全统一,但上述诊断标准对需要进行介入治疗的RAS者(内径减少大于70%)能够获得较好的诊断效果。
近几年提出的一个新指标(肾动脉与肾内动脉峰值流速比值)也应值得重视。
这一指标反应了流速的动态变化,即狭窄处流速升高和其下游动脉流速降低。
对于内径四、肾动脉狭窄的超声诊断指标的联合应用(1)形态学与血流动力学指标的结合应用。
肾动脉狭窄的超声诊断进展
直接法的难点是对操作者的技术依赖性高，检查费时，特 别是肥胖、肠胀气及呼吸配合不佳者，对其肾动脉的显示尤其 困难。有文献报道【ｌ训高达５０％的主肾动脉和１００％副肾动脉 彩超不能满意探及。如果不能显示肾动脉，则不能通过直接法 诊断肾动脉狭窄。
万方数据
·８３２’
监鏖超岂医堂盘壶２Ｑ塑生！兰且笠！！鲞筮！至翅』型！！！！塑坠四也ｇ！ｉ垒丛鲤：旦！！！翌鲢１ ２Ｑ塑：Ｙ！！：！！：盟！：！至
根本解决。 ２．当狭窄＜５０％时，肾动脉血流动力学改变不明显：当肾
动脉狭窄＜５０％时，其血流动力学改变不明显，故多普勒超声 对诊断＜５０％的肾动脉狭窄意义不大，但对需要进行介入治疗 的＞５０％的狭窄，超声检查町提供有价值的信息。
三、超声诊断肾动脉狭窄存在的问题 １．肾动脉全程显示困难：肾动脉由腹主动脉发出，位置较 深，直径较细，走行迂曲，二维超声显示较困难，且易受腹壁脂 肪、肠气等影响，全程显示困难。虽然超声造影可增强肾主动 脉和肾内动脉Ｄｏｐｐｌｅｒ信号，提高肾动脉及副肾动脉的显示率， 但对肥胖、肠胀气及呼吸配合不佳者，肾动脉显示仍有困难。 因此，对操作者的技术依赖性高、检查费时等问题并不能得到
ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ Ｒｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉａ；Ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；Ｃｏｎｔｒａｓｔ ｍｅｄｉａ
肾动脉狭窄常见病因主要有肾动脉粥样硬化、多发性大动 脉炎及纤维肌性发育不良，肾动脉粥样硬化占其中的６０％一 ８０％…，病变多累及肾动脉开口处ｕ．２ Ｊ。肾动脉狭窄是继发性 高血压的主要原因，表现为药物难以控制的血压持续性升高， 以舒张压升高为主，严重者可出现肾萎缩和肾功能衰竭。 ＤＳＡ、ＣＴＡ、ＭＲＡ及超声均是诊断肾动脉狭窄常用的影像学方 法。但ＤＳＡ有创，ＤＳＡ、ＣＴＡ及ＭＲＡ费用均高，且ＤＳＡ、ＣＴＡ不 宜用于肾功能不全者。超声检查因其无创、快速和安全等优点 成为诊断肾动脉狭窄首选的影像学检查方法。本文就其在肾 动脉狭窄的研究进展作一综述。
肾动脉狭窄的超声诊断PPT课件
多发性动脉炎 纤维肌性发育不良 动脉硬化闭塞症
年龄和性别 青年女性常见 青年女性多见
老年男性多见
部位
近段常见
中或远段多见
起始处多见
双侧或单侧 双侧多见
单侧多见
双侧多见
声像图特点 偶尔显示管壁 增厚
其他动脉的 头臂干或腹主 支持证据 动脉炎性改变
偶尔显示管壁增厚 无异常发现
偶尔显示钙化斑 块
常合并腹主动脉 硬化改变
肾动脉狭窄的超声诊断
主肾动脉杂色血流信号： RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。
意义：提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不能只 凭杂色血流信号诊断RAS。
技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波， 可以腹主动脉为参照。
肾动脉狭窄的超声诊断
肾动脉狭窄的超声诊断
峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为50 －100cm/s； 流速＞150cm/s提示狭窄＞50％； 流速＞ 180cm/s提示狭窄＞60％。
有重要诊断价值。 技术要点：腹主动脉峰值血流速度检测取样 点选择肠系膜上动脉起始处下方10mm处。调节声 束与血流方向夹角＜60o
肾动脉狭窄的超声诊断
主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值
• 正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规 律递减，当肾动脉狭窄时，狭窄远端流速减慢， 肾内动脉血流速度减慢，主肾动脉与肾内动脉峰 值流速比值增大，一般认为该比值＞5提示狭窄＞ 50％。
肾动脉狭窄的超声诊断
肾内动脉血流参数测量
正常频谱, a:频谱仅有收缩早 期波;b:收缩期频谱呈双峰, 第一峰大于第二峰;c:收缩期 频谱呈双峰,第一峰小于第 二峰。箭头指向AT的测量 起始点和终止点;
肾动脉狭窄的超声诊断
图d为正常频谱, 频谱仅有
肾动脉狭窄的超声诊断进展
者在彩色多普勒基础上采用频谱多普勒分析肾动脉频谱 ,以 肾动脉数字减影血管造影 DSA 为金标准 ,观察超声与 DSA 的相关性 ,结果证实超声结果与肾动脉 DSA 结果有一致性 。 超声观察的血流动力学指标包括主肾动脉峰值流速 ( PSV ) 及加速时间 (AT) 、肾动脉峰值流速与肾动脉开口处腹主动 脉流速比值 (RAR) 、肾内动脉血流频谱形态 、肾内段动脉峰 值流速 、阻力指数 、峰速加速度 (AC) 、肾动脉与叶间动脉峰 值流速比 (R IR)等 。
作者单位 : 130021 长春 ,吉林大学第一医院电诊科 (陈丽萍 ) ; 136400 吉林省双辽市中心医院电诊科 (周艳波 )
敏感性达 9019% ,特异性达 9815% [2 ] ,陈利民则建议肾动脉 狭窄的诊断应将 PSV 提高到 > 180 cm / s,同时 RAR > 310, AT≥0107 s[11 ] ;尹彦玲认为 PSV > 180 cm / s, RAR > 215, AT ≥0108 s,已经表明肾动脉有 50% ～85%狭窄 [12 ] 。
11213 肾内动脉频谱形态 根据血流阻力公式 R = 8ηL /
πr4 ,血流阻力与血管半径的 4次方成反比 ,肾动脉严重狭窄 时 ,血流阻力明显增大 ,血流速度则明显降低 。因此在怀疑 肾动脉存在严重狭窄时 ,单纯测量肾动脉峰值流速已经不能 反映肾动脉狭窄的情况 ,此时肾动脉频谱形态和肾内血流动 力学改变则尤为重要 [13 ] , Handa最早提出肾动脉狭窄远端 可表现出上升支和下降支缓慢的锯齿型波 [14 ] ,虽然当时认 为锯齿型波不能作为肾动脉狭窄的依据 [15 ] ,但是以后更多 的研究还是认为锯齿型波可以提示有肾动脉狭窄 ,因此首先 根据肾内动脉出现锯齿型波 ,初步判断有肾动脉狭窄 ,再结 合彩色多普勒信号进一步扫查肾动脉近心端 ,以找到狭窄的 肾动脉 ,不易漏诊 [6, 16 ] 。
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诊断标准
• AT ≧0.07s • RI<0.5 • 以ΔRI>0.05和 >0.08来预测
低阻侧肾动脉存在狭窄
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三种病因不同狭窄程度间加速时 间测值分析（s,x±s）
•
狭窄程度
病因
例数 <50% 50-69% 70-99% 闭塞
比（RAR），正常为1：1 4. 狭窄下游血流指标：肾内叶间动脉
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1. 声像图表现：患肾体积缩小，长径<9cm， 或较健侧<1.5-2cm。
2. 彩色多谱勒表现：狭窄处杂色血流；轻中 度狭窄无明显异常；重度狭窄血流信号明 显减少。
3. 频谱多谱勒：峰值流速≧180cm/s、RAR ≧3.5作为诊断内径减少≧60%的肾动脉狭 窄指标。
肾动脉狭窄的超声诊断
连云港市第一人民医院 朱江
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• 你见过几个阳性病人？ • 肾动脉狭窄的病人真的少见吗？ • 为什么？
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• 肾脏的解剖 • 肾血管的分布
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• 依次检查腹主动脉、肾动脉、肾内动脉、测量 肾大小。
• 腹主动脉测量在良好显示长轴切面时于肠系膜 上动脉水平段起始处远端取频谱，肾动脉分别 于起始近段、中段及远段取频谱记录最高流速， 肾内动脉选取叶间动脉并于肾上、下极及中部 三处取值，阻力指数取三处平均值。
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• 上表显示AT在各病因组内重度狭窄与轻 度或中度狭窄之间差异有统计学意义 （P<0.05），而在相同狭窄程度三种病 因之间差异均无统计学意义。
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表2 三种病因间不同狭窄程度间阻力 指数测值分析（X ± s）
病因 例数 <50%
狭窄程度
50-69% 70-99%
闭塞
大动脉炎
29 0.60±0.06 0.59±0.12 0.45±0.10* 0.64±0.14
• 测量参数：PSV、EDV、RI、AT、AC、RAR。
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检查方法
• 1 .腹正中横切：先 纵切显示肠系膜上动 脉起始部，然后转为 横切，探头向下滑行， 约在肠系膜上动脉开 口下1-2CM处腹主动 脉的侧壁找到双肾动 脉开口，再进一步观 察肾动脉主干。
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检查方法
• 2.侧腰部冠状切：常 用于探查肾动脉及肾 内动脉各级分支。
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• 血流阻力公式： R=8ηL/πr4 • 25%血流速度升高不明显，但有异常频谱-
------不能单纯靠肾动脉血流速度 • 肾动脉狭窄处的血流速度容易检查吗？ • 肥胖、肠道气体干扰、副肾动脉、腹水、
腹主动脉疾病
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Tardus-Parvus波形在肾动脉 狭窄诊断中的应用
（狭窄下游肾内动脉小慢波）
编辑pp维肌肉发育不良性 3. 动脉粥样硬化性
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检查方法（二）
• 分别取上、中、下部 肾锥体之间获取叶间 动脉频谱
• 选择收缩期频谱上升 最倾斜者测量加速时 间（AT）和阻力指数 （RI）
• 计算双侧RI差值ΔRI， 即RI高-RI低
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肾动脉狭窄的分度
纤维肌肉发 22 0.58±0.05 0.59±0.03 0.41±0.07* 育不良
动脉粥样硬 30 0.73±0.09 0.73±0.11 0.66±0.13 0.54±0.10
化
△
△
△
*
注:与同病因其他狭窄程度比较，P<0.05;与相同狭窄程度时其他病因比较，△P <0.05
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• 表2 显示RI在各病因组组内各狭窄程度 之间比较时，大动脉炎及纤维肌肉发育 不良组重度与轻、中度狭窄之间差异有 统计学意义，动脉粥样硬化组闭塞与轻、 中、重度狭窄之间差异有统计学意义， 而纤维肌肉发育不良组与大动脉炎组之 间差异无统计学意义。
• 秦卫等：PSV≧150CM/S、RAR>2.2是提示狭窄度 ≧50%的指标，而叶间动脉AT >0.07S时提示存在75%以 上的肾动脉狭窄。
• 2002年 美国肾血管重建术临床试验指南 可以使用彩 色多谱 勒作为诊断肾动脉狭窄的手段
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诊断评价
• 至目前为止，国内外多数学者认为多谱 勒超声能判断肾动脉狭窄的部位，对内 径减少≧60%的肾动脉狭窄诊断价值是 肯定的，可以作为本病血管造影前的筛 选工具。
• 多发性大动脉炎：多见于青年女性，肾 动脉起始段受累较常见。
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发病机理
• 肾动脉缺血→血管紧张素I →血管紧张素
Ⅱ →细小动脉收缩→周围阻力增高→高血压
•
→醛固酮分泌增加→钠与水储留→血容量增加→高血
压
•
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多谱勒超声诊断指标
1. 狭窄处杂色血流信号 2. 狭窄处最大流速 3. 狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉流速之
大动脉炎
29
纤维肌肉发育 22 不良
动脉粥样硬化 30
0.04±0.01 0.05±0.01 0.04±0.01 0.03±0.01
0.04±0.01 0.04±0.01
0.17±0.05 0.15±0.04
0.11±0.06
0.15±0.09 0.13±0.08
注:与狭窄<50%和50%-69%狭窄程度比较，p<0.05;与50%-69%和70%-99%狭 窄程度比较，△P<0.05
4. 肾内动脉（叶间动脉）：加速时间≧ 0.07s， 加速度 <3m/s2和阻力指数<0.5来诊断。
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肾动脉狭窄诊断标准
(肾动脉狭窄>60%)
• 1986 Kohler 肾动脉、主动脉最大血流速度比≧ 3 .5
• Hoffmann
肾动脉收缩期最大血流速度≧ 180 cm/s
• 1996 李建初 PSV >180cm/s, RAR >2.0
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肾血管性高血压
• 病因： 动脉粥样硬化
•
多发性大动脉炎
•
纤维肌肉增生
•
主动脉狭窄性疾病
•
肾动静脉瘘
•
肾动脉夹层
•
腹主动脉夹层
•
肾动脉先天发育不良
•
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• 动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男 性多于女性，狭窄部位多位于起始段。
• 纤维肌肉增生：常见于青年人，女多于 男。肾动脉损害主要发生于中段1/3或远 段1/3，常延及分支，单侧者右侧多见。
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检查方法
• 3.前腹肋间或肋缘下 横切：该切面对右肾 动脉探查帮助较大。
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正常肾动脉的声像图表现
• 血流频谱呈低阻型，收缩 早期频谱上升陡直，而后 缓慢下降，在收缩早期常 有一切迹称为收缩早期切 迹。从主肾动脉到肾内各 级动脉分支，流速是递减 的，多数肾动脉的峰值流 速<100cm/s,收缩期加速时 间< 0.07s。RI:0.55-0.7。