梨状肌综合征诊疗方案

梨状肌综合征诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

①有外伤或受凉史。

②常发生于中老年人。

③臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性"刀割样"或"烧灼样"剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。

④臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在60°以内疼痛明显，超过60°后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。

2、西医诊断

参照2008年人民卫生出版社出版的普通高等教育“十一五”国家级规划教材《外科学（第7版）》。

①以坐骨神经痛为主要表现，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。

②由于症状较剧且影响行走，故病人就诊时间也较早，肌力的下降多不太严重。

③检查时病人有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部（环跳穴附近）可扪及索状（纤维瘫痕）或块状物（骨痴）。

④“4”字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel 征可阳性。

⑤有髋臼骨折病史者X线片上可显示移位之骨块或骨痴。

（二）证候诊断

1、气滞血瘀证：臀痛如锥，拒按，疼痛可沿大腿后侧向足部放射，痛处固定，动则加重，夜不能眠。舌暗红苔黄，脉弦。

2、风寒湿阻证：臀腿疼痛，屈伸受限。偏寒者得寒痛增，肢体发凉，畏冷，舌淡苔薄腻，脉沉紧。偏湿者肢体麻木，酸痛重着，舌淡苔白腻，脉濡缓。

3、湿热蕴蒸证：臀腿灼痛，腿软无力，关节重着，口渴不欲饮，尿黄赤。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

4、肝肾亏虚证：臀部酸痛，腿膝乏力，遇劳更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红，脉弦细数。

二、治疗方案

（一）手法治疗

1、松解类手法，包括扌衮、按、揉、点、压、弹拨、擦、振及被动运动等放松肌肉类手法。取穴及部位：环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山、太溪、昆仑、涌泉及臀部、下肢等。

2、整复类手法，包括按揉松筋法，弹拨筋络法，肘尖点按法，理筋整复法，舒筋活血法等。

（1）按揉松筋法：患者俯卧，自然放松，术者迭掌按揉患部肌肉，反复按揉使局部肌肉由僵硬变为松软，且有发热感为度。

（2）弹拨筋络法：术者以双手拇指用力触及梨状肌，俯卧位局部点按弹拨揉，然后沿与肌纤维走行方向相垂直的方法来回弹拨10次左右。

（3）肘尖点按法：术者屈肘以肘尖在痛点明显处按压3min，力量务必由轻到重，再由重到轻缓缓抬起，有较好的解痉止痛之效。

（4）理筋整复法：施掌推法或深按压法，顺肌纤维方向反复推压5--8次，力达深层，再以肘尖深压梨状肌2--3分钟。

（5）舒筋活血法：医者一手扶髋臀部，一手托扶患侧下肢，作屈膝屈髋、外展及旋外等被动运动，反复数次，使之滑利关节，松解粘连，最后施擦法擦热局部。

3、特色手法治疗：

拔伸牵拉弹拨复位法。

患者取健侧卧位，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，第一助手固定患者肩、脊，第二助手双手握住患侧下肢踝部，两名助手呈对抗性牵引，牵引力在同一直线上。术者位于患者背侧，术者以双手拇指用力触及梨状肌，俯卧位局部点按弹拨揉，然后沿与肌纤维走行方向相垂直的方法来回弹拨，可感到梨状肌肌肉松弛，表明已经复位。

4、手法治疗注意事项：

（1）手法操作应由轻到重，循序渐进，忌用蛮力，以防造成新的损伤。

（2）急性期应慎用弹拨、推压等重手法，尽量采取抚摩、按揉等轻手法，待症状缓解再逐渐加力。

（3）臀部软组织因手法刺激，易出现不同程度的肢体疲劳感及短时疼痛加重等生理性保护发应，可酌情服用活血化瘀的中药。

（4）病程较长者，梨状肌压迫神经干，导致下肢出现废用性肌萎缩，应嘱患者加强肢体功能锻炼。

（二）辨证用药

中药辨证口服

1、气滞血瘀证：

治则：行气活血，祛瘀止痛。

代表方剂：逐瘀止痛汤加减。丹参、当归、牛膝、枳壳、三七、红花、没药、五灵脂、酒大黄、骨碎补、续断、元胡、香附、土鳖虫等。

中成药：舒筋胶囊、骨筋胶囊、金马壮骨胶囊（院内制剂）等。

2、风寒湿阻证：

治则：祛风散寒除湿，活血止痛。

代表方剂：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、泽兰、狗脊、木瓜、五加皮、肉桂、茯苓、细辛、防风、秦艽等。

中成药：虎力散、镇痛散（院内制剂）等。

3、湿热蕴蒸证：

治则：清利湿热，通络止痛。

代表方剂：加味二妙散。苍术、黄柏、防己、车前子、扁蓄、蚕砂、泽泻、忍冬藤、赤芍、伸筋草、地龙、木瓜等。

中成药：二妙散胶囊等。

4、肝肾亏虚证：

治则：滋补肝肾，舒筋通络，强筋壮骨。

阳虚证：推荐方药：右归饮加减。山药、杜仲、萸肉、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、川芎、当归、牛膝、狗脊、桑寄生、川断、菟丝子等。

阴虚证：推荐方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞子、女贞子、炙甘草、茯苓、补骨脂、杜仲、骨碎补、当归等。

中成药：虎潜丸、藤黄健骨片、蛇王腰突胶囊（院内制剂）等。

（三）针灸疗法

1、针刺法：

患者呈侧卧位，屈曲患肢，伸直健肢，在梨状肌表面投影处由髂后上棘至尾骨尖作连线，在距髂后上棘3cm处作一标点，该点至股骨大转子的连线即是，沿肌纤维走向顺序排列针3针，深度约2--3寸，再刺患侧大肠俞、秩边、居髎、承扶、三阴交等穴。气滞血瘀型腰痛病配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；风寒湿型腰痛病配阴陵泉、地机、华佗夹脊穴、腰阳关、委阳、阿是穴；肝肾亏虚型腰痛病以肾阳虚为主配太溪、命门，以肝肾阴虚为主配太溪、志室、承山等。根据不同证型采取补泻手法，达到尽快缓解疼痛的目的。急性期以泻法，慢性期以平补平泻法，以有酸麻感向远端放射为宜。针灸一天1次，每次30min。还可选取电针治疗以解痉止痛。

2、灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、火针等。

（四）其他外治法：

1、中药熏药、中药涂擦、中药热奄包治疗：

（1）气滞血瘀证选用伤科洗药1号方（香附、地骨皮、透骨草、红花、五加皮、申姜等）治疗。

（2）风寒痹阻证选用伤科洗药2号方（乌蛇、木瓜、伸筋草、丁香、红花、川乌等）治疗。

（3）肾气亏虚证选用伤科洗药3号方（牛膝、肉桂、土虫、川乌、附子、炙马钱子等）治疗。

2、刺络拔罐法：委中、环跳用三棱针深刺1寸，并在其周围点刺数针放血、拔罐5min，吸出5--10mL血性分泌物或血液。

3、针刀疗法：

（1）定位：患者取侧卧患肢屈曲位，皮肤常规消毒铺巾，选2个标记点在髂后上棘与尾骨尖连线中点和股骨头大转子顶部连线的外1/3为一点，此点与股骨大转子顶连线中点为另一点处进针。用龙胆紫定位，后消毒；