社区居民心理与生活状况调查问卷

社区居民生活与心理状况调查表

敬爱的社区朋友：

您好！为了解目前宁波市社区居民心理与生活基本状况，特邀请您参加本次问卷调查。请按照您的实际情况回答下列问题，在选项上“√”或画圈。您的回答对我们非常重要，本次调查数据仅作研究所用，请放心作答。

第一部分：基本资料

1 您的性别：①男②女 2、您的年龄：

3 文化程度：①不识字②小学③初中

④中专/高中⑤大专⑥本科及以上

4 您的工作状况：①待业②在职③退休

④其他

5 您的婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶

④分居/离婚

6 您与家庭成员间感情：①很好②比较好

④一般④不太好⑤很不好

7 您的居住情况：①独自居住②与父母居住

③与子女居住④与配偶一起居住

8 您的月收入：①1200以下②1200-2000元

③ 2000-3000元④3000以上

如果您是残疾人朋友，请回答以下两个问题：9您的残障类型：①先天残疾②后天残疾

致残时间：______年

10您的残疾类别：①视听言语残疾②肢体残疾③智力残疾④精神残疾⑤多重残疾⑥其他如果您是老年人朋友，请回答下面问题：

1 您现在或以前的职业身份：

①农民②乡镇企业职工③国营企业职工

④个体户⑤文化教育、医疗从业人员

⑥机关干部⑦其他

2 您目前的生活能力：

①可以帮助照顾孩子②生活可以自理

③需要家人适当照顾④完全需要别人照顾

3您的居住形式：①独自居住②与配偶居住

③与子女居住④其他

4 您的养老形式：①居家养老②老年公寓

③敬老院④福利院

5您目前的经济收入来源主要有（可多选）：

①退休金②养老保险③以往储蓄或投资

④工作收入⑤子女给予⑥其他来源

第二部分：基本生活情况

1.您经常与家人或子女见面或电话联系吗？

①很少联系②有时联系③经常联系

2.您经常与朋友或邻居见面或电话联系吗？

①很少联系②有时联系③经常联系

3.目前，您有几个关系很要好的朋友？

①没有②1-2个③4-5个以上

4.与您经常保持联系的家人有几位？

①没有②1-2个③4-5个以上

5.遇到困难时，有值得信赖的亲友帮助您吗？

①没有②很少③很多

6.在遇到烦恼时，您会向亲友们倾诉吗？

①从来不会②有时会③经常这样

7.您会出门逛街、拜访亲友或去邻居家吗？

①从不出门②有时会③经常这样

8.您会经常参加社区举办的各类活动吗？

①从不参加②有时会③经常参加

9.您一个人待着时，常常会感到很孤独吗？

①从不孤单②有时会③经常会

10.您希望身边常常能有人陪着您吗？

①从来不会②有时会③经常这样

11.即使和其他人在一起时，您也会感到孤单。

①从来不会②有时会③经常这样

12.在参加社区活动时，您会感到很快乐吗？

①从来不会②有时会③经常这样

13.您会感到别人不太喜欢与您在一起吗？

①从来不会②有时会③经常这样

14.置身于陌生人群之中，您会感到不自在吗？

①从来不会②有时会③经常这样

15.您感觉自己很难融入到别人的交往圈吗？

①从来不会②有时会③经常这样

16.您想参加那些大家一起在做的活动吗？

①从来不会②有时会③经常这样

17.您会经常想逃避那些人多的地方吗？

①从来不会②有时会③经常这样

18.您常以各种理由和借口避免参加社交活动。

①从来不会②有时会③经常这样

19.您不喜欢与不熟悉的人说话，能躲就躲。

①从来不会②有时会③经常这样

20.即使参加社交活动，也很少与周围人交流。

①从来不会②有时会③经常这样

21.您觉得家人对您好吗？

①挺好②一般③不好

22.您觉得周围亲戚朋友及邻居对您好吗？

①挺好②一般③不好

23.您对自己的身体健康状况满意吗？

①不满意②一般③非常满意

24.您对目前所从事的工作满意吗？

①不满意②一般③非常满意

25.您对自己目前的经济状况满意吗？

①不满意②一般③非常满意

26.您对自己目前居住的社区环境满意吗？

①不满意②一般③非常满意

27.您对平时交通出行的便利情况满意吗？

①不满意②一般③非常满意

28.您对目前社区组织的活动满意吗？

①不满意②一般③非常满意

29.您对自己整体的生活状况满意吗?

①不满意②一般③非常满意

30.您觉得每天的生活愉快吗?

①不愉快②一般③很愉快

31.您觉得自己目前的生活有价值吗?

①有价值②一般③没价值

32.您对自己的外貌满意吗?

①不满意②一般③非常满意

33.您觉得自己是一个有能力的人吗？

①有价值②一般③没价值

34.您经常会因为外貌感到困扰吗?

①不会②有时会③经常烦恼

35.您觉得自己的未来会变的更好吗?

①会的②不知道③不会

36.您对自己的未来有信心吗?

①没有②一般③很有信心

37.您经常会感到忧虑吗?

①从不②有时会③经常忧虑

38.您经常会感到身体不舒服吗？

①从来不会②有时会有③总是会有

39.您平时感到自己的精力充沛吗?

①精力不济②有时不太好③总体还好

40.您对自己每天的睡眠情况感到满意吗?

①不满意②一般③非常满意

第三部分：社会活动参与情况

1、您参加过社区组织的棋牌娱乐活动吗？

①没有②偶尔③经常

2、您参加过社区组织的各类文艺活动吗？

（如舞蹈队、合唱队、腰鼓队等）

①没有②偶尔③经常

3、您参加过社区组织的各种体育健身活动吗？

（如健身操、太极拳、木兰扇等）

①没有②偶尔③经常

4、您参加过社区组织的学习教育活动吗？

（如摄影班、科普班、读书会、书画院等）

①没有②偶尔③经常

5、您参加过社区组织的志愿公益活动吗？

（如治安巡逻、扶贫帮困、便民服务等）

①没有②偶尔③经常

6、您对社区的公共事务关注程度如何？

（如环境卫生、安全保卫、文化活动等）

①不关心②很少关注③很热心

7、您在什么情况下会去参加社区活动？

①社区动员、邀请○2与自身关系密切

○3身体、时间允许○4听到消息就会去

8、您对社区各类文化活动的满意度如何？

①不太满意②一般③非常满意

不满意的方面：（自填）

第四部分：身体健康指标

请根据您最近一段时间的身体状况填写：

1、您的血压：①正常②偏高③有高血压

2、您的血糖：①正常②偏高③有糖尿病

3、您的血脂：①正常②偏高③有高血脂

4、您的心脏：①正常②不太好③有心脏病

5、您的睡眠：①一般②不太好③经常失眠

6、其他的老年疾病：（自填）

7、您经常做体检吗？①没有③很少③定期

非常感谢您的参与！祝您身体健康，平安幸福！