社区居民心理与生活状况调查问卷
亚利桑那州心理健康生活质量问卷表
亚利桑那州心理健康生活质量问卷表
该问卷旨在了解亚利桑那州居民的心理健康和生活质量。
请以您个人的经历和观点回答下列问题。
您的回答将有助于我们更好地了解社区的心理健康需求，并提供相应的支持和资源。
请在每个问题后的括号内选择相应的答案或填写相关信息。
1. 您的年龄是？（填写年龄）
2. 您是否有长期的心理健康问题？（选择是或否）
3. 您每周是否参加任何心理健康活动（例如：瑜伽、冥想、心理咨询等）？（选择是或否）
4. 您是否在工作中经常感到压力或焦虑？（选择是或否）
5. 您是否有良好的人际关系和支持网络？（选择是或否）
6. 您认为您的生活质量如何？（选择非常好、好、一般、差、非常差）
7. 您是否每晚都能获得充足的睡眠？（选择是或否）
8. 您是否经常感到疲劳或精力不足？（选择是或否）
9. 您是否有抑郁或焦虑症状？（选择是或否）
10. 您是否过度使用电子设备（如手机、电脑等）？（选择是或否）
请在下方提供任何其他您认为重要的信息或建议：
请在此填写您的回答。
感谢您花时间参与我们的调查。
您的回答对我们非常重要，将对改善亚利桑那州居民的心理健康生活质量起到积极的作用。
社区心理疾病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区内居民的心理健康状况，提升社区心理健康服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的配合与支持！以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）个体经营（5）自由职业（6）其他二、心理健康状况5. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、紧张或压力过大？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未6. 您是否经常出现睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未7. 您是否经常感到无助、绝望，对未来失去信心？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未8. 您是否出现过以下情况：（1）过度敏感，容易受到外界刺激（2）情绪波动大，喜怒无常（3）社交恐惧，不愿与人交往（4）注意力不集中，记忆力减退（5）以上都是/都不是9. 您是否有过以下心理疾病：（1）抑郁症（2）焦虑症（3）强迫症（4）恐惧症（5）其他心理疾病（6）没有10. 您是否接受过心理治疗或咨询？（1）是（2）否三、生活压力来源11. 您认为以下哪些因素给您带来了较大的生活压力？（1）工作/学习压力（2）家庭压力（3）经济压力（4）人际关系压力（5）其他（6）没有12. 您认为以下哪些方式可以缓解您的压力？（1）运动（2）听音乐（3）旅游（4）与朋友聚会（5）心理咨询（6）其他（7）没有四、心理健康需求13. 您是否愿意参加社区组织的心理健康讲座、活动？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定14. 您是否愿意参加心理咨询服务？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定15. 您对社区心理健康服务的期望：（1）提供心理咨询服务（2）举办心理健康讲座（3）组织心理健康活动（4）其他（5）没有请您根据自身实际情况，认真填写以上问卷，感谢您的支持与配合！。
社区调查问卷
社区调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进**社区服务工作的重要依据和参考。
谢谢您的支持和合作！xxxxxx1、您的性别：a、男 b、女2、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上4、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、其它5、您的来源：a、本地居民 b、外来人口6、您认为目前社区环境质量总体状况？a、很好b、良好c、一般d、较差7、您认为目前社区最突出的环境问题是：a、水污染b、噪声污染c、固体废物污染d、大气污染8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）（）a、社区活动b、卫生状况c、社区周边基础设施d、社区安全问题e、无f、其他_________9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？a、门口贴的宣传通知b、社区举行活动c、楼群黑板报d、居委会 i、其他______（请注明）10、您经常去居委会或社工站吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过11、您经常参与社区的活动吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过12、您对社区开展的活动是否满意？a、满意b、基本满意c、不满意13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助a、会b、有时会c、不会d、不清楚14、您觉得您的工作环境怎么样？a、很好b、不错c、一般d、不满意15、您多久和您的孩子交流一次？a、每天b、一周一次c、一个月d、基本无交流16、您的孩子在身边吗？a、在b、不在17、您的孩子成绩好吗？a、很好b、不错c、一般d、不好18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？a、有b、没有19、您的兴趣爱好是？（可多选）a、运动b、棋牌c、文学欣赏d、绘画书法 f、编织裁剪 i、其他_20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）（）a、健身器材b、小公园c、健身房d、公共活动中心e、KTVf、其他_21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）a、信息查询b、文体活动c、图书借阅d、技能培训e、劳务介绍 r、其他____(请注明)22、您想在社区学习点什么内容？（可多选）a、工作技能b、电脑知识c、法律知识d、子女教育e、心理知识 f、健康与卫生保健 g、其他_答卷完毕，谢谢您的配合，祝您生活愉快！。
社区居民心理健康需求问卷
居民心理健康教育认识与需求问卷社区心理教育是一项以社区为单位，对社区内的居民提供以保障和促进人群心理健康为内容的服务。
其目的是解决居民日常生活中的一些心理难题；消除引起心理压力和各种不良心理的因素；解决一些尚处在萌芽状态的心理问题，避免这些问题有可能带来的不良后果；预防各种心理障碍。
非常感谢你在百忙之中抽空填写这份问卷，你的回答将给我们提供宝贵的研究资料，以更好的服务社区、服务人民。
此问卷一共21个题，每题后的括号注明是单选还是多选，请在对应的答题纸选项上打勾。
西昌学院08级应用心理学班1 请问您是怎样理解心理健康的？(多选)A 身体健康,无心理疾病B 道德品质好C 适应环境 D人际关系好 E 其他2 您认为心理健康和身体健康哪个更重要？（单选）A 心理健康重要B 身体健康重要C 都重要D 都不重要E 不知道3 您对自身心理健康的介意程度（单选）A 非常介意 B比较介意C 一般D 比较不介意 E根本不关心4 您认为所谓的心理问题是指什么？（多选）A 道德出问题B 身体的疾病C 思想问题D 老天的惩罚E 其他5 你认为心里有问题的人都有些什么表现呢？（多选）A 性格孤僻，思想偏激B 悲观C 爱幻想D 抑郁6 心理问题的产生总是有很多原因，在您看来，最主要的原因是（多选）A 心理承受能力差B 遭受了重大打击C 压力太大，不懂调节D 缺少关爱7 是否会收集心理健康方面的知识？（单选）A 出现问题时会收集B 经常收集C 偶尔收集D 没有时间收集E 没必要，不收集8 你的心理健康知识都是通过（多选）方式获得的A 电视，广播，报纸,杂志B 上网查询C 社区科普宣传栏D 专家讲座E 电话咨询9 心理知识涉及很多方面，对您而言，您最想了解的是（多选）A 对心理健康的认识B 精神疾病的种类和症状C 对心理疾病的预防D 寻求心理救助的途径10 您希望通过心理健康的帮助解决您所遇到的（多选）心理健康问题A 发泄情绪、缓解压力B 人际交往C 适应问题D 评估自身的心理健康E 缓解家庭矛盾F 其他11 当您遇到心理问题时，您会选择怎样的方式应对（多选）A 不理会B 烧香拜佛C 暴力发泄D 心理咨询与治疗E 家人帮助F 住院治疗 G产生轻生念头12 当你心出现理问题时，你会在何时去寻求帮助（单选）A 自我感觉不适应时B 他人觉察时C 严重影响生活时D 自己没法解决时E 无法用药物治疗时13 您认为我们可以通过哪些方式来维护我们的心理健康（多选）A 凡事想开点 B发泄压力 C 多看书D 多自我磨练，过的充实点 E寻求专业人员的帮助 F 互相关爱14 在您看来，在社区开展心理健康教育有必要吗？（单选）A 没必要 B可有可无 C 应针对有心理疾病的人 D 应针对全体居民15 您是怎样看待社区中进行的心理健康教育（多选）A 解决鸡毛蒜皮的小事情B 陪居民聊聊天而已C 针对有轻微心理问题的D 针对有严重心理问题的E 促进居民身心协调发展16 您对您现在的心理健康状况做个评价（单选）A 非常满意B 比较满意C 一般D 不太满意 E很不满意 F 不清楚17 您对心理健康教育的知识需求程度（单选）A 强烈需要B 比较需要C 无所谓D 偶尔需要E 不需要18 您最需要的提供的心理健康服务项目是（多选）A 能力评估及子女教育与智能力开发B 协调家庭关系C 择业心理辅导D 人际交往指导E 心理咨询与心理治疗F 其他19 在面临心理问题，您愿意选择的心理服务机构是（多选）A 心理咨询诊所B 社区心理咨询中心C 综合性医院D 精神专科医院Ｅ私人心理诊所Ｆ居委会Ｇ学校20、选择这些心理健康服务机构的理由？（多选）A 价格便宜B 离家近C 效果好D 服务态度好E 设备条件好F 有熟人，心里踏实21 您对开展社区心理健康服务有什么建议（多选）A 加打心理健康教育宣传力度B普及心理健康知识 C 进行心理健康测验D 进行心理危机干预E 社区心理健康活动中心F 加大硬件投资答题卷1 A B C D E2 A B C D E3 A B C D E4 A B C D E5 A B C D6 A B C D7 A B C D E8 A B C D E9 A B C D E10 A B C D E F11 A B C D E F G12 A B C D E13 A B C D E F14 A B C D15 A B C D E16 A B C D E F17 A B C D E18 A B C D E F19 A B C D E F G20 A B C D E F21 A B C D E F。
社区健康状况调查报告
社区健康状况调查报告一、引言社区健康状况调查是为了解社区居民的整体健康情况，以制定针对性的健康促进计划和政策。
本报告旨在全面分析社区的健康问题，并提出一些建议措施，以改善居民的健康状况。
二、调查方法和样本为了准确了解社区居民的健康状况，我们采用了问卷调查的方式，并随机抽取了1000名社区居民作为样本。
问卷内容包括身体健康、心理健康和生活习惯等方面，通过对数据进行统计和分析，得出如下结果。
三、身体健康状况社区居民的身体健康状况整体较好。
调查发现，60%的受访者每周进行体育锻炼，这对提高身体素质和抵抗力起到了积极的作用。
然而，仍有20%的受访者从不或很少参加体育锻炼活动，这需要引起我们的重视。
针对社区居民中的常见疾病，我们发现最普遍的是高血压、糖尿病和肥胖问题。
据统计，高血压患病率为30%，糖尿病患病率为15%，肥胖问题甚至达到了25%。
这些数据显示了社区居民在身体健康方面仍存在一定的问题。
四、心理健康状况调查结果显示，社区居民的心理健康状况总体上较好。
80%的受访者表示感到比较满意或非常满意的心理健康状态。
这得益于社区开展的心理健康教育和咨询服务，为居民提供了更好的心理支持。
然而，仍有一部分居民存在一些心理压力和情绪问题。
15%的受访者表示曾经或经常感到焦虑或抑郁。
这提示我们应该继续加强心理健康教育和咨询的力度，为居民提供更全面的心理健康服务。
五、生活习惯社区居民的生活习惯对健康有着重要的影响。
调查发现，60%的受访者每天保持8小时的睡眠时间，50%的受访者每天摄入五份以上的水果和蔬菜，这对保持健康起到了积极的作用。
然而，仍有一部分居民存在一些不健康的生活习惯。
30%的受访者每天吸烟，20%的受访者饮食不够均衡，缺乏运动，这些都会增加患病的风险。
六、改善措施针对社区居民的健康问题，我们提出以下改善措施：1. 加强健康教育：通过开展健康讲座、宣传栏等形式，提高居民的健康知识水平，鼓励他们培养良好的饮食和运动习惯。
社区成长变化调查问卷题目
社区成长变化调查问卷题目尊敬的社区居民：为了了解我们社区的成长变化情况，我们诚邀您参加本次调查问卷。
您的宝贵意见将帮助我们更好地规划社区发展和改善居住环境。
请您认真回答以下问题，保证所填写的信息真实可靠。
我们的目标是使我们社区更加美好，让每位居民都能享受到更高质量的生活。
一、个人信息1. 您的性别是？(A) 男性(B) 女性2. 您的年龄是？(A) 18岁以下(B) 18-30岁(C) 31-45岁(D) 46-60岁(E) 60岁以上3. 您目前的职业是？_______________________二、社区环境满意度调查4. 您对社区公共设施的满意度如何？(A) 非常满意(B) 满意(C) 一般(D) 不满意(E) 很不满意5. 您对社区绿化环境的满意度如何？(A) 非常满意(B) 满意(C) 一般(D) 不满意(E) 很不满意6. 您认为社区的安全程度如何？(A) 非常安全(B) 安全(C) 一般(D) 不安全(E) 很不安全7. 您希望社区增设哪些公共设施？_______________________三、社区发展需求调查8. 您认为社区的交通状况如何？(A) 非常良好(B) 良好(C) 一般(D) 不好(E) 很不好9. 您认为社区的教育资源是否充足？(A) 非常充足(B) 充足(C) 一般(D) 不够(E) 很不够10. 您认为社区的医疗服务是否满足需求？(A) 完全满足(B) 满足(C) 一般(D) 不满足(E) 很不满足11. 您对社区未来发展的期望是什么？_______________________四、社区文化活动调查12. 您是否参与社区组织或居民自治活动？(A) 经常参与(B) 偶尔参与(C) 从不参与13. 您认为社区的文化活动丰富多样吗？(A) 很丰富多样(B) 一般(C) 不够丰富多样14. 您是否有任何社区文化活动的建议？_______________________感谢您抽出宝贵时间参与调查。
西安市社区居民心理健康需求服务问卷调查
您好! 我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有 关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。
诚邀您的参 与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。
请您仔细 阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。
答案 无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我 们都严格保密。
真诚地感谢您对本研究的大力支持！【第一部分】：请在符合您情况的[ ]内划“√”。
1 您的性别 [ ] 男 [ ]女 2 您的年龄 [ ] 25 岁以下 [ ] 25-35 岁 [ ] 36-45 岁 [ ] 46-59 岁 [ ]60 岁及以上 3 您的学历 [ ]小学及以下 [ ] 初中 [ ] 高中/技校 [ ]大专 [ ]本科 [ ] 研究生 4 您的婚姻状况 [ ] 未婚 [ ] 已婚 [ ] 分居 [ ]离异 [ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况 [ ] 贫穷 [ ] 一般 [ ]小康 [ ]富裕 6 您的职业 [ ] 学生 [ ] 教师 [ ] 工人 [ ] 公司企业职员 [ ]自由职 业者[ ] 事业单位工作人员 [ ] 无业/下岗/失业 [ ] 个体经营者 [ ]其它 7 您的月收入为 [ ] 2000 元以下 [ ] 2000-4000 元 [ ] 4000-6000 元 [ ] 6000 元以上 8 您是否患有慢性疾病（以医生确证为准） [ ] 是 [ ] 否9 您认为自己的健康状况 [ ] 很好 [ ] 好 [ ] 一般 [ ] 差 [ ] 很 差10 您认为您的性格是 [ ] 内向 [ ] 外向 [ ] 介于二者之间 [ ] 不 清楚111 您的生活是否单调乏味，没有什么业余爱好？ [ ] 是 [ ] 否12 您对人生感到悲观吗？[ ] 是 [ ] 否 [ ] 说不清13 在过去的三个月，您是否参加体育锻炼？ [ ] 每周三次及以上 [ ] 偶尔参加，没有规律[ ] 从不参加14 如果您参加体育锻炼，您参加的锻炼项目都有哪些？【可多选】 [ ] 舞蹈、秧歌、瑜伽等传统舞蹈类 [ ] 武术 [ ] 跑步 [ ] 散步[ ] 羽毛球、乒乓球、篮球等球类 [ ] 气功、太极 [ ] 游泳 [ ] 其它【第二部分】：请在符合您情况的[ ]上划“√”。
社区心理健康问卷调查
社区心理健康问卷调查丛台区社区心理需求问卷调查您好，我们是邯郸学院心理学专业大三学生，为了了解邯郸市社区群众对心理咨询服务的认识和需求，我们进行本次调查，您的建议将会为我们更好的了解本专业在邯郸的前景，希望您认真作答，再次感谢您的配合。
性别：男女1你觉得自己现实生活中面临的心理压力大不大【】A，没有压力 B，有一点压力 C，一般压力 D,很有压力 F，压力非常大2您觉得什么是心理健康？【】A吃得下、睡得着、身体没病B.尊老爱幼、品德良好C适应环境D.无心理疾病3你觉得邯郸有没有必要普及心理服务【】A,没有必要 B,无所谓C,说不准 D，有一点必要E，非常有必要4你对邯郸的心理咨询行业了解多少【】A，不知道邯郸有心理机构，没有了解B，大致了解邯郸心理咨询机构地点，服务流程C，只知道邯郸有心理咨询机构，但不太了解，5遇到心理困惑你愿意像谁倾诉，或寻求帮助【】A知心朋友 B，父母兄弟姐妹等亲人C，配偶 D，从事心理咨询的专业人士E，陌生人6当您出现失眠、胸闷等身体不适时有没有想过去看心理医生【】A，从来没有B，偶尔有C，经常有D，不知道这有可能是心理问题导致的7如果让您体验一次心理咨询，你会选择那方面的困惑寻求咨询师的帮助【】A，婚恋问题B,子女教养C，家庭关系D，职场人际E，学业问题8您认为心理问题是什么【】A，个人思想问题B，身体疾病C，个人道德问题D，老天的惩罚E，其他9您认为产生心理问题的原因是什么【】A，心理承受能力差 B，压力太大 C，遭受了重大的打击 D，未及时寻求专业机构的帮助 E缺少社会和亲人的关爱 F，未能及时进行自我调节10您获得心理健康知识的途径【】A，电话咨询B，报纸、杂志C，广播D，社区科普宣传E，上网查询F，专家讲座。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！我们是社工站的工作人员，主要为辖区居民开展公益服务，为更好了解辖区居民的需求情况，以便能为居民提供更专业的社工服务，特开展本次问卷调查。
本次调查的资料只作为数据统计之用，我们会遵从保密原则，感谢您的支持！请您在符合您实际情况的选项上打J,或在相应位置写上答案，若无特别说明，均为单选题。
社工站2024年7月28日一、基本信息1.您的性别，［单选题］*A.男B.女2.您的年龄［单选题］*A.18岁及以下B.19-44岁C.45-59岁D.60-79岁E.80岁及以上3.您的职业［单选题］*A.政府机关工作人员B.事业单位工作人员C.企业职工D.个体经营者E.自由职业者（如作家、艺术家等）F.公益机构/社会组织工作人员H.农民I.学生J.已退休K.服务行业工作人员（外卖员、滴滴司机）1.其他（请注明）4.您所居住的社区［单选题］*A.社区1B.社区2C.社区3二、居民需求5.您的兴趣爱好［多选题］A.摄影B.唱歌/跳舞C.上网（聊天、打游戏等）D.户外运动E.乐器F.棋牌G.阅读H.绘画书法1手工（编织裁剪）J.旅游K.其他（请注明）6.生活中您最关心的事情是［多选题］A.就业或学业B.子女教育C.养老问题D.身心健康E.经济收入F.婚姻关系G.婆媳关系H.邻里关系1个人前途J.社会福利及保障政策K.其他（请注明）7.您希望社工站提供哪些服务［多选题］A.儿童服务B.青少年服务C.长者服务D.妇女服务E.残疾人服务F.其他服务（请注明）8.儿童服务［多选题］A.亲子教育支持（科学育儿、家庭亲子互动、子女关系等）8.兴趣培养及能力提升C.儿童的心理咨询D.儿童行为偏差辅导E.儿童救助和保护F.其他（请注明）___________________依赖于第7题第1个选项9.青少年服务［多选题］A.成长发展（思想引导、习惯养成、职业指导、社交指导等）B.维护合法权益（困难帮扶、权益保护、法律服务、心理疏导等）C.不良行为干预D.其他（请注明） __________________依赖于第7题第2个选项10.长者服务［多选题］A.助浴助洁B.陪伴谈心、心理咨询C.陪伴就医D.紧急救援生活照护（如疫情期间送物资等）E.代买代购、代缴代办F.家电维修G.安全隐患排查H.疾病诊治、慢病管理1.健康锻炼、康复指导、健康讲座J∙学会使用手机、电脑等电子产品K.休闲娱乐（棋牌、歌舞等）1.了解政策法规M.了解建言献策渠道N.适老化改造0.其他（请注明）依赖于第7题第3个选项11.妇女服务［多选题］A.婚姻及家庭关系调适（夫妻、婆媳、亲子等）B.暴力干预C.生殖健康服务D.兴趣发展E.其他（请注明）依赖于第7题第4个选项12.残疾人服务［多选题］A.保障合法权益B.普及政策法规C.康复服务D.就业培训及指导E.无障碍设施改造F.其他（请注明）依赖于第7题第5个选项三、社区建议13.您在社区生活多久了［单选题］♦A.1年及以下B.2-5年C.6-10年D.11-19年E.20年以上14.您希望通过什么渠道来了解社区服务［多选题］A.小区宣传栏B.社区居委会通知C.邻里好友分享D.业主群通知E.社区线上平台（如公众号、视频号等）F.其他（请注明）15.在疫情期间，您遇到过哪些困难［多选题］A.物资短缺B.精神压力C.人际关系D.其他（请注明）16.您所在社区哪些方面是您觉得满意的［多选题］A.绿化环境B.卫生状况C.社区内部基础设施D.社区安全E.社区活动F.邻里关系G.其他（请注明）17.您希望社区重点拓展哪些方面的服务（选5个）［多选题］A.美化社区环境B.扩展社区公共活动区域C.丰富文体娱乐活动D.加强社区秩序管理和安全保隙E.开展社区活动,拉近邻里关系F.开设社区图书室G.开设心理咨询室H.提供教育培训服务1举办知识讲座J∙志愿服务K.其他（请注明）___________________18.您觉得哪个时间点参加活动比较合适［多选题］A.周一至周五白天B.周一至周五下班后C.周六D.周日E.其他（请注明）_____________________19.您是否愿意加入志愿者行列［单选题］A.是B.否20.您愿意参与哪方面的志愿服务［多选题］A.探望社区高龄、空巢老人，提供力所能及的服务B.为社区困境儿童提供力所能及的帮助C.协调家庭矛盾、邻里矛盾纠纷D.配合社区开展社区环境美化工作E.配合社区开展疫情防控工作F.前往养老院开展慰问演出G.参与开展公益演出H.家电维修I.协助开展社区活动J.兴趣教学类服务（书法、绘画、手工等）K.行政宣传类服务（资料录入、电话通知、物资整理等）1.其他（请注明）____________________依赖于第19题第1个选项21.您觉得社区哪个方面可以提升？［填空题］22.若您愿意请填写您的联系方式，以便在有需要的时候方便联系您，我们将严格保密［填空题］姓名：电话：。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷问卷编号：______________ 亲爱的居民朋友：您好！我们是ＸＸＸ，为更好地了解居民需求，服务社区，我们现对社区内居民进行需求问卷调查。
我们将对您的填表资料进行严格保密，调查结果只作统计分析用。
您的个人信息对本次调查结果的准确性具有重要价值，希望您能将实际情况和真实的想法填写在问卷上。
ＸＸＸＸＸ2012年12月10日请在下面符合您基本资料及需求的选项上打 ，如没有说明，每个问题只选择一个答案。
第一部分基本资料1、您的性别：□男□女2、您的年龄：□18岁以下□18—35岁□36—54岁□55岁—70岁□70岁以上3、您的户籍所在地：□本地户籍□非本地户籍4、您的学历：□本科及以上□大专□高中、中专□初中□小学□文盲5、您的居住情况：□与配偶同住□与子女同住□与配偶子女同住□独居□其他第二部分调查内容6、对于社区中的老年群体，您觉得哪些服务内容可以满足他们的需求？( ) （多选题）A、文体娱乐B、兴趣学习C、长者支援服务（探访、个案辅导等）D、信息咨询E、其他7、您认为社区的老年群体经常会面临哪些困境？（多选题）（）A、基本生活无法保障B、居住环境差C、身体健康问题D、家庭关系差E、缺乏关心，孤独感强F、社会参与度低G、其他8、您认为在社区中的老年群体在面对困境时寻求帮助的常用途径有哪些？( )A、自己解决B、找家人帮助C、找邻居或朋友帮助D、找居委会或其他政府部门帮助E、找社工F、其他9、您认为当前社区妇女在生活和家庭中遇到的难题主要是：（可多选）（）A、夫妻矛盾B、亲子矛盾C、家庭暴力D、婆媳关系不融洽E、家庭地位低F、就业问题G、社交范围窄 H、其他：10、您认为我们需要为社区妇女开展哪些方面的服务？（可多选）（）A、婚恋辅导B、子女教育C、就业培训D、美容保健E、居家技能F、兴趣培养G、文体娱乐H、信息咨询 K、其他11、您认为我们需要关注社区儿童、青少年哪些问题？（可多选）（）A、性格孤僻B、过度依赖C、以自我为中心D、学业问题E、过度强调物质享受F、行为偏差G、沉迷网络、游戏H、其他12、针对社区儿童及青少年群体，您认为需要开展哪些服务？（可多选）（）A、兴趣小组B、能力素质训练（自信心、人际交往、领袖才能培养等）C、情绪、心理辅导D、文体比赛E、夏令营、冬令营等假期团队活动F、偏差行为矫正G、学习辅导H、四点半学堂 I、其他13、您个人是否愿意给予特殊人群（如残疾人、老人、困难家庭）帮助？（）A、非常愿意B、比较愿意C、还可以接受D、不太愿意E、非常不愿意14、针对社区中的特殊群体，您觉得社工应该提供哪些服务？（可多选）（）A、资源链接B、邻里互助、结对帮扶C、心理、情感支持D、康复理疗E、志愿服务F、信息咨询G、其他：15、您与邻居/街坊的关系如何？（）A、经常来往，互相帮助B、见面打招呼，但少深入交流C、没交流D、关系紧张E、其他16、您平时有哪些兴趣爱好？（）（多选题）A、跳舞B、唱歌C、下棋打牌D、粤剧、演奏E、上网、游戏F、手工制作G、书画H、志愿服务I、其他17、您认为社区目前还有哪些方面的问题？（可多选）（）A、环境卫生状况B、看病医疗C、社区治安D、文体娱乐与体育设施E、社区文明建设F、其他：18、若活动需要志愿者，您愿意参与志愿者服务吗？（）A、愿意B、视情况而定C、不愿意19、为了更方便您获取本服务点的资源和服务，您愿意留下具体联系方式吗？A、愿意姓名：电话：住址：B、不愿意（原因）问卷调查完毕，感谢您的合作！调查地点：。
社区居民健康素养监测调查问卷
社区居民健康素养监测调查问卷一、判断题（请选择您认为正确的选项）A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素(消炎药)。
[单选题] *对错(正确答案)A02. 输液(打吊针)疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
[单选题] *对错(正确答案)A03. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
[单选题] *对错(正确答案)A04. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
[单选题] *对(正确答案)错A05. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
[单选题] *对错(正确答案)A06. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
[单选题] *对错(正确答案)二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。
如果不知道，请选择④）B01. 关于健康的概念，描述完整的是： [单选题] *健康就是体格强壮，没有疾病健康就是心理素质好，体格强壮健康不仅是没有疾病，而是身体、心理不知道和社会适应的完好状态(正确答案)B02. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？ [单选题] *与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳可以通过性行为、输血、母婴传播(正确答案)同病人或感染者说话、握手、拥抱不知道B03. 关于自测血压的说法，错误的是： [单选题] *自测血压对高血压诊断有参考价值高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了(正确答案)不知道B04. 下列哪项不是癌症早期危险信号？ [单选题] *身体出现异常肿块不明原因便血体重增加(正确答案)不知道B05. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？ [单选题] *给病人喝水将病人移到通风处(正确答案)拨打120，送医院治疗不知道B06. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是： [单选题] *没有优惠政策国家免费提供抗结核药物(正确答案)住院免费不知道B07. 从事有毒有害作业时，工作人员应该： [单选题] *穿工作服戴安全帽使用个人职业病防护用品(正确答案)不知道B8. 缺碘最主要的危害是： [单选题] *患上“非典”影响智力和生长发育(正确答案)引起高血压不知道B9. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
社区心理需求问卷
社区心理需求问卷社区心理需求问卷您好！为了能更好地了解社区对于心理健康的认识和需求，更好的促进对社区心理健康的辅导，我们进行了本次的调查问卷。
问卷内容仅作为学术研究使用，希望得到您的如实回答！谢谢合作1、您认为什么是心理健康？A、吃得下，睡得着，身体没病B、尊老爱幼，道德品质好C、适应环境D、无心理疾病E、人际关系好F、其他2、您认为心理健康和身体健康哪个更重要？A、心理健康更重要B、身体健康更重要C、两者都重要D、两者都不重要E、不知道3、您认为心理健康的人有哪些典型特点？A、处事乐观，态度积极B、能吃，能喝，能睡C、心平气和，善于自我调节D、热情，乐于助人E、人际关系好F、适应环境4、您认为心理不健康人的典型特点是什么？A、性格孤僻B、思想偏激，患得患失C、悲观，对生活失去信心D、爱幻想，逃避现实E、抑郁5、您认为心理问题是什么？A、个人思想问题B、身体疾病C、个人道德问题D、老天的惩罚E、其他6、您认为产生心理问题的原因是什么？A、心里承受能力差B、遭受了重大打击C、未及时寻求专业机构帮助D、压力太大E、未及时进行自我调节F、缺少关爱和社会支持7、是否会收集心理健康方面的知识？A、出现问题时会收集B、经常收集C、偶尔收集D、没有时间收集E、没必要，不收集F、其他8、您获取心理健康知识的途径？A、报纸、杂志B、电视C、广播D、社区科普宣传栏E、上网查询F、电话咨询G、专家讲座9、想解决的心理健康问题有哪些？A、如何发泄情绪，缓解压力B、人际交往问题C、怎样更好的适应环境D、对自身心理健康状况进行评估E、缓解家庭矛盾F、其他10、出现心理问题时您会怎么办？A、不理会B、找专业人员咨询C、靠自己和家人帮助D、社区干部调节E、求助于宗教F、暴力发泄G、产生轻生念头11、维护心理健康的有效途径？A、凡事想开点B、善于宣泄压力C、多自我磨练，提高心理承受能力D、多看书籍，修身养性E、寻求专业人士帮助F、互相关爱G、过得充实点12、对开展社区心理健康教育必要性的认识？A、有必要，应面向全社区B、有必要，应针对有心理疾病的人C、可有可无D、没必要13、对社区心理健康教育的认识？A、促进居民身心健康协调发展B、陪居民聊天，解决生活烦恼C、解决鸡毛蒜皮的小事D、针对有轻微心理疾病的人E、针对有严重心理疾病的人14、对自身心理健康状况的评价？A、非常满意B、比较满意C、一般满意D、不太满意E、很不满意F、不清楚15、对心理健康教育的需求程度？A、强烈需要B、比较需要C、偶尔需要D、不需要E、无所谓16、最需要的心理健康服务项目？A、心理健康咨询B、自身能力评估C、子女教育与智力开发D、人际交往指导E、心理治疗F、择业心理辅导G、协调家庭问题17、愿意选择的心理健康服务方式？A、义务心理咨询B、计费心理咨询C、心理治疗D、教育培训E、危机干预F、心理测量与评估G、团体活动18、愿意选择的心理服务机构？A、专业心理咨询诊所B、社区或街道心理健康咨询中心C、综合性医院D、精神病专科医院E、私人心理诊所F、居委会D、学校19、选择这些心理健康服务机构的理由？A、价格便宜B、离家近C、效果好D、服务态度好E、设备条件好F、有熟人，心里踏实20、对社区心理健康教育活动的满意程度？A、非常满意B、比较满意C、一般满意D、不太满意E、很不满意F、不清楚21、对社区心理健康教育服务工作的建议？A、加大心理健康教育的宣传B、普及心理健康知识C、定期进行心理健康检测D、定期进行心理危机干预E、建立社区心理健康活动中心F、加大硬件投资。
居民居家现状调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解社区居民的居家生活现状，提升社区服务水平，促进社区和谐发展，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住情况：（1）独立居住（2）与配偶居住（3）与子女居住（4）与父母居住（5）与其他亲人居住（6）独居4. 您的家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上二、居家生活状况5. 您认为居住环境舒适度如何？（1）非常舒适（2）比较舒适（3）一般（4）不太舒适（5）非常不舒适6. 您对居住小区的物业管理满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意7. 您对居住小区周边配套设施的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意8. 您认为居住小区的绿化环境如何？（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意9. 您对居住小区的安全措施满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意10. 您对居住小区的邻里关系满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意三、居家养老需求11. 您是否需要居家养老服务？（1）需要（2）不需要（3）不确定12. 如果需要居家养老服务，您希望以下哪些服务？（2）护理服务（3）医疗保健（4）心理咨询（5）生活照料（6）其他（请注明：________）13. 您对居家养老服务价格敏感吗？（1）非常敏感（2）比较敏感（3）一般（4）不太敏感（5）非常不敏感14. 您认为居家养老服务的时间安排应该是什么？（1）全天候服务（2）按需服务（3）定期服务（4）其他（请注明：________）四、其他建议15. 您对社区建设有何建议？（1）________________________（2）________________________（3）________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和关注点，以便我们提供更精准的服务，我们特此开展此次社区居民需求调查。
请您花费几分钟时间，完成以下问卷。
我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密，仅用于此次调查分析。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休- 其他，请注明：_________4. 居住年限：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、社区服务与设施5. 您对社区周边的交通状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对社区周边的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对社区内的公共设施（如健身器材、儿童游乐场等）满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的物业服务满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您认为社区内是否需要增加更多的便民服务设施（如便利店、餐厅等）？- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要10. 您对社区组织的活动满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区生活11. 您通常如何处理社区内的邻里关系？- 非常融洽，经常互动- 融洽，偶尔互动- 一般，偶有互动- 不融洽，很少互动- 非常不融洽，无互动12. 您认为社区内的安全状况如何？- 非常安全- 安全- 一般- 不安全- 非常不安全13. 您对社区内的噪音污染有何感受？- 非常严重- 严重- 一般- 轻微- 没有感觉14. 您是否愿意参与社区志愿者活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意四、其他建议15. 请您就社区的发展提出宝贵的建议和意见。
市民心理状态调查问卷模板
市民心理状态调查问卷模板尊敬的市民友人们：为了解市民心理状态、了解社会心理需求，我们竭诚邀请您参与本次市民心理状态调查。
请您依据实际状况照实填写下方的问卷，您的每一份回答都将对我们的探究提供重要参考。
请放心，我们对您的信息将严厉隐秘，仅用于统计分析。
一、个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 所在地区：二、心理状态1. 您对当前社会环境的整体感受是乐观、消极仍是中性？2. 您是否感到经济压力？若果是，您认为这种压力对您的心理状态有何影响？3. 您是否感到工作压力？若果是，您认为这种压力对您的心理状态有何影响？4. 您是否感到人际干系压力？若果是，您认为这种压力对您的心理状态有何影响？5. 近期是否有焦虑、抑郁、失眠等情绪或心理困扰？若果有，请简要描述，并说明对您的平时生活和工作造成的影响。
6. 近期是否有乐观向上、乐观向前的情绪或心理状态？若果有，请简要描述，并说明对您的平时生活和工作带来的好处。
7. 您是否有参与社交、娱乐活动的需求？若果是，您认为这种参与对您的心理状态有何影响？8. 您是否有追求个人进步、提升自我能力的需求？若果是，您如何满足这种需求并对心理状态产生何种影响？三、心理健康需求1. 您是否认为心理咨询、心理辅导对改善心理状态有救助？若果是，您是否允诺尝试接受相关的心理健康服务？2. 您期望获得哪些方面的心理健康支持和救助？3. 您认为政府、社会组织应如何提供更好的心理健康服务？四、对本次调查的建议请您提出对本次市民心理状态调查的任何建议或意见：感谢您耐心填写本次问卷，您的参与对我们的探究意义重大。
我们将依据您的回答和建议，进一步完善相照顾理健康服务，提升市民心理状态和生活质量。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
祝愿您心理健康、生活幸福！调查组。
居民健康状况调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和掌握本社区居民的健康状况，提高居民健康水平，我们特开展此次居民健康状况调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚4. 居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构5. 文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上6. 月均收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上二、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）慢性阻塞性肺病（）哮喘（）关节炎（）抑郁症（）焦虑症（）其他：（__________）2. 您是否有以下不良生活习惯？（多选）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他：（__________）3. 您平均每天运动时间：（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的饮食结构：（）均衡（）偏食（）素食（）其他：（__________）5. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否6. 您对以下健康知识了解程度如何？（多选）（）传染病预防（）慢性病防治（）心理健康（）营养知识（）其他：（__________）三、卫生服务需求1. 您是否了解本社区的基本公共卫生服务项目？（）是（）否2. 您是否需要以下公共卫生服务？（多选）（）健康教育（）预防接种（）传染病防治（）慢性病管理（）精神卫生（）其他：（__________）3. 您对社区卫生服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意4. 您认为社区卫生服务存在以下问题？（多选）（）服务项目不齐全（）服务质量不高（）服务态度差（）服务价格不合理（）其他：（__________）感谢您填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！。
中国居民心理与行为调查研究项目合格问卷的收集过程
中国居民心理与行为调查研究项目合格问卷的收集过程
中国居民心理与行为调查研究项目的合格问卷收集过程通常如下：
1. 确定研究目的和问题：研究人员首先要明确此次调查的目的和所关注的问题，为后续的问卷设计做好准备。
2. 设计合格问卷：根据研究目的和问题，设计符合调查对象特征和背景的问卷，考虑到问卷的可行性和可信度，通常采用多种问卷形式，比如选择题、填空题、量化题等。
3. pilot测试与修订：进行预测试，收集样本对问卷的反馈意见，进行细节优化，确认问卷的可行性与合理性。
4. 问卷分发：通过线上或线下的方式，向目标调查群体发放问卷。
5. 数据的收集与处理：调查者统计问卷答案，进行数据整理和分析，得出可靠的结论和结果。
6. 数据清理：将问卷数据进行清理和编码，确保数据的准确性和唯一性，为后续的统计分析做好准备。
注意事项：
1. 在问卷设计时应避免提问政治敏感、色情低俗、暴恐等非法问题。
2. 在问卷分发前需要获得被调查者的知情同意，并说明调查目的和范围。
3. 数据处理过程中需要对个人信息进行保护，不得泄露调查者的身份和个人敏感信息。
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社区居民生活与心理状况调查表
敬爱的社区朋友：
您好！为了解目前宁波市社区居民心理与生活基本状况，特邀请您参加本次问卷调查。
请按照您的实际情况回答下列问题，在选项上“√”或画圈。
您的回答对我们非常重要，本次调查数据仅作研究所用，请放心作答。
第一部分：基本资料
1 您的性别：①男②女 2、您的年龄：
3 文化程度：①不识字②小学③初中
④中专/高中⑤大专⑥本科及以上
4 您的工作状况：①待业②在职③退休
④其他
5 您的婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶
④分居/离婚
6 您与家庭成员间感情：①很好②比较好
④一般④不太好⑤很不好
7 您的居住情况：①独自居住②与父母居住
③与子女居住④与配偶一起居住
8 您的月收入：①1200以下②1200-2000元
③ 2000-3000元④3000以上
如果您是残疾人朋友，请回答以下两个问题：9您的残障类型：①先天残疾②后天残疾
致残时间：______年
10您的残疾类别：①视听言语残疾②肢体残疾③智力残疾④精神残疾⑤多重残疾⑥其他如果您是老年人朋友，请回答下面问题：
1 您现在或以前的职业身份：
①农民②乡镇企业职工③国营企业职工
④个体户⑤文化教育、医疗从业人员
⑥机关干部⑦其他
2 您目前的生活能力：
①可以帮助照顾孩子②生活可以自理
③需要家人适当照顾④完全需要别人照顾
3您的居住形式：①独自居住②与配偶居住
③与子女居住④其他
4 您的养老形式：①居家养老②老年公寓
③敬老院④福利院
5您目前的经济收入来源主要有（可多选）：
①退休金②养老保险③以往储蓄或投资
④工作收入⑤子女给予⑥其他来源
第二部分：基本生活情况
1.您经常与家人或子女见面或电话联系吗？
①很少联系②有时联系③经常联系
2.您经常与朋友或邻居见面或电话联系吗？
①很少联系②有时联系③经常联系
3.目前，您有几个关系很要好的朋友？
①没有②1-2个③4-5个以上
4.与您经常保持联系的家人有几位？
①没有②1-2个③4-5个以上
5.遇到困难时，有值得信赖的亲友帮助您吗？
①没有②很少③很多
6.在遇到烦恼时，您会向亲友们倾诉吗？
①从来不会②有时会③经常这样
7.您会出门逛街、拜访亲友或去邻居家吗？
①从不出门②有时会③经常这样
8.您会经常参加社区举办的各类活动吗？
①从不参加②有时会③经常参加
9.您一个人待着时，常常会感到很孤独吗？
①从不孤单②有时会③经常会
10.您希望身边常常能有人陪着您吗？
①从来不会②有时会③经常这样
11.即使和其他人在一起时，您也会感到孤单。
①从来不会②有时会③经常这样
12.在参加社区活动时，您会感到很快乐吗？
①从来不会②有时会③经常这样
13.您会感到别人不太喜欢与您在一起吗？
①从来不会②有时会③经常这样
14.置身于陌生人群之中，您会感到不自在吗？
①从来不会②有时会③经常这样
15.您感觉自己很难融入到别人的交往圈吗？
①从来不会②有时会③经常这样
16.您想参加那些大家一起在做的活动吗？
①从来不会②有时会③经常这样
17.您会经常想逃避那些人多的地方吗？
①从来不会②有时会③经常这样
18.您常以各种理由和借口避免参加社交活动。
①从来不会②有时会③经常这样
19.您不喜欢与不熟悉的人说话，能躲就躲。
①从来不会②有时会③经常这样
20.即使参加社交活动，也很少与周围人交流。
①从来不会②有时会③经常这样
21.您觉得家人对您好吗？
①挺好②一般③不好
22.您觉得周围亲戚朋友及邻居对您好吗？
①挺好②一般③不好
23.您对自己的身体健康状况满意吗？
①不满意②一般③非常满意
24.您对目前所从事的工作满意吗？
①不满意②一般③非常满意
25.您对自己目前的经济状况满意吗？
①不满意②一般③非常满意
26.您对自己目前居住的社区环境满意吗？
①不满意②一般③非常满意
27.您对平时交通出行的便利情况满意吗？
①不满意②一般③非常满意
28.您对目前社区组织的活动满意吗？
①不满意②一般③非常满意
29.您对自己整体的生活状况满意吗?
①不满意②一般③非常满意
30.您觉得每天的生活愉快吗?
①不愉快②一般③很愉快
31.您觉得自己目前的生活有价值吗?
①有价值②一般③没价值
32.您对自己的外貌满意吗?
①不满意②一般③非常满意
33.您觉得自己是一个有能力的人吗？
①有价值②一般③没价值
34.您经常会因为外貌感到困扰吗?
①不会②有时会③经常烦恼
35.您觉得自己的未来会变的更好吗?
①会的②不知道③不会
36.您对自己的未来有信心吗?
①没有②一般③很有信心
37.您经常会感到忧虑吗?
①从不②有时会③经常忧虑
38.您经常会感到身体不舒服吗？
①从来不会②有时会有③总是会有
39.您平时感到自己的精力充沛吗?
①精力不济②有时不太好③总体还好
40.您对自己每天的睡眠情况感到满意吗?
①不满意②一般③非常满意
第三部分：社会活动参与情况
1、您参加过社区组织的棋牌娱乐活动吗？
①没有②偶尔③经常
2、您参加过社区组织的各类文艺活动吗？
（如舞蹈队、合唱队、腰鼓队等）
①没有②偶尔③经常
3、您参加过社区组织的各种体育健身活动吗？
（如健身操、太极拳、木兰扇等）
①没有②偶尔③经常
4、您参加过社区组织的学习教育活动吗？
（如摄影班、科普班、读书会、书画院等）
①没有②偶尔③经常
5、您参加过社区组织的志愿公益活动吗？
（如治安巡逻、扶贫帮困、便民服务等）
①没有②偶尔③经常
6、您对社区的公共事务关注程度如何？
（如环境卫生、安全保卫、文化活动等）
①不关心②很少关注③很热心
7、您在什么情况下会去参加社区活动？
①社区动员、邀请○2与自身关系密切
○3身体、时间允许○4听到消息就会去
8、您对社区各类文化活动的满意度如何？
①不太满意②一般③非常满意
不满意的方面：（自填）
第四部分：身体健康指标
请根据您最近一段时间的身体状况填写：
1、您的血压：①正常②偏高③有高血压
2、您的血糖：①正常②偏高③有糖尿病
3、您的血脂：①正常②偏高③有高血脂
4、您的心脏：①正常②不太好③有心脏病
5、您的睡眠：①一般②不太好③经常失眠
6、其他的老年疾病：（自填）
7、您经常做体检吗？①没有③很少③定期
非常感谢您的参与！祝您身体健康，平安幸福！。