外伤和疾病的关系

气管切开

外伤和疾病的关系

(1 ) 外伤与疾病属巧合; ( 2 ) 外伤是疾病病的诱因; (3 ) 外伤使原有疾病的症状出现或使病情加重。

外伤与疾病关系鉴定要点如下:

一是要注意损伤与疾病症状之间的时限性二是要研究作用力的大小和损伤程度，作为诱因和巧合的病例一般是损伤的作用力较小，损伤程度轻微; 三是要注意疾病的种类和程度，在轻微外力作用下引发疾病和死亡的病例多数是人体重要器官较严重的病变才导致上述结果的发生。因此在伤病关系的鉴定中一定要弄清伤病关系避免错误鉴定的发生。

咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。咯血可分痰中带血、少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100～500毫升)和大咯血(每日咯血量达500毫升以上)。痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致;大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。

咳嗽时出血要考虑鼻，咽喉部，气管或肺部等引起的出血的可能，如果你伴随有肺部的疼痛，咳嗽时痰里面有血，那么要考虑有可能肺部出血的可能

呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖.啡色的则表明是胃或十二指肠出血。咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。

患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。

根据出血部位及发病机理可分为三类

1、渗出性出血

血液从毛细血管渗出，可能由于结核杆菌所产生的毒素及结核病变产生的组织胺使毛细血管扩张，也可能与肺内压的改变，维生素缺乏或凝血功能不全有关，有的也可因长期服用异烟肼而致毛细血管透性增加而出血。此类咯血量少，多为痰中带血。

2、肺血管出血

肺结核病变侵蚀血管壁而引起出血，出血量可因损伤血管的大小及深浅程度而不等。当空洞壁上血管瘤(小动脉瘤)破裂时，可出现大量的咯血，甚至发生窒息休克或死亡。

3、支气管血管出血

结核性支气管扩张及支气管内膜充血糜烂型和肉芽溃疡型。由于溃疡面血液渗出或溃疡侵蚀血管壁而致出血。出血量多少不等。

引发咳血的病因：

各种咳血病因的发病率因报道的资料来源不同而有很大的差异，主要集中疾病的发病率较高。比如肺结核，占30%左右，支气管肺癌占20%左右，支气管扩张占20%左右。下面简单概括常见的咯血病因。

支气管疾病

支气管扩张、肺癌、慢性支气管炎、支气管内膜结核、良性支气管瘤、支气管结石、支气管非特异性溃疡等。

肺部疾病

肺结核、急性肺脓肿、慢性肺脓肿、肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病、肺淤血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿、尘肺等。

心血管疾病

较常见的有风湿性心脏病，比如二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉高压、主动脉瘤、高血压性心脏病、冠心病、肺动静脉瘘等。

全身性疾病

急性传染病：肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫。

血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血等。

结缔组织病：结节性多动脉炎、白塞病、系统性红斑狼疮等。

外伤

胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤、医疗操作(胸腔穿刺、肺穿刺、肺活检、支气管镜检查等)引起的咯血等。

其他

尿毒症、肺出血-肾炎综合征等。

人工气道的种类：

1 简易人工气道口咽，鼻咽通气管

2 经口气管内插管

3 经鼻气管内插管与经口气管插管比，它能放置较长时间，病人容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻粘膜易损伤

4 气管切开置管现在临床上越来越多地进行气管切开。它对病人刺激不像鼻插管那么大，病人容易忍受，容易固定，吸痰方便，对气流的阻力小，病人可进食，而且可放置长时间

建立人工气道的主要目的：

1 保证呼吸道的通畅

2 保护气道，预防误吸。

3 便于呼吸道分泌物的清除

4 为机械通气提供封闭通道

人工气道方法的选择：

紧急建立人工气道通常可有三个路径供选择，即经鼻，经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选。偶尔也会采用经环甲膜穿刺或切开方式，一般紧急情况下做气管切开是不合适的。

1 如果患者没有呼吸或呼吸衰弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。

2 如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或口盲探插管或逆行气管插管。

3 如果估计患者需要长时间维持人工气道或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。

哪些情况需要紧急建立人工气道

下列情况下需要紧急建立人工气道(1) 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。(2) 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。(3) 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。

经口气管插管要点及注意事项：(1) 准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高8 ～10cm 。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2% 利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。(2) 插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂( 为显露声门的第一标志) ，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘( 为显露声门的第二标志) 。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为5cm ，小儿为2 ～3cm 。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门2cm 后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。经口气管插管深度一般在22 ～24cm 。