急诊抢救病历的书写要求
关于急危重患者抢救病历要求
关于急危重患者抢救病历要求急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
抢救记录的书写要求及格式
抢救记录的书写要求及格式一、抢救记录的书写要求(一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。
(二)抢救记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“抢救记录”字样。
(三)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(四)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(五)由参加抢救的执业医师书写。
按时间顺序详细记录症状体征、病情变化经过、急诊检查检验结果及所采取的具体措施。
要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
(六)如抢救失败,应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图直线等),应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应尚死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署《尸体解剖告知书》。
若死者近亲属拒绝尸解及拒签告知书,医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
二、抢救记录格式年-月-日时:分抢救记录抢救过程记录医师签名：三、抢救记录示例2017-12-10 21:00 抢救记录9:55患者晚餐后突发胸痛、后背部疼痛,摔倒在地,呼之不应。
立即给予胸外心脏按压,面罩加压气囊辅助呼吸,心电监护示室颤,准备好除颤器后给子300J。
电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推后,再次360J电除颤,仍无效,很快出现心电静止。
家属拒绝气管插管并签署知情同意书,继续胸外心脏按压,面翠加压气囊辅助呼吸,重复静推肾上腺素、可拉明等药,心电监护持续直线,抢救40分钟无效,于20点35分临床死亡。
李××主任医师、高××住院医师、刘××护师、崔××护士参加了抢救。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。
5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。
急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。
二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。
留观病历按住院格式书写。
医院前急救病历的管理规章
医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。
一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。
2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。
4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。
5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。
二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。
2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。
3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。
4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。
三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。
2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。
3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。
4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。
四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。
2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。
3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。
4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。
5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。
五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。
2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。
3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。
4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。
六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。
急诊急救病历
急诊急救病历标题：急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医护人员在急救过程中记录患者的病情、治疗方案和观察结果的重要文书。
它不仅是医疗工作的重要记录，也是医疗质量评估的重要依据。
急诊急救病历的编写应当准确、规范、完整，以确保患者得到及时有效的救治。
一、病历基本信息1.1 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 就诊时间：记录患者就诊的具体时间。
1.3 就诊原因：详细描述患者就诊的主要症状和原因。
二、病史及就诊过程2.1 既往病史：记录患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。
2.2 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关病史。
2.3 就诊过程：详细描述患者在急诊室的检查、治疗过程及医护人员的观察结果。
三、体格检查及辅助检查结果3.1 体格检查：记录患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色等。
3.2 实验室检查：包括血常规、生化检查、影像学检查等结果。
3.3 特殊检查：如心电图、超声心动图等特殊检查结果。
四、诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确立患者的临床诊断。
4.2 治疗方案：详细描述针对患者病情制定的治疗方案和用药方案。
4.3 注意事项：记录医护人员在治疗过程中需要注意的事项和观察指标。
五、观察结果及转归5.1 观察结果：记录患者在治疗过程中的生命体征、症状变化等观察结果。
5.2 治疗效果：描述患者在治疗过程中的病情变化及治疗效果。
5.3 转归和建议：总结患者的病情转归，提出对患者的治疗建议和转诊建议。
结语：急诊急救病历是医护人员在急救过程中的重要文书，对患者的救治起着至关重要的作用。
编写急诊急救病历时，应当准确、规范、完整，确保患者得到及时有效的救治。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。
良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。
本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。
二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。
3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。
4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。
三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。
例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。
2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。
3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。
四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。
2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。
3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。
4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。
五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。
2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。
3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。
病历书写的一般要求
病历书写的一般要求1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
2、住院病历书写应当使用墨水，碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句、通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖和去除原来的字迹。
病历书写的时限1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时据实补记。
2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3、病危患者的病程记录应当4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟。
5、入院记录，再次和多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成。
7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
8、病案首页填写应当在患者后24小时完成。
9、日常病程记录的时限要求。
（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
（2）病重患者至少2天记录一次病程记录。
（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。
10、住治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
11、交班记录应当在交班前由交班医生完成。
12、记录应当由接班医生于接班后24小时完成。
13、转出记录应当由转入科室医生在患者转出科室前完成。
14、转入记录应当由科室医生于患者转入后24小时内完成。
15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成。
17、手术记录应当在术后24小时内完成。
18、记录应当在患者后24小时内完成。
19、死亡记录应当在患者死亡后24小时完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
急诊科抢救病历管理制度
急诊科抢救病历管理制度一、制定目的急诊科是医院的重要科室之一，承担着患者的急诊、抢救和紧急救治任务。
为了规范急诊科抢救病历的管理，确保抢救病历的及时完整、准确有效，保障医疗质量和安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于急诊科所有医务人员，包括急诊医生、护士、实习医生等。
三、抢救病历的创建和记录1.对于有需要抢救的患者，急诊科医务人员应该及时创建抢救病历，记录患者的基本信息、病情、抢救过程、用药和治疗效果等内容。
2.抢救病历应使用规范的纸质病历本，每位医务人员需正确填写个人信息、日期和病历编号，确保信息真实可靠。
3.记录抢救病历时，应注意补充完整患者的病史、体格检查、抢救方法和措施、关键时间点等重要内容。
4.病历记录应遵守病历书写规范，字迹应清晰可辨，内容应详细完整，无涂改或划掉现象。
四、抢救病历的审查和签名1.抢救病历应由主诊医生或急诊科主管医生进行审查，确保病历的真实性、准确性、完整性。
2.审查完成后，主诊医生或急诊科主管医生应进行签字和盖章确认，以示审查通过。
3.如有需要，医务人员应尽快完善病历内容，限时补充并及时提醒主诊医生或急诊科主管医生进行再次审核。
4.对于当班医务人员离岗未能签字的情况，需由下一个班次负责医务人员进行签字确认。
五、抢救病历的保管和归档1.抢救病历应按照医院规定的时间要求进行归档。
2.归档后的抢救病历应妥善保管，确保病例的完整性和安全性。
3.所有抢救病历应按照医院的规定进行查房整理，并保留合适的时间长度。
4.对于保存时间超出规定期限的抢救病历，应按照文件管理制度进行销毁。
六、抢救病历的查询和使用1.对于需要查询抢救病历的医务人员，在合理的范围内提供相关病历查询权限。
2.查询时需保证查询目的合法合规，不得滥用病历信息。
3.查询抢救病历时，应按照病历号、患者姓名、科室等关键信息进行查询，确保查询结果准确。
4.对于查询到的抢救病历，医务人员应妥善使用，严禁私自复印、泄露患者隐私。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门(急)诊病历记录书写基本原则
门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。
内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。
必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。
（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。
（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。
（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。
（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。
（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。
（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。
2. 进一步检查措施或注意事项。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
医疗单位急救病历管理准则
医疗单位急救病历管理准则1. 目的为确保医疗质量，提高医疗救治效果，规范急救病历的书写、保存和管理，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》，特制定本准则。
2. 适用范围本准则适用于我国各级各类医疗机构急救病历的书写、保存和管理。
3. 管理原则3.1 急救病历的书写应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。
3.2 急救病历应当由具备相应资质的医务人员书写，并按照规定进行审核、签字。
3.3 急救病历应当使用规范的医学术语，记录患者的病情变化、治疗措施、药物使用和效果等信息。
3.4 急救病历的保存和管理应当符合国家有关法律法规和规定，确保病历的安全、完整和可追溯。
4. 急救病历的书写与保存4.1 急救病历应当包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊地点、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、药物使用、治疗效果等信息。
4.2 急救病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或其他不易褪色的书写工具，字迹清晰、规范，不得随意涂改、撕毁。
4.3 急救病历应当逐页编号，每页应有页码，连续编号，不得跳号、重号。
4.4 急救病历的保存期限为患者就诊结束后三年。
5. 急救病历的查阅与复制5.1 急救病历应当定期进行归档，并存放在安全、干燥、通风的地方，防止丢失、损坏、涂改等。
5.2 急救病历的查阅和复制应当按照国家有关法律法规和规定执行，需要经过患者或法定代理人的同意。
5.3 急救病历的查阅和复制应当由医疗机构的工作人员进行，并做好查阅和复制的记录。
5.4 急救病历的查阅和复制结果应当保持原貌，不得篡改、涂抹、撕毁。
6. 急救病历的管理与监督6.1 医疗机构应当设立急救病历管理小组，负责对急救病历的书写、保存、查阅和复制工作进行管理和监督。
6.2 医疗机构应当定期对急救病历进行质量检查，对存在的问题进行整改。
6.3 医疗机构应当对急救病历管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。
急诊科抢救护理记录书写规范
急诊科抢救护理记录书写规范一、急诊抢救记录为记录急诊抢救患者的护理文件，急诊抢救记录作为急救护理文件进入病历。
二、抢救记录应当客观、真实、准确、及时、完整，并使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。
三、抢救记录应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
四、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写出现错误时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、抢救记录应按规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
实习护理人员，试用期护理人员书写的抢救记录，应经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅，修改并签名。
六、抢救记录眉栏处的病历号要写门诊病历号，病历号填写位置要准确，抢救记录的眉栏要填写齐全，不可漏项。
七、急诊抢救记录要记录患者的客观存在的症状、体征和临床表现，病情观察要记录患者的病情表现、主诉及护士直观到的内容，要记录护理措施和效果。
记录时间要具体到分钟。
八、每班交班时凡进入抢救室时间1小时以上的患者，均要写交班小结，小结内容包括患者的一般情况，治疗、神志、病情转归情况，呼吸机的模式及下一班应注意事项等。
九、患者转出抢救室前要写转出小结，不论是住院、留观、转外院均要在抢救记录上写明患者转出时的情况及去向。
十、对于神志不清、不能自主活动的患者，要记录进入抢救室时患者的皮肤情况，如患者来院前已有压疮，要注明压疮的部位、范围、程度等。
十一、具体书写要求1.患者的生命体征、临床症状，要求记录准确，描述客观、属实;每小时记录1次。
2.及时记录患者出现病情变化时的临床表现及采取的相应措施。
3.准确记录昏迷及生活不能自理者的皮肤情况、翻身情况等护理措施。
4.使用呼吸机患者的记录内容①呼吸机模式，湿化水温、呼吸频率、潮气量、氧浓度。
②气管插管的深度，以距门齿的位置为准。
③患者分泌物、痰液的情况。
④气管滴药的情况。
5.患者输液的情况，包括输入的药物名称、时间、给药途径，输注速度。
急诊病历书写要求
急诊病历书写要求1、简明扼要，重点突出，及时准确。
2、每次急诊诊疗均应写明年、月、日、时（按24小时制记录）、分；科别。
3、急诊病历分为急诊首诊病历、观察室病历、抢救病历和急诊病房病历。
急诊首诊病历记录书写内容中病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位住址、联系电话由接诊护士认真填写在一式两份的急诊首诊病历上。
主诉、现病史、既往史、生命体征、各种阳性体征和重要的阴性体征、均用具体数据或内容来表达，不能以“正常”代替；印象诊断及治疗处理意见等，应由急诊医师同时记载于急诊首诊病历上并签名。
过敏史用红笔记录。
观察室病历记录书写内容中病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位住址、联系电话由接诊医师认真填写在急诊观察室病历上。
主诉、病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征、诊断及治疗处理意见等，应由患者的主管医师负责记载于急诊观察病历上并签名。
主管医师对需要观察病人的病程记录书写每日至少早晚各一次，病情变化时随时记录，每天值班医师负责记录交接班时的病情记录。
急诊抢救病历书写内容包括：病人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系电话、主诉、病史、既往史、重要的阳性体征和阴性体征，抢救过程、印象诊断、治疗处理情况、抢救结果及参加抢救人员，必须由患者的主管医师在抢救结束后负责及时填写。
急诊病房的病历，要按照住院病历的书写要求执行。
4、请求他科会诊，应将请求会诊的时间、科别、目的及本科初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊医师应在病历上注明会诊时间，写出检查所见、诊断、处理意见并签字。
5、急诊病人需要住院时，由医师签写入院单，并在病历上写明住院时间、住院时的生命体征、住院印象诊断和住院科别。
6、急诊医师对转诊来的急诊病人应负责填写转院回执单。
7、死亡病历一律不得交给病人家属及单位，由急诊科负责登记，病案室统一管理。
死亡证明由负责抢救患者的医师填写，交给家属。
8、急诊病历的组成（1）急诊病历首页（2）急诊病历记录（3）在急诊进行的化验、特殊检查及影像学报告单等。
医院急救病历的管理条例
医院急救病历的管理条例1. 引言本条例旨在规范医院对急救病历的管理，确保医疗记录的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量，保障患者的权益。
2. 急救病历的创建和记录要求2.1 急救病历应当由医务人员在急救过程中及时创建和记录。
2.2 急救病历应当包括以下内容：- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；- 主诉和病史：患者的主要症状和病史，包括既往疾病、过敏史等；- 体格检查：对患者的身体各系统进行检查和记录；- 诊断和治疗：对患者的诊断结果和采取的治疗措施进行记录；- 医嘱和处方：医生对患者的医嘱和开具的处方药品等；- 抢救过程和效果：急救过程中采取的措施和抢救效果的记录；- 防止交叉感染措施：急救过程中采取的防止交叉感染的措施。
2.3 急救病历应当采用规范的书写格式，包括清晰的字迹、完整的记录和准确的时间顺序。
3. 急救病历的保密和传递3.1 医院应当建立健全的急救病历保密制度，确保患者的个人隐私不被泄露。
3.2 急救病历应当妥善保存，防止丢失、损毁或篡改，并严格限制查阅和复制权限。
3.3 急救病历可以根据患者的需要进行传递，但必须遵守相关法律法规和医疗伦理规范，并保证传递过程的安全和可靠性。
4. 急救病历的使用和审查4.1 急救病历应当作为医学研究、医院管理和医疗质量评估的重要依据。
4.2 对急救病历的使用和审查应当遵循相关法律法规和医疗伦理要求，确保使用的合法性和合理性。
4.3 急救病历的使用和审查应当由具备相关资质和责任的医务人员进行，确保医疗信息的准确性和安全性。
5. 法律责任和监督机制5.1 违反急救病历管理条例的行为将依法追究法律责任。
5.2 医院应当建立健全的急救病历管理监督机制，定期进行内部和外部的审查和评估，确保条例的有效实施。
6. 附则本条例自发布之日起生效，对医院的所有急救病历适用。
如有其他相关法律法规的规定，依照其规定执行。
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急诊抢救病历的书写要求
《医疗事故处理条例》第八条规定：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
依据病历书写规范，病历资料应及时书写，这是原则性规定。
但是在抢救急危患者时，医师的首要职责是全力抢救患者生命，抢救结束后还要保持患者生命体征平稳，以防再次出现病情恶化及其它意外。
因此，在争分夺秒救治患者的同时，医师不可能也没有时间书写病历记录，只有在抢救结束后补记。
然而，无论是常规病历还是急危病历记录，其前提是必须具有真实合法性，尤其是对后者而言。
因此抢救病历的书写必须作出具体规定以判断其真实合法性，即《医疗事故处理条例》所规定的书写要求。
抢救病历的真实合法性应当同时满足下列条件：一是在抢救结束后6小时内补记，抢救结束时间以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算；二是补记的病历后应注明抢救完成时间和补记时间，补记者应签名。
由于急危患者的抢救成功率难以保证，故易发生医疗纠纷，因此医师在抢救结束后补记的病历如果不能满足上述要求，其真实合法性应当受到合理的怀疑。