调研报告医疗保险监督管理工作的几点思考王新芳

2013年春季县级班

课题调研报告

医疗保险监督管理工作的几点思考

焦作市人力资源和社会保障局副调研员王新芳

2000年8月，我市开始实施城镇职工基本医疗保险，2008年7月开展了城镇居民基本医疗保险，先后建立了城镇职工、城镇居民大额医疗费补充保险和公务员医疗补助制度，初步在全市建立起了覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度，基本上实现了全民医保的目标。经过多年的发展，我市基本医疗保险覆盖面不断扩大，参保率已达95以上%,保障水平不断提高，有效地缓解了参保群众“看病难、看病贵”问题。截至2012年12月年底，全市基本医疗保险参保人数达93.97万人，职工基本医疗保险基金征缴已超过7亿元。在进一步巩固全民医保成果的形势下，如何保障医疗保险基金的安全运行，使有限的医保基金发挥最大的效益和进一步完善医疗保险监督管理工作，就显的尤为重要。

一、医疗保险监管工作的运行情况

目前，焦作市医疗保险监督管理工作是以医疗保险相关政策为依据，以协议管理为基础，以结算方式为手段，结合医疗保险监督流程而形成的体系。政策规定是路标，指引着医疗保险发展的方向；协议管理明确规定了医疗保险经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务，并且确定了定点医疗机构的违规

责任，对定点医疗机构起到了监督和制约的功能；结算方式保证了基金的有效使用，可以在一定程度上控制过度治疗，避免医疗资源的浪费；医疗保险监管流程，充分利用网络监控，减少了人工操作的耗事费力及监管死角，使监管工作更科学、更具体、更有效。通过四方面的相互协调，规范定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用。

（一）按照协议管理定点机构

医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。每年根据工作需要对协议进行必要的修改。

（二）根据结算方式实施监管

目前,焦作医疗保险统筹基金的结算方式自2011年7月1日起实行定额控制。即对人均住院人数、人均日统筹费用、人均人次比、统筹费用支付比例进行定额控制。预算总额根据基金收支情况每年预算一次，按季度平均分配，按月拨付。每季度根据各定点医疗机构管理情况，分别采用后付制和预付制进行预结算，不足季度预算额的据实结算，结余部分可于下季度调剂使用；超出季度预算额的按季度预算额结算，超出部分并入下季度结算，超预算比例较高的定点医疗机构，费用可以暂缓拨付。定额指标按照医疗保险结算年度每年核算一次。定点

医疗机构年度实际统筹费用超出年度预算总额5%以内的，结合基金收支情况和重症病人收治情况、重点业务开展情况等给予一定补偿，超出5%以上的由定点医疗机构单方负担。统筹费用实际支付额不低于预算总额80%的，结余部分按90%比例奖励定点医疗机构；低于80%的据实结算，结余部分不予奖励。依据各定点医疗机构人均住院天数、人均日统筹费用、人头人次比、统筹费用支出比例等跌指标所核算费用总额不得低于定点医疗机构实际统筹费用支付总额的80%，否则按相应比例扣减实际统筹费用。

（三）借助网络监管流程

焦作市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模式。监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。

1、网上复核。对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。

2、网上监控。要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。

3、实地检查。检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。

4、举报投诉调查。对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。

5、违规处理。根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。根据《协议书》规定，对于违规性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提请中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。

二、医疗监管工作存在的困难

目前,焦作市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督管理工作中，很多难点亟待解决。

（一）医疗保险监管仍未立法，缺少法律依据

我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。在韩国是立法先行，早在1963年就已经制定《医疗保险法》。而中国医疗保险从1994年“两江”试点至今，仍然没有医疗保险相关法律，最权威的依据仅为《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《社

会保险法》。目前对定点医疗机构的约束仅靠协议管理，其局限性太大，致使医疗监督管理部门的工作缺少法律的保护和依据。并且目前的医疗保险政策，没有涉及对参保人的要求和参保人承担的责任，因此存在参保人与定点医疗机构相互勾结套取医疗保险基金、参保人与药品收购人员勾结，套取个人帐户基金等情况，给监督管理工作增加了难度。

（二）医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点

目前，焦作市医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物力，更提高了效率，而且能做到实时监控。但监控网络还不完善，如目前慢性病仍有部分人工核算，由于焦作市目前各定点医疗机构同时要安装四种医疗结算系统（城镇居民、新农合、矿务局医保、铁路职工医保），使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有误等情况。出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。

（三）医疗卫生体制改革尚未完善，医保基金的合理使用存在隐患

定点医疗机构作为医疗保险的载体，直接服务于参保人员，医疗保险的监督管理，以不干涉临床治疗为原则。由于医疗机构受利益的驱动和政府补偿机制不到位等因素，致使其在对参保患者的服务中，不能严格遵循医保政策而谋取利益，势必会