医院评审任务分解之责任科室 信息科)

【C】 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并
医务科、信息科 医务科、信息科 医务科、信息科 医务科、信息科 医务科、信息科 医务科、信息科 医务科、信息科
评价要点
责任科室
门诊部、信息科、医务 科 门诊部、信息科、医务 科 门诊部、信息科、医务 科
【B】符合“C”，并
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科 门诊部、信息科 室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 医务科、急诊科、护理 部、行办、信息科 医务科、急诊科、信息 科 医务科、急诊科、信息 科 【A】符合“B”，并 医务科、信息科
2.医院信息系统支持抗菌药物管理。
1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 信息科 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储 信息科 功能。 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 信息科 院感科、信息科、医务 科 院感科、信息科
【A】符合“B”，并
院感科、信息科 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结 果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成 院感科、信息科 效。 病案室、质控科、医务 科、信息科、门诊部 质控科、医务科、病案 室、信息科、门诊部 信息科 【C】 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 信息科 信息科 信息科
4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的 单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）
五、住院诊疗管理与持续改进医务科牵头，护理部、药剂 科参与 4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床 检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的 行为。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 药剂科负责，医 务科监管 十七、医学影像管理与持续改进 影像科负责，医务科 监管 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局 、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临 床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4.17.1.1
九、妥善处理医疗安全（不良）事件----质控科牵头、医 务科、护理部、信息科参与 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制 度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 （★）
3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不 良）事件报告系统”开展网上报告工作。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医 院为必选） 医务科牵头、信息科、护理部、临床科室 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路 径应用与变异情况。 4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席 会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
十九、医院感染管理与持续改进
院感科负责
4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重 点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医 院感染风险。
二十三、病历（案）管理与持续改进
病案室负责
4.23.2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急 诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资 料，保证可获得性。 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。
信息科 【C】 信息科
1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议 信息科 。 2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。 【B】符合“C”，并 信息科 信息科
1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议， 信息科 每年至少1次，有记录。 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【A】符合“B”，并 信息科 信息科
【C】 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全 （不良）事件报告系统”建立网络对接。
质控科、信息科、医务 科、护理部 医务科、护理部、质控 科、信息科 医务科、护理部、质控 科、信息科 信息科 医务科、信息科 医务科、信息科
不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作 信息科 满意。 信息科 【C】 1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【B】符合“C”，并 信息科 信息科 信息科 信息科
应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 医务科、信息科 医务科、临床科室、护 理部、质控科、信息科 信息科、医务科、护理 部 信息科、医务科、护理 部 【C】 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。 信息科、医务科 信息科、医务科
2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口 信息科、医务科 管理，方便管理人员调阅使用。 信息科、医务科、护理 【B】符合“C”，并 部 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常 信息科、医务科 规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数 据： （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液 信息科、医务科 和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介 信息科、医务科 入操作及并发症； （5）麻醉； （7）病历质量； 理； （6）医院感染； （8）急危重症管 信息科、医务科 信息科、医务科
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 6.2.4.2 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查 、改进管理工作。信息科负责
五、信息与图书管理
信息科负责汇总
6.5.1 有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负 责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制， 制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制
3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息 与医院实际ห้องสมุดไป่ตู้况相结合，从医院管理体系、运行机制与规 章制度上进行有针对性的持续改进。-医务科负责、质控 3.9.3.1 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 。
二、医疗质量管理与持续改进 医务科牵头、护理部参 与 4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订 质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 信息科、医务科 4.2.7.1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管 理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集， 信息科、职能部门、 根据医院工作需要定期报告。 【B】符合“C”，并 信息科、职能部门、
使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分 信息科、职能部门、 析、检查。 【A】符合“B”，并 信息科、职能部门、
将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好 信息科、职能部门、 效果。 信息科、行办 信息科、行办
（9）医疗护理缺陷与纠纷； 。 【A】符合“B”，并
（10）患者满意度等
信息科、医务科 信息科
1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质 信息科 量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 信息科 医务科、护理部、信息 科、临床科室 医务科、信息科、临床 科室 医务科、信息科、临床 科室 【C】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。 医务科、信息科 医科科、信息科 医务科、信息科、临床 科室 医务科、信息科 【C】 有单病种质量指标信息台账。 医务科、信息科 医务科、信息科 医务科、护理部、临床 科室、信息科、药剂科 、院感科、行办、新生 医务科、临床科室、信 息科、药剂科 医务科、信息科 药剂科、医务科、信息 科、护理部、院感科 影像科、信息科、医务 科、设备科、 影像科、信息科、医务 科 影像科、信息科、 【A】符合“B”，并 信息科
6.5.1.1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专 职机构。
6.5.1.2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
6.5.1.3 有保障信息系统建设、管理的规章制度。
6.5.2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储 、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务 提供包括决策支持在内的技术支撑。
信息化建设有经费保障。
6.5.5.2 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。
6.5.6 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确 、可追溯。 6.5.6.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查 、改进管理工作。
6.5.7 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有 重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层 次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 6.5.7.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能 提供网络版医学文献数据库检索服务。
6.5.4 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操 作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推 动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制， 6.5.4.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
6.5.4.2 加强信息系统运行维护。
6.5.5 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技 术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维 护和管理的需要相匹配。 6.5.5.1
评审标准
2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民 措施，减少就医等待，改善患者就医体验。门诊部负责， 医务科配合 2.2.1.1
三、急诊绿色通道管理 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救 转接服务制度。医务科牵头，急诊科等配合 2.3.2.1