癫痫持续状态

癫痫持续状态南方医科大学珠江医院（广州：510282）李奇林【概述】癫痫持续状态是癫痫发作的严重状态，是指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。

而癫痫发作频繁，但间歇期意识完全清楚者，称癫痫频发。

癫痫持续状态是临床常见急症之一，占癫痫患者的2.6－6.0%。

【病因和发病机理】（一）病因由多种脑部病损和代谢障碍而引起，其中常见的有颅内感染、脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、代谢性脑病、脑发育不全、脑寄生虫病等。

突然停药、减药、或换药、感染、疲劳、精神刺激、饮酒、妊娠等是常见的诱发因素。

（二）发病机理1. 电生理基础：在各种致病因素（如脑缺氧、缺血、低血糖、中毒或脑肿瘤等）作用下，中枢神经系统调节兴奋和抑制的功能失衡，使神经元产生高频同步放电，这种超同步化放电是癫痫放电的电生理基础。

它通过皮层水平细胞或皮层下U纤维，传向对侧半球而产生全脑的传播，从而引起全身癫痫发作。

当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，便形成了癫痫持续状态。

2．病理生理改变：由于脑组织代谢率较其他组织高，而且没有氧和葡萄糖的储备，因此，当癫痫发作时，能量很快得以大量消耗，使得离子泵功能发生障碍，细胞膜稳定性受到破坏。

各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物释放，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。

当癫痫持续60分钟以上时，大脑即可产生永久性损害。

与此同时，由于代谢性酸中毒、高热、休克、持续抽搐致大量肌纤维溶解等，导致多器官功能衰竭。

【临床表现及分型】1. 强直阵挛性癫痫持续状态：是临床上最为常见的一种，表现为癫痫大发作的连续反复出现，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深，发作间隙意识不再恢复。

可能开始就是全身性大发作，也可能是由局限性发作发展而来。

多伴有植物神经症状，如高热、大汗、心动过速等心律失常，呼吸加快或不规则，唾液增多，以致上呼吸道堵塞而引起紫绀、瞳孔散大、对光反射消失。

50％的患者有病理反射，亦可有一过性偏瘫（Todd`s瘫痪）若不及时控制可致残或死亡。

辅助检查：外周白细胞增高，血BUN增高，CO2结合力下降；脑电图为弥散性高辐慢波；2. 强直性癫痫持续状态：表现为强直性发作而无阵挛，呈角弓反张型发作，上述植物神经症状显著。

3. 肌阵挛性癫痫持续状态：为持续数小时至数天的节律性反复全身性抽搐，常无意识障碍。

脑电图特点为高峰节律异常。

4. 失神性癫痫持续状态：临床特征为反应迟钝到不同程度的意识障碍。

10岁以下患儿多见，发作持续数小时到数天，甚至长达数月，半数患儿在12小时以内。

脑电图以爆发性或弥散性棘慢综合波为主。

5. 单侧性癫痫持续状态：主要见于儿童和婴儿，72％在3岁以前，以单侧阵挛为主。

表现为Jackson型发作，惊厥的一侧肢体常有暂时性轻瘫。

50％的病例可发现病因，须进一步CT或MRI检查。

6. 部分性运动性癫痫持续状态：表现为持续性身体某一部分抽搐，可数小时或数天，常无意识障碍。

病因以炎症、肿瘤、外伤多见，脑波异常为局限性异常。

7. 精神运动性癫痫持续状态：又称为颞叶癫痫状态。

表现为持续较长时间的精神错乱、自动症、神游等。

8. 婴儿癫痫持续状态：婴幼儿及新生儿期癫痫状态较常见，病因多种多样，临床表现不典型，死亡和后遗症均较高。

【诊断与鉴别诊断】由于癫痫临床表现多种多样，致病原因又十分繁杂，因此，在诊断上要注意遵循适当的步骤，以便尽快明确诊断，控制病情发展。

（一）判断是否为癫痫根据①反复发作的病史；②典型的临床表现，诊断并不困难，应立即予以抗痫治疗，控制抽搐后再行下一步处理，包括脑电图、明确病因等。

但如果病人就诊时抽搐症状不典型，或抽搐已停止，此时则要根据祥细的病史、陪人对病人发作情形的描述以及仔细的体格检查来综合判断，必要时行脑电图检查。

往往癫痫都有至少一次以上类似的发作史，陪人的描述符合癫痫的典型症状，体格检查尤其要注意有无神经系统的局灶性体征、视乳头水肿、眼底出血等。

然后还须排除下列疾病：1. 晕厥：晕厥系短暂的意识丧失，多因血管舒张功能不稳定、体质虚弱或其它疾病所致暂性低血压引起的脑缺血而产生。

和癫痫小发作较难鉴别。

下列几点可作参考：①晕厥有身体虚弱、心血管疾病史；②晕厥常先有头昏、胸闷、眼黑、恶心等先兆；③晕厥持续时间较长约数分或更长，而癫痫小发作每次仅数秒，常突然停止活动，双目凝视发呆；④晕厥时大都血压降低；⑤脑电图检查晕厥无变化。

2. 癔病痉挛性发作：须和大发作鉴别，①癔病青年女性多见，常由精神、情绪因素诱发；②发作形式不规则，而癫痫一般先强直后痉挛，有规律；③癔病患者双眼紧闭，被动睁眼时有自主抵抗，且瞳孔反射正常，而癫痫患者双眼微睁，眼球固定直视前方，瞳孔散大，光反射消失，面色紫绀；④癔病发作时多无外伤；而癫痫有舌咬伤，尿失禁；⑤癔病对周围事物有所了解，癫痫有逆行性健忘；⑥癔病暗示治疗效果显著；⑦癫痫患者脑电图有癫痫样放电。

3. 短暂性脑缺血发作：①年龄多在50岁以上，并有高血压、动脉硬化症病史；②为突然意识障碍，并伴有偏侧运动感觉障碍，24小时内完全恢复；③脑电图无痫性活动。

4. 偏头痛：应与头痛性癫痫鉴别。

后者有①明显发作史；②青少年期发病；③脑电图有痫性活动；④抗癫痫药物治疗有效。

5. 低血钙症：低血钙症出现手足搐搦、喉头痉挛时，须和癫痫鉴别。

①前者往往有脂肪痢，甲状腺手术或甲状旁腺疾病史；②血清钙、磷测定可以明确诊断。

（二）如系癫痫发作，须明确是颅内还是颅外疾病引起？一般由颅外疾病引起者都有以下特点：①无集中、持久的定位体征。

②癫痫发作前有明显的病因。

③常有颅外器官或全身性疾病的体征和辅助检查所见。

④脑电图检查常成弥散性高幅慢波，局灶性病理波少见。

⑤有关病因消除时，癫痫持续性发作亦随之消失。

（三）如系颅内疾病引起者，须明确是原发性还是继发性？1. 原发性癫痫有下列几个特点：①发病年龄以30岁前多见，6－9岁、13－16岁为两个高峰。

②不能查到原因，部分病人有遗传史。

③无客观体征或检查所见。

④CT扫描或可见到脑弥散性萎缩。

⑤以大发作或失神小发作为主，局限性或精神运动性发作都属继发性。

⑥脑电图为双侧对称性癫痫波。

2. 继发性癫痫一般应具备下列四个特征之一才可诊断：①临床发作有定位表现，可为局限性发作。

②神经或各项检查如脑电图、颅脑CT、MR、SPECT、脑血管造影等显示有局灶脑病变者。

③在发作前后出现一侧体征者。

④能找到引起癫痫发作的明确病因。

【急救处理】癫痫持续状态者发作超过1小时，大脑容易造成不可逆性损伤，因此，首要任务是争取在发作1－2小时内控制发作。

其治疗原则是：①选择强有力、足量的抗惊厥药物及时控制发作；②力求一次大剂量投药，防止少量多次重复给药。

③维持生命功能，预防和控制并发症，特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和纠正水电失调等；④积极寻找病因，进行病因治疗；⑤发作控制后，应继续予以维持量治疗，并进行密切监护。

控制抽搐的急救用药：1. 安定：是控制各型癫痫持续状态的首选药物。

注射后1－3分钟即可生效，且有效率高达85％，但半衰期短，约30－60分钟，因此控制发作后应静滴维持疗效。

通常不经稀释予以静脉注射，一次10－20mg，每分钟1－2mg为宜。

无效后改用其它药物，有效后给100－200mg，加入5％葡萄糖500ml中，于12小时内缓慢静脉滴注。

儿童按0.25－1mg/kg稀释后缓慢静滴。

注意观察呼吸、心率、血压变化。

2. 阿米妥钠可在安定无效时使用，成人为250－500mg溶于10－20ml液体内，10分钟注完。

该药对呼吸抑制较大，不可注射过快。

3. 氯硝基安定是广谱抗癫痫持续状态的药物，75％的患者可获满意疗效。

常用1－4mg静脉注射，维持药效可达24小时。

4. 苯巴比妥苯巴比妥5－10mg/kg/次，肌注。

作用较慢，需20－60分钟才达高峰，一般为配合安定使用，在安定控制发作后作为长效药物应用。

可每隔6－8小时肌注0.2，直到意识清楚，改为口服药物。

5. 利多卡因其他药物无效时，可用100mg以每分钟10mg静注，后用100mg溶于5％葡萄糖液250ml维持静滴。

剂量大时可引起心室颤动，肌肉抽搐，停药即可，不用其它处理。

6. 其他尚可应用副醛、水合氯醛等，如上述药物不能完全控制抽搐，可采用乙醚全麻。

7. 并发症的处理：脑水肿、酸中毒、高热、缺氧是癫痫持续状态极为严重的并发症，往往由于这些并发症得不到有效的治疗，引起患者死亡或造成严重的后遗症，因此，须高度重视并予以相应治疗。

脑水肿一般在发病后24小时内达到高峰，应给予20％甘露醇、速尿等治疗。

适当给以抗生素预防感染，注意监测病情，加强护理等是改善病人预后的重要措施。

【注意事项】1. 首先应一次大剂量给予抗惊药物控制发作，而不必等待明确病因后再治疗，以防止拖延时间，给大脑造成永久性的损害。

1. 由于抽搐可引起跌伤、唇舌咬伤、颞颔关节脱臼，要注意垫上牙垫，床铺安好护栏，院外有跌倒时，须注意骨折、颅内血肿等外伤的可能。

1. 在癫痫持续状态时，因可发生喉肌痉挛、唾液增多等引起呼吸道堵塞，须及时处理，必要时行气管插管或切开。

1. 如系精神运动性癫痫持续状态，须注意防止自伤及伤人。

【病情交待】1. 癫痫持续状态是临床常见的急症之一，占癫痫患者的2.6－6.0%，死亡率为5－10％，致残率达39－59%，尤其以智力障碍为明显。

因此要给患者家属交待清楚，求得家人的配合。

2. 在控制病情后，要告诉患者家人及其本人，癫痫服药期很长，平常服药要准时，不能随意更换药物的剂量、品种，也不能随时停药。

3. 睡眠不足、饥饿、疲劳、饮酒、情感冲动等能诱发癫痫发作，应尽量予以避免。

4．避免从事高空、游泳、驾驶等工作。