牙周检查表
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牙周检查记录表
吉林大学口腔医院
姓名性别年龄病历号X线片号
检查日期：年月日菌斑探
诊出血
溢脓牙
齿松动度
根分叉病变
AL
（附着丧失）
龈缘-CEJ
PD
(探诊深度)
牙位
PD
(探诊深度)
龈缘-CEJ
AL
（附着丧失）
根分叉病变
牙齿松动度
溢脓探诊
出血菌斑
咬合关系：
深覆牙合深覆盖错牙合畸形对刃牙合反牙合开牙合扭转/移位牙食物嵌塞/无接触点
其他：龋楔状缺损充填体悬突不良修复体
诊断：
检查者签名：
记录者签名：