住院病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写基本规范一、基本要求：（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（七）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（八）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（十）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历书写内容及要求：（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范1客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。
实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。
2住院病案装订顺序：1病历封面2住院病案首页3出院记录《死亡记录》4住院志5病程记录《包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录6授权委托书7治疗方案同意书8特殊检查《治疗》知情同意书9输血同意书10术前小结11术前讨论记录12手术知情同意书13手术记录14麻醉知情同意书15麻醉记录单16麻醉记录17手术护理记录单18会诊单19病检报告单20特检报告单21常规检验报告单22长期医嘱单23临时医嘱单24护理记录单25体温单。
3身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：0，门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。
4，24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。
诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。
现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。
首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合 5日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病中者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。
住院病历书写基本规范标准
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写规范细则
医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。
一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。
实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者）书写的有关记录，如“日常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。
乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。
如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。
住院病历书写要求及规范(范本)
住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。
被修改6处以上者应重新抄写。
住院病历书写规范
住院病历书写的技术要求
1
使用医学术语和通用的外文缩写，表述规范、 准确。
2
按规定格式和项目逐项书写，不遗漏重要内容 。
3
及时完成各项病程记录，确保医疗质量和安全 。
住院病历书写的人文要求
尊重患者权益，保 护患者隐私。
体现人文关怀，为 患者提供优质的医 疗服务。
病历内容不规范的问题
总结词
详细描述
不准确、不完整
部分医生或护士在书写病历时，未能 准确记录患者病史、体征、检查结果 等信息，或者遗漏重要信息，导致病 历内容不完整，影响诊疗质量和安全 。
建议措施
医务人员应认真询问患者病史和体征 ，仔细阅读相关检查结果，确保病历 内容准确、完整。同时，应遵循病历 书写规范，按照规定的格式和内容书 写病历。
医生在进行各种检查和治疗时，应当 遵守相关的操作规程和诊疗指南，确 保患者的安全和诊疗质量。同时，医 生还应当注意保护患者的隐私权，避 免泄露患者的个人信息和病情。
住院病历的证据效力与保全
证据效力
住院病历是医疗纠纷和法律诉讼中重要的 证据之一，对于判定医疗责任和赔偿金额 具有重要作用。因此，医生应当认真书写 病历，确保其真实性和完整性，同时注意 保存好相关的医疗记录和影像资料。
关注患者心理变化 ，做好病情告知和 心理疏导工作。
02
住院病历书写的种类和内容
入院病历书写
内容包括患者基本情况、主诉 、现病史、既往史、个人史、 家族史、体格检查、专科检查
等。
患者基本情况包括患者姓名、 性别、年龄、民族、籍贯、职
业、住址等。
主诉是指患者本次入院的主要 症状及持续时间。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范Revised at 16:25 am on June 10, 2019住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等;入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成;一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等;1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致;2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁;3、入院情况分为一般、急诊、危重;4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟;二入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院;三主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断;主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉;特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉;四现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因;2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系;4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果;对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别;5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况;6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;五既往史是指患者过去的健康和疾病情况;内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等;六个人史,婚育史,月经史,家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史;2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄,月经量、痛经及生育等情况;3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄；如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员;七体格检查应按照系统循序进行书写;内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部胸廓、肺部、心脏、血管,腹部肝、脾等,直肠,肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等;1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写;2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征;不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写;注意用词准确;3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示;八需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”;无专科需要的科室不必书写专科情况;九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号;入院前未做相应检查者应注明“无”;十入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”;初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名;初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码;十一书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称;再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录;要求及内容基本同入院记录;一主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个;二现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史;三既往史书写同首次入院记录;四半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化, 可以写“同上次入院记录”;超过半年者按首次入院处理;表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化;患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等;患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断,医师签名等;首次病程记录首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录;进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成;记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写;不允许拷贝入院记录作为首次病程记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”;第二行起始空两格记录具体内容;一病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等;二拟诊讨论：根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论;三诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路;不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话;记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名;原则上不能空行;日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名;病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天次日早晨出院也应书写病程记录;日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查检验的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等;告知病危重当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况;术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录;合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录;出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容;记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行;上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;上级医师查房每周不应少于2次;主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成;记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务;其他部分同“日常病程记录”;一经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话;二上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名; 交接班记录交接班记录指患者经治医师发生变更时,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录;交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成;交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等;接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录交接班日期和时间,居中书写“交接班记录”;另起行空两格书写相关内容,最后由交接班医师签名并注明职称;转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等;转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间,居中书写“某某科转出入记录”;另起行空两格书写相关内容;阶段小结阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结;阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等;交接班记录、转科记录可代替阶段小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“阶段小结”;另起行空两格书写相关内容;抢救记录抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施的记录;因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;记录内容包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,家属谈话或知情告知等;死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间;时间记录应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间,居中书写“抢救记录”;另起行空两格书写具体内容;有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等的记录；写在病程记录中;内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写;内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名;有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称;另起行空两格记录具体内容;术前小结术前小结是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结;内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项,并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等;如有术前讨论需将讨论意见写入小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术前小结”;另起行空两格书写具体内容;术后首次病程记录术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录;内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等;重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录;手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术后首次病程记录”;另起行空两格书写具体内容;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中;三级医院临床科室每月至少讨论2次,三级以下医院每月至少讨论1次;内容包括诊断,鉴别诊断,诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医师汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;会诊记录会诊记录含会诊意见指患者在住院期间需要其他科室科间会诊或者其他医疗机构院外会诊协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内;常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录;科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成;申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名;会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间急会诊记录到分钟,会诊医师职称与签名;申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况;术前讨论记录术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大三、四级手术,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论;应记录在术前讨论记录本中;讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等; 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医生汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示;麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期;麻醉记录麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写;书写麻醉记录单时应注意：一术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容;二手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名;三麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致;四术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中; 手术记录手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应另页书写;手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名;记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等;术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况;使用人体植入物或特殊物品时,应记录名称、型号、使用数量、厂家等术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中;手术安全核查记录手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的患者还应核对血型和用血量;手术安全核查记录应另页书写;记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对,分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名;麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期;出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成;应另页书写;记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;出、入院诊断有差异时,应在诊疗经过中说明诊断变更的原因;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应于患者死亡后24小时内完成;应另页书写;记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“死亡记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中;所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录;讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;。
住院病历书写基本要求规范
住院病历书写根本标准住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括XX、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、XX明号、住址、工作单位、联系、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人、住院病历号等。
1、患者XX、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉病症多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原那么上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进展某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无病症、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
〔四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写规范及范例
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录和保存患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量的评估、医疗事故的调查和医疗纠纷的解决具有重要的意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范与管理制度是非常必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，还应标明病历的类型（门诊病历、住院病历、急诊病历等）、填写日期和医生的姓名。
2. 病历主要内容（1）现病史：详细记录患者主诉、病史、既往史、家族史等，要求准确、完整、客观。
（2）体格检查：记录患者各系统的体征检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等，要求准确、规范。
（3）辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，要求准确、完整。
（4）诊断：根据患者的病情和检查结果，明确诊断，并注明诊断依据。
（5）治疗方案：根据诊断结果，制定科学、合理的治疗方案，并注明给药途径、剂量等详细信息。
（6）病程记录：详细记录患者的住院期间各项治疗措施、疗效评价、并发症等情况，要求及时、准确。
3. 病历书写要求（1）书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色笔。
（2）书写规范：书写内容要清晰、易读，避免涂改，如有涂改应注明原因并在涂改处签名。
（3）术语使用：使用标准的医学术语，避免使用缩写和口语化的表达。
（4）时间记录：每次记录都应注明时间，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。
（5）签名与盖章：每一页病历都应有医生的签名和医院的盖章，确保病历真实可信。
三、病历管理制度1. 病历归档医疗机构应建立完善的病历归档制度，确保病历的安全、完整性和保密性。
病历应按照患者住院号或者门诊号进行归档，并设置专门的病历室进行管理。
2. 病历查阅医疗机构应制定病历查阅的管理办法，明确查阅权限和程序。
惟独经过授权的医务人员才干查阅病历，并且查阅记录应详细记录查阅人、查阅目的和查阅时间。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等、入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成得记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后２4小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等、1、患者姓名、年龄等应与证明身份得证件一致、２、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,７岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟、(二)入院记录首行,居中书写患者入住得科室及第几次入院。
(三)主诉就是指促使患者就诊得主要症状或体征及持续时间,字数不应超过2０个,能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉、特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征得辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病得发生、演变、诊疗等方面得详细情况,应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况得变化,以及与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断与手术名称需加双引号(“”)以示区别。
5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
6、其她情况:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其她疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(五)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(六)个人史,婚育史,月经史,家族史的书写:1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。
(七)体格检查应按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠,肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。
2、详细记录与诊断与鉴别诊断有关的阳性体征与重要阴性体征。
不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写。
注意用词准确。
3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示。
(八)需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况;体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。
无专科需要的科室不必书写专科情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果;如系在其她医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号。
入院前未做相应检查者应注明“无”。
(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。
初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”;查不清病因又难以确定形态与功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名。
初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写;诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码。
(十一)书写入院记录的医师与审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。
再次或多次入院记录,就是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个。
(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史。
(三)既往史书写同首次入院记录。
(四)半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化, 可以写“同上次入院记录”。
超过半年者按首次入院处理。
表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化。
患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
首次病程记录首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。
首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论与诊疗计划,放在同一段落中书写。
不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。
书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟;居中书写“首次病程记录”。
第二行起始空两格记录具体内容。
(一)病例特点:应当在对病史、体格检查与辅助检查进行全面分析、归纳与整理后写出本病例特征,包括阳性发现与具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征等。
(二)拟诊讨论:根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据;然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论。
(三)诊疗计划:提出具体的检查与治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查;通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。
不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。
记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够(少于1/3行)签名时,可另起一行右顶格签名。
原则上不能空行。
日常病程记录日常病程记录就是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟;病重患者至少2天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天(次日早晨出院)也应书写病程记录。
日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据与治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查(检验)的原因与结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等。
告知病危(重)当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
术前病程记录中,应有手术者术前查瞧患者记录;术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查瞧患者记录。
合理用药,尤其就是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录。
书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容。
记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够(少于1/3行)签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行。
上级医师查房记录上级医师查房记录就是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
上级医师查房每周不应少于2次。
主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施与疗效分析、下一步诊疗意见。
书写时要求第一行左顶格记录日期与时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。
其她部分同“日常病程记录”。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
交(接)班记录交(接)班记录指患者经治医师发生变更时,交班医师与接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应在交班前由交班医师书写完成;接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。
接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
书写时要求第一行左顶格记录交(接)班日期与时间,居中书写“交(接)班记录”。
另起行空两格书写相关内容,最后由交(接)班医师签名并注明职称。
转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室与转入科室医师分别书写的记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称与意见,注意事项,医师签名等。
转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。