《教学分析》-2020脓毒血症最新指南解读

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解读“脓毒症”及感染性休克治疗指南

解读“脓毒症”及感染性休克治疗指南脓毒症（sepsis）是危重病症临床中极为常见的一种并发症。

脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%～8.0%的速度上升。

近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。

因此,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。

为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球性行动(surviving sepsis campaign, SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。

确立了“脓毒症”及感染性休克治疗指南一、明确几个基本概念1、SIRS（全身性炎症反应综合症）：是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）导致全身性炎症反应。

符合以下4项条件中两项以上即可诊断：体温＞３８．３℃或＜３６℃（中心体温）心率＞９０次／ｍｉｎ呼吸频率＞２０次／ｍｉｎ或ＰａＣＯ２＜３２ｍｍＨｇ白细胞总数＞１２×１０９／Ｌ，或＜４×１０９／Ｌ，或杆状核＞0.102，Sepsis（脓毒症，又译为“全身性感染”“菌毒血症”）是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。

一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。

脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。

3，severe sepsis（严重脓毒症；全身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。

器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或MODS评分进行诊断和评估其严重性。

4，septic shock（脓毒性休克；感染性休克）：定义为：在脓毒症基础上，出现以低血压为特征的急性循环衰竭状态。

脓毒症新指南Sepsis 3.0解读

B.脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）
8
2020/8/18
感染
器官功能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）
9
2020/8/18
SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
B.脓毒症的筛查
10
2020/8/18
快速SOFA（qSOFA）
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
炎症指标白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的
主要仍针对成人
14
2020/8/18
Thank you for your attention !
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准
A.脓毒性休克定义不统一
6
2020/8/18
血管加压药使用不同高乳酸血症水平
选择的临床变量缺乏统
一标准
并发新的器官功能障碍

脓毒症指南课件

免疫缺陷状态
脓毒症患者可能存在免疫缺陷状态，需与原发性免疫缺陷疾病进行鉴别。
03
脓毒症的治疗
抗感染治疗
早期、足量使用抗生素
在脓毒症发生后，应尽早、足量使用抗生素，以控制感染。根据患者的病情和病原菌种类选择合适的抗生素，并注意药物的剂量和给药途径。
调整抗生素使用
在使用抗生素的过程中，应根据患者的病情和病原菌的耐药性及时调整抗生素种类和使用方案，以确保治疗效果。
在医生的指导下合理使用抗生素，避免滥用和耐药性的产生。
加强监测与预警
定期检查
定期进行身体检查，监测身体状况和各项指标的变化。
症状观察
留意自己或他人的症状表现，如发热、咳嗽、乏力等，及时发现并就医。
预警系统
建立预警系统，如体温监测、血氧饱和度监测等，及时发现异常情况并采取相应措施。
05
脓毒症的护理
方案提供依Hale Waihona Puke 。康复治疗康复目标
恢复患者的生理功能、心理功能和社会功能，提高患者的生活质量。
康复方法
包括药物治疗、物理治疗、康复训练、心理治疗等多种方法。
康复计划
根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，并定期评估康复效果。
预防复发
控制感染源
积极治疗原发感染病灶，避免感染扩散。
提高免疫力
加强营养，保持健康的生活方式，提高免疫力。
护理要点
监测病情变化
密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸情况等，及时发
现病情变化。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，防止窒息。
控制感染源
及时处理感染病灶，严格执行无菌操作，防止交叉感染。
营养支持

中国脓毒症指南读解

脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准
严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h） 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8.PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
概念
脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。
脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）
。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注
液体复苏推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。
虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb70－90g/L与100－120g/L相比，患者病死率无显著性差异。
严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准
鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究本指南形成推荐意见57条，与SSC 指南比，新增推荐意见10条；

脓毒血症教学演示课件

提高脓毒血症诊疗水平建议
加强医生培训
提高医生对脓毒血症的认识和诊疗水平，减少误诊和漏诊的
发生。
完善诊疗规范
制定和完善脓毒血症的诊疗规范，推广标准化的诊疗流程，提高诊疗效率和质量。
加强多学科协作
脓毒血症涉及多个学科领域，应加强多学科之间的协作和交流，实现综合治疗和多学科联合救治。
加强患者教育
影像学检查
如X线、CT、MRI等可以帮助发现原发感染灶的位置和范围，以及评估脓毒血症对全身器官的影响。对于疑似脓毒血症的患者，应尽早进行影像学检查以明确诊断并指导治疗。
03
治疗原则与措施
抗感染治疗策略
1 2 3
早期、足量、广谱抗生素使用
在脓毒血症确诊后，应立即开始经验性广谱抗生素治疗，以覆盖可能的病原菌，并尽早达到杀菌效果。
动态调整治疗方案
02
在治疗过程中，应根据患者的病情变化和治疗效果及时调整治
疗方案，以达到最佳的治疗效果。
注意药物相互作用和不良反应
03
在制定治疗方案时，应注意药物之间的相互作用和可能的不良
反应，避免不必要的用药和药物副作用的发生。
04
并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
感染性休克
脓毒血症可能导致感染性休克，表现为血压下降、组织缺氧、多器官功能障碍等，严重时可危及生命。
分型
根据病情严重程度，脓毒血症可分为轻度脓毒血症、重度脓毒血症和脓毒性休克三种类型。不同类型的患者临床表现和预后有所不同。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
诊断标准
脓毒血症的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。患者通常具有发热、寒战、心率加快、呼吸急促等全身感染症状，以及原发感染灶的相关表现。

脓毒症3.0指南解读

四、肠道细菌/细菌内毒素（LPS）移位在严重感染的状态下，肠道黏膜的屏障作用减弱，大量细菌和LPS经门脉系统和肠系膜淋巴系统进入血循环，诱导多种细胞因子释放，活化炎症级联反应并激活获得性免疫系统，导致机体对炎症、免疫反应调节失控，是脓毒症患者发生迟发型败血症和MODS的关键因素
B.脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
18
睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼
记分 4 3 2 1
精选ppt
格拉斯哥昏迷分级评分法
答应反应
记分
运动反应
回答正确
5
遵医嘱活动
回答错误语无伦次只能发声不能发声
15
精选ppt
感染
器官功能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
16
B.序贯性器官功能衰竭评
精选ppt
估（SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
B.脓毒症的筛查
17
精选ppt
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准
11
B脓毒症新定义（Sepsis
精选ppt
3.0）
脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。
旧

2020年脓毒血症指南(课件)

量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。
6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP
2020-11-29
16
Sepsis定义
Sepsis 2.0 器官功能障碍的指标严重脓毒血症脓毒性休克
2020-11-29
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
2001年 2016年
Sepsis 3.0 感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍
17
Sepsis-3新定义感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍。
9
B.脓毒症的筛查
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
2020-11-29
10
C.脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）
脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率
三个变量
2020-11-29
符合这一标准临床病死率超过40%。
C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上
血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
血流动力学指标
低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超
过年龄2校020正-11后-29正常值的2倍标准差以上]
4
2020-11-29
5
选择的临床变量缺乏统一标准
研究间产生明显的异质性
以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。