w2泌尿外科诊疗规范

广东省泌尿外科诊疗常规

第一节泌尿生殖系感染

肾结核

[诊断]

一、临床表现

(一)肾结核多见于青、壮年，其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。

(二)早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。晚期可出现尿毒症。

(三)约10%患者有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。

(四)应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。

二、辅助检查

(一)尿常规检查，可见红细胞、白细胞；

(二)24小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低，应多次重复检查，尿结核杆菌培养，对疑难病例有帮助。

(三)血沉和肾功能检查：血清尿素氮、血肌酥检查测定肾功能；

(四)X线检查：胸片有时可见肺结核病灶。IVU可见肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有的显示空洞形成。部分患者出现患肾功能损害，对侧肾盂积水及挛缩膀胱。

(五)膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。必要时行逆行造影。

三、诊断标准

(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

(三)活检或切除标本病理证实。

[治疗]

一、非手术治疗

(一)指征

1·临床前期肾结核；

2·单侧或双侧肾结核属小病灶者；

3·身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；；

4·双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；

5·患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；

6·配合手术治疗，在手术前后应用。

(二)药物

l·利福平＜45kg者、450mg/d；＞45kg者、600mg/d；

2·异烟肼，300mg/d；

3·吡嗪酰胺＜50kg者，1.59/d ；＞50kg者，2.09/d；

4·乙胺丁醇l5mg/kg.d；

5·环丝氨酸250ng/d，tid。

(三)联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月，利福平十异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。

二、手术治疗

(一)肾切除术的指征

1·一侧肾功能由于结核病变导致严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；

2·肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；

3·肾结核合并大出血；

4·肾结核合并难以控制的高血压；

5·钙化后肾已无功能；

6·结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。

(二)肾部分切除术的指征：

1·早期渗出型肾结核，局限于肾的一部分，虽经长期治疗但无进展者；

2·肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难以控制者；

3·肾脏任何部位的区域性病变，都可做肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过该肾之1/3～1/2以上。

(三)肾病灶清除术的指征：适用于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。

(四)肾结核并发症的治疗

1·对侧肾盂积水肾功能较差者应先行肾造瘘，待肾功能好转后，切除病肾，再处理积水侧输尿管下端的梗阻。

2·挛缩性膀胱者应先切除病肾，使用抗结核药物，待膀胱结核病变控制后再做结肠膀胱扩大术。

[疗效标准]

一、治愈肾结核的治疗持续一年以上，症状完全消失，血沉和尿化验正常，泌尿系统造影检查病灶已愈合或结核肾及输尿管病灶已切除；全身无其它结核病灶；尿沉渣找抗酸杆菌长期多次阴性，尿培养结核杆菌阴性；肾结核并发症得到彻底治疗。

二、好转肾结核治疗持续一年以上，症状完全消失或明显好转，但病灶未完全愈合，以上辅助检查一项或二项不正常；肾结核并发症未得到彻底治疗，但已得到控制。

三、未愈肾结核治疗不到一年，症状未消失，病灶仍存在，辅助检查不正常，肾结核并发症未得到控制。

附睾结核

[诊断]

一、临床表现

(一)发病年龄与肾结核相同，多见于20-40岁，多有泌尿系统及生殖系统结核病史。

(二)主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，有局部痛。输精管出现串珠样改变；结核病灶，可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管；精囊前列腺结核可有血精。

(三)附睾尾部有不规则的局限性硬块，表面不光滑，有触痛。

(四)应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。

二、辅助检查

(一)尿常规可有白细胞、红细胞。

(二)精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。

(三)输精管及精囊造影。

(四)上尿路X线检查，明确是否有结核灶存在。

三、诊断标准

(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

(三)切除标本病理证实。

[治疗]

(一)如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理；单纯附睾结核早期经抗结核药物治疗常可使结节消退，并不需要手术治疗。用药时间可稍短。

(二)附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位结扎切断。

[疗效标准]

一、治愈经系统抗结核治疗，附睾结核病灶已切除，或早期附睾结核结节完全消退；身体其它部位无结核病灶存在。

二、好转已行抗结核治疗，早期附睾结核结节缩小、但未完全消退；附睾结核结节已切除，但身体其它部位有结核病灶存在。

三、未愈附睾结核病灶未彻底切除，有皮肤瘘管或脓肿存在；抗结核治疗后附睾结核病灶未消退。

急性肾盂肾炎

[诊断]

一、临床表现

(一)畏寒、中重度发热，常伴有全身不适，虚脱，恶心呕吐甚至腹泻。

(二)膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛。

(三)患侧持续疼痛。

(四)肋脊角有明显叩痛，患侧肾区肌肉强直。

(五)应与急性膀胱炎、肾皮质化脓性感染或肾周围炎及脓肿、急性胰腺炎、肺底部肺炎和急性阑尾炎鉴别。

二、辅助检查

(一)血白细胞升高，血沉加快，尿中有大量脓细胞，尿培养菌落计数大于105/m1。

(二)X线检查：腹部平片因肾脏和肾周组织水肿使肾脏轮廓显示不清。无并发症急性肾盂肾炎，IVU检查常无明显变化；病情重者显影延迟或不显影。合并结石和梗阻时有相应表现。

三、诊断标准

(一)有典型的临床表现。

(二)辅助检查有异常发现。

[治疗]

(一)抗菌素药物治疗：根据血和尿标本的细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。药敏试验前可先作经验用药。抗生素用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药。

(二)全身支持治疗：卧床休息，补充液体，维持水电解质平衡，足够营养。

(三)症状顽固者应检查有无尿路梗阻存在，并作相应处理。对肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的药物。

[疗效标准]

一、治愈经48-72h有效治疗后症状明显改善或消退；治疗期间和治疗后多次重复尿培养阴性；尿路梗阻因素治疗后去除。

二、好转经治疗后症状明显改善，多次尿培养阴性，但随访半年以上尿培养发现有细菌；尿路梗阻因素未去除。

三、未愈治疗后症状未明显改善，尿检查有白细胞、尿培养仍有细菌。