【医学PPT课件】脑血管疾病影像诊断PPT

脑出血
脑出血的CT表现：
急性期，新鲜血肿CT表现为脑内密度均匀一致的 高密度灶，因为血红蛋白对X线的吸收高于脑实质。 脑出血的极限CT值为95Hu，故脑出血均低于此 CT值，多数为60—80Hu，少数可超过80Hu。高 密度血肿周围可见一低密度环影，为水肿带，与 血肿压迫周围脑组织造成缺血、坏死有关。还可 见因血肿和水肿造成的脑沟、脑池、脑室受压及 中线结构移位等占位表现。出血还可破入相邻脑 室和(或)蛛网膜下腔，出现相应表现。
4、梗死4周以后，梗死灶内密度逐渐降低，最终 形成软化灶、密度接近脑脊液。此时梗死区内坏 死组织已完全被吞噬、移除。病灶局部脑沟增宽 加深，临近脑池、脑室扩大。
脑梗死
脑梗死的周边水肿及占位效应：早期无或 仅有轻度占位表现。但在梗死后2-15天内， 是脑水肿的高峰期，依据梗死范围的大小 和程度的不同，可出现不同程度的占位表 现。梗死范围较大者，可有明显占位效应， 导致周围脑组织和脑室系统受压、中线结 构移位，甚至可形成脑疝，危及生命。
MRA的优势
为无创性检查，具有安全、快速的特点。患者容 易接受。且无X线辐射，所用对比剂安全性高，用 量较少。
MRA图像与DSA有良好的相关性．能任意方向显 示动脉瘤与瘤颈关系，并能较准确测量动脉瘤大 小、瘤颈及载瘤动脉直径，对血管内栓塞治疗或 手术方案的选择具有极大帮助，因而易于被临床 医师接受
脑血管疾病影像诊断
脑梗死(cerebral infarction)
一、分类:
1、缺血性脑梗死：是指因血管阻塞所引起的相应供 血区域内脑组织缺血性坏死。可因脑动脉狭窄、 闭塞或栓子所致，此种称为动脉闭塞性脑梗死。 也可为在其他病变基础上，由各种原因造成的脑 部血液循环障碍，引起以脑细胞缺血缺氧为主的 非动脉闭塞性脑梗死。
静脉窦血栓
MRI
直接征象：受累静脉窦流空影消失，T1WI呈高信 号或中等信号，T2WI呈高信号或等低信号。
间接征象：静脉性脑梗死、脑出血、脑肿胀、脑 水肿，出现相应的MR表现。
静脉窦血栓
CTV和MRV
表现为受累的脑静脉窦内完全或不完全充盈缺 损，其边缘部分可见强化，部分相应区域脑表面
浅静脉扩张。
2：相位对比法（PC）：利用流动所致宏观横向磁化矢 量的相位变化来抑制背景、突出血管信号。其关键在 于流速编码的设置。
对比增强MRA（CE—MRA）：
利用对比剂使血液的T1值明显缩短，然后利用超快速 且权重很重的T1WI序列来记录这种T1弛豫的送别。
MRA
正 常 表 现
MRA正常表现
MRV
1、在发病24小时内，大多数病例CT平扫为阴性。 部分病例可显示早期改变，如：灰白质分界模糊、 局部脑沟脑池变窄及动脉致密征。动脉致密征发 生于颅底较大动脉主干，如大脑中动脉、颈内动 脉、椎基底动脉等，表现为其中一段动脉密度增 高，其CT值较正常动脉增加30-40Hu，其病理基 础为血管栓塞或血栓形成，局部红细胞密集。大 脑中动脉主干起始部阻塞，侧支循环建立不良， 早期表现为岛带消失征，即岛带（脑岛、外囊、 屏状核）的灰白质界面丧失。
脑梗死
2、24小时后CT扫描则多有阳性发现，梗死 灶表现为低密度，边界清楚，位于大脑凸 面者呈扇形、楔形或三角形，尖端向内而 底边指向脑表面，同时累及灰白质为其特 点。
脑梗死
3、梗死后2—3周，梗死灶内出现小斑片状或小结 节状等密度或稍高密度灶，病变区内密度相对增 高，病灶范围较前相比显得不太清楚，称之为模 糊效应。主要是由于梗死灶边缘吞噬细胞浸润、 毛细血管增生所致。
直接征象：可显示颈内动脉末端、大脑前中动脉、 Willis环的狭窄或闭塞，流空效应减弱。双侧尾状 核、豆状核、内囊及丘脑建立侧支循环，T2WI呈 无数小点状或细线样流空的低信号影。
间接征象：脑梗死、出血灶及软化灶，及脑萎缩 等继发改变呈现相应的表现。
烟雾病
MRA
可形象而直观地显示颈内动脉、大脑前及中动脉、 Willis环的狭窄和闭塞，脑底异常血管网亦可清晰 显示。
脑梗死
2、出血性脑梗死:有时在脑梗死的区域会发生出 血，通常为多发小出血灶，偶尔出现较大出血灶， 多数是在经治疗或侧支循环建立后梗死区域内的 血管再通所致。
3、腔隙性脑梗死：细小动脉，如脑穿支动脉闭塞 后，引起脑基底核区、丘脑的小梗死，直径在 10—15mm以下，称为腔隙性脑梗死。
Байду номын сангаас
脑梗死
二、缺血性脑梗死的CT表现
及瘤腔穿动脉具有较低的敏感度。
动脉瘤
MRI表现
浆果型动脉瘤依有无血栓形成可分为： 1、无血栓形成的动脉动脉瘤：T1WI及T2WI均呈
流空的低信号，周围可有博动伪影。 2、完全血栓形成的动脉瘤：可显示层状血栓，周
边可有含铁血黄素沉着； 3、部分血栓形成的动脉瘤：兼有以上两类的表现。
动脉瘤
动脉瘤
MRA的局限性
不能显示动脉瘤的钙化及动脉瘤与鞍区颅骨的解 剖关系，
对直径<3 mm的动脉瘤常难以显示； 走行于扫描层面而非垂直的血管、扭曲的血管及
分叉的血管因饱和作用造成信号丢失；
局部狭窄或扩张的血管及大的动脉瘤，由于血流 的不均匀性，因湍流或涡流造成血液中质子群失 散，导致信号丧失，致使上述性质的血管显示差， 导致信号丧失或出现夸大效应。
正 常 表 现
DSA
正 常 表 现
DSA
正 常 表 现
颅内动脉瘤（aneurysm）
发病机制： 1、血流动力学改变，特别是血管分叉部血液流动
对血管壁形成剪力以及博动的压力造成血管壁的 退化。 2、血管内压力变化引起血管壁退化。 3、动脉粥样硬化。 3、少见因素：创伤、真菌感染、肿瘤以及某些高 血流状态（如动静脉畸形或动静脉瘘）。 4、伴发疾病：纤维肌肉发育异常，IV型EhlersDanlos综合症、Marfan综合症、I型神经纤维瘤病、 多囊肾等。
脑出血
出血后3—7天，血肿内血红蛋白发生破坏、纤维 蛋白溶解。此病理演变过程从血肿周边向中心发 展，形成所谓“融冰征”，表现为高密度血肿边 缘模糊、密度减低、淡薄，周围低密度环影逐渐 扩大，血肿高密度影向心性缩小。在15天至一个 月后，血肿被逐渐溶解、吸收，由高密度转变为 等、低或混杂密度灶。大约在2个月后，血肿可被 完全吸收，形成囊腔状软化灶。较大范围软化灶， 邻近脑室扩大、脑沟脑池增宽加深，即负占位效 应。
3、了解脑底动脉环的侧支循环情况。
DSA的局限性
但是，DSA也存在假阴性，原因与动脉瘤内 血栓形成、载瘤动脉痉挛、动脉瘤与其他 血管重叠以及操作者的技术因素和影像结 果的判读等有关。
前 交 通 动 脉 瘤
左侧M1末端动脉瘤
左颈内动脉C2段、大脑中动脉M1 段动脉瘤
右 侧 大 脑 前 动 脉
不用对比剂即可显示烟雾病的血管，且无副作用， 故MRI结合MRA逐渐取代传统的DSA，成为烟雾病 诊断的主要诊断方法。
但是，MRA常高估血管狭窄程度，对早期或较轻 的不典型的异常血管网的显示有一定困难，在显 示颅内、外侧支循环及继发的微小动脉瘤方面敏 感性较低。
烟雾病
DWI、PWI、MRS
烟雾病
动脉瘤
动脉瘤的分类：
1、依据形态： 浆果形动脉瘤—常见，也称囊状动脉瘤 梭形动脉瘤—少见 夹层动脉瘤—罕见 2、依据大小： 微小动脉瘤—3mm以下 小型动脉瘤—3到5mm 中型动脉瘤—6到15mm 大动脉瘤—15mm以上 巨大动脉瘤—25mm以上 3、依据部位
动脉瘤
好发部位
是指脑实质内的出血，以高血压性脑出血最为常 见，其病理基础主要是脑动脉硬化。好发于基底 核，其次为丘脑、脑桥和小脑。这是因为基底核 的供血动脉—豆纹动脉较细小，且呈直角直接开 口于较粗大的大脑中动脉水平段。当血压突然升 高时，细小的豆纹动脉难以承受过高的压力而破 裂出血，血肿常可破入脑室系统或蛛网膜下腔， 并引起脑水肿和占位表现。
脑出血
脑出血的MR表现：
超急性期:T1WI、T2WI均为等信号，也可为略高 信号；
急性期：T1WI呈高信号，T2WI呈低信号； 亚急性期：T1WI、T2WI均呈高信号； 慢性期：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。
MRA的方法
MRA非增强扫描可使用两种扫描序列：
1、时间飞跃法（TOF）：应用最广泛，基于血液的流 入增强效应。可分为2D和3D，脑部多采用3D技术。
烟雾病
流行病学：好发于东亚、东南亚，尤其是日本， 女性多于男性，好发年龄为0一10岁以及30—40 岁。有文献报道10％属于家族性发病。
临床表现: 可分为短暂性脑缺血发作、梗死、出血、癫痫等 四型。儿童以脑缺血症状为主，成人以脑出血症 状为主。
烟雾病
对于烟雾病的诊断，国内外学者多认为血管闭塞 或狭窄必须是两侧同时受累，而且无明显病因。
DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准
1、可明确动脉瘤的部位、是单发还是多发，对瘤 体、瘤颈及其与载瘤动脉之间解剖关系的显示最 为准确，对微小动脉瘤的发现和对巨大动脉瘤腔 内有无“危险”动脉分支的辨别等，均有明显优 势。 2、还可以模拟内镜功能观察血管腔内的情况。显 示动脉瘤瘤颈开口、瘤内血栓、有无动脉分支从 瘤体发出等信息。
DSA
是烟雾病主要的确诊手段。不但可以清晰显 示病变脑血管狭窄或闭塞的部位和程度、颅底异 常新生血管，而且对于颅内外血管代偿、脑循环 时间长短等情况均可准确判断。
临床与影像间联系
临床无明显症状患者，年龄普遍偏高，多介于 30～40岁之间或左右，颅底新生血管茂盛，颅内、 外吻合支建立丰富而杂乱，部分代偿血管迂曲、 扩张。
对于单侧血管受累或者有明显病因的(如动脉炎、 动脉硬化等)称为烟雾综合征。
烟雾病
CT表现
平扫可显示脑梗死、出血灶及软化灶，及脑萎缩 等继发表现。一般很少能显示异常血管。
CTA：可在一定程度上显示颈内动脉、大脑前及 中动脉、Willis环的狭窄和闭塞，以及脑底异常血 管网的形成。
烟雾病
MR
段 动 脉 瘤
A1
静脉窦血栓
(Thrombosis of Cerebral Venous Sinuses)
脑静脉窦血栓形成是一种特殊类型的急性脑血管 病，发病急，病情重，诊断和治疗不及时死亡率 高。其临床表现无特异性，单凭临床症状难以做 出明确诊断，诊断有赖于影像学检查。
静脉窦血栓
CT平扫
静脉窦血栓
DSA
受累静脉窦完全不显影或部分显示，脑静脉期循 环时间延长，局部或广泛侧支静脉代偿性开放
烟雾病
烟雾病(Moyamoya disease，MMD)又称脑底异常 血管网症，是一组颈内动脉末端、大脑前动脉和 (或)大脑中动脉近端狭窄或闭塞，导致脑底或基 底节区出现异常血管网的慢性进行性血管性疾病。 脑血管造影呈现“烟雾”状，1967年由日本学者 Suzuki发现并命名为“烟雾病” 。目前病因不明。
脑梗死
缺血性脑梗死的MR表现：
血管闭塞后1—2小时，即可有MRI的阳性发 现，闭塞后6小时MRI检查几乎均有阳性发 现。由于梗死区域内水分明显增多，局部 氢质子浓度增高，组织的T1、T2时间均逐 渐延长，表现T1WI低信号、T2WI高信号。
DWI PWI对早期脑梗死更为敏感。
脑出血（cerebral hemorrhage）
以往文献认为CT平扫检查阳性率低，明确诊断多 需要进一步行CTV、MRV或DSA检查。但CT平扫 也可见特异性的直接征象和较为特征的间接征象， 结合间接征象对大部分病例可以做出较明确的诊 断。
直接征象：静脉窦密度增高，CT值一般超过60Hu， 局部密度可均匀或不均匀。
间接征象：静脉性脑梗死、脑出血、脑肿胀、脑 水肿。
浆果形动脉瘤：好发于动脉分叉部、分支处、动 脉转弯处等，多数发生在脑底动脉环及大脑中动 脉分叉部；
梭形动脉瘤：常发生于椎-基底动脉及颈内动脉； 夹层动脉瘤：多发生于椎-基底动脉。
动脉瘤
CT表现
平扫：用于检查SAH、动脉瘤、腔内血栓、壁钙 化等；
增强：有助于和颅内肿瘤鉴别；
CTA：可使用多种后处理技术，如MPR、MIP、VR、 VE等技术。可以显示瘤体、瘤颈、载瘤动脉，但 微小动脉瘤多难以显示；对颈内动脉瘤，尤其是 海绵窦段，难以排除骨性解剖结构的干扰，往往 导致颈内动脉海绵窦段的前、后、内侧壁均无法 显示，同时，动脉瘤周围分支动脉