药物性肾损害
药物性肾损害78例临床分析
（ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ０ ２ １— ９ １ ） Ｃ Ｎ ＭＥＤＣ Ｒ Ｄ 巾国 医药 写报 １ ７ ＨＩＡ ＩＡＬＨＥ ＡＬ ５
中 都 应 引 起 注 意 。
从 本 资料 可 见 ， 年 龄 段 均 可 发病 ， 老 年 患者 偏 多 且 各 但 预后 较差 。一 方 面 ， 肾血 流 量 、 内生肌 酐 清 除率 自 ４ ０岁 以后 均 呈逐 年下 降 的趋势 ， 肾小 管功 能 也 明显减 退 ； 另一 方面 ， 老 年 患 者 对 药 物 的 代 谢 和 清 除 功 能 也 明 显 减 弱 １ 因 此 ， 年 患 ６ ］ 。 老
１资 料 与 方 法
１１一 般 资 料 ．
本组 ７ ８例 药 物 性 肾损 害 患 者 均 经 临 床 和 实 验 室 检 查 确
诊， 中， ３ 例 ， ４ 其 男 １ 女 ７例 ； 龄 ４ ～ ０岁 ， 年 ２８ 平均 ６ ． 。 肾 ３５岁 损害 类 型 ： 性 肾 功能 衰 竭 １ 急 ５例 ， 性 肾 功 能衰 竭 ５例 ， 慢 慢 性 肾 损 害 急 性 加 重 ４例 ．其 余 ５ ４例 患 者 表 现 为 尿 常 规 检 查 异 常或 肾功 能异 常 。合并 基 础疾 病 类型 ： 尿病 患 者 １ 糖 ３例 ， 高 血 压患 者 １ 例 ， １ 心脑 血管 病 患 者 ｌ ０例 。 呼吸 系 统疾 病 患 者 ６例 ， 关 节 炎 患 者 ２例 ， 瘤 患 者 １例 ， 基 础 疾 病 的 患 骨 肿 有 者共 ４ ３例 ， ５ ． ％。 占 ５１ ３
２１ 年 １ ０１ 月第 ８卷第 ２期
・
工 作 探讨 ・
药 物性 肾损 害 ７ ８例 临床 分 析
药物性肾损害20例分析
・４ ・ ７
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊｉ ｎ １ ０ — ０ ０ ． ０ ９ ０ ． ３ ｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓ ． ０ ８ ｓ １ 分 析 ０
方 阳 阳
（ 木 斯 市 传 染 病 院 ， 龙 江 佳 木 斯 ｌ４ ０ ） 佳 黑 ５０ ７
文章 编号 ： Ｏ ８ Ｏ ０ （ ０ ９ Ｏ —０ ４ 一Ｏ １ Ｏ 一 １４ ２ ０ ） ２ ０ ７ １ 随 着 临 床 治 疗 药 物 的 发 展 ， 物 引 起 的 肾损 害 亦 日渐 增 虽 经 ４ｄ血 液 透 析 及 支 持 治 疗 ， 留有 重 度 耳 聋 、 晕 后 遗 药 ７ 仍 头 加。 当药 物 通 过 各 种 途 径 进 入 人 体 后 ， 能 发 挥 治 疗 作 用 ， 既 也 症 。 可 影 响 机 体 的 正 常 代 谢 ， 人 体 造 成 不 同 程 度 的 损 害 ， 别 对 特 Ａ ＤＲ 的 转 归 ： 愈 ３ （ ５ Ｏ ） 好 转 Ｉ 例 （ ５ ０ ． 治 例 １． ％ ， ５ ７ ． ％） 有 是 肾 脏 的损 害 。 有 的 临 床 资 料 表 明 ， 物 引 起 的 肾 损 害 主 后 遗 症 １ （ ． ） 不 详 １ （ ． ％ ） 治 愈 、 转 总 计 达 已 药 例 ５０ ， 例 ０５ 。 好 要 表 现 为 肾 毒 性 反 应 和 过 敏 反 应 。 ２ 肾 衰 竭 患 者 ， 病 ９ ． ， 物 性 肾损 害 的治 疗 效 果 较 好 。 约 ５ 其 ００ 药 因 与 药 物 引 起 的 肾损 害 有 关 ¨ 此 ， 物 性 肾 损 害 应 引 起 ３ 讨 论 ｊ因 ］ 药 各 级 临 床 医 生 的 注 意 ， 识 和 警 惕 药 物 的 肾 毒 性 ， 降 低 肾 ３ １ 发 病 年 龄 认 对 ． 损害的发生率十分必要。 文对２０年度佳 木斯市药 品不 良 本 ０６ ２ 例 肾 损 害 发 生 率 与 自然 人 群 分 布 一 致 ， 青 年 发 生 率 Ｏ 中 反 应 监 测 中心 收 集 的 有 关 肾 损 害 的 药 物 不 良反 应 进 行 综 合 较 高 （ Ｏ ５ 岁 占 ６ ． ） 可 能 与 该 组 年 龄 人 数 多 。 药 机 ２～ ９ ００ ， 用 分析， 以供 临 床 参考 。 会大相关 。 １ 临 床 资 料 ３ ２ 肾损 害 的 相 关 因素 ． １ ．１ 一 般 资 料
药物性肾损害的机制及其临床表现
由于大部分药物及其代谢产物经肾脏排出体 外， 所以许多药物会导致肾损害。研究显示药物导 致急性肾小管坏死（ Ａ Ｔ Ｎ ） 或急性间质性肾炎（ Ａ Ｉ Ｎ ）
的发生率高达１ ８ ． ３ ％ ＂ ＇ ， 抗生素肾 损害的发生率达
３ ６ ％。多种药物可能损伤肾脏， 如利尿剂， 血管紧张 素转换酶抑制剂（ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） ， 血管紧张素受体拮抗剂 （ Ａ Ｒ Ｂ ） ， 非类固醇类抗炎药（ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ ） ， 免疫抑制剂 以及抗肿瘤及抗凝血药物等等， 通过影响血流动力 学、 直接损伤细胞和组织 、 介导组织炎症反应和影响 肾脏排泄功能， 导致肾功能和结构的损害。由于不 同药物损伤机制不同， 损伤肾脏的部位不同， 导致肾 脏损伤的表现也不相同。本文主要介绍临床常用药 物导致肾脏损伤的机制和临床表现。
尿效果， 由此可能引起血容量减少、 肾灌注不足， 导 致肾前性氮质血症。’ 肾脏对肾灌注的下降十分敏 感， 并具有 自我代偿能力， 一般情况下应用一种利尿 剂不会导致容量平衡的紊乱。但是在以下情况下利 尿剂会引起血容量减少， 导致肾前性氮质血症 ： （ １ ） 存在基础有效循环血容量不足： 如腹泻、 呕吐、 大量 出汗或者出血及心输出量减低、 肝硬化和肾病等。 应用一种利尿剂也会导致严重的容量减少。（ ２ ） 联 合应用利尿剂： 在治疗心衰、 肾病综合征和慢性肾衰
急性肾损害
肾前性氮质血雇 药物可以通过减少血容量和
影响肾脏血流动力学引起肾脏灌注减少， 导致氮质 血症。此时尿沉渣无异常， 钠滤过分数 ＜ １ ％， 尿钠
＜ １ ０ 一 ２ ０ ｍ Ｅ ｑ ／ Ｌ ， 终止诱因， 肾功能可以迅速恢复
正常。 血或其代谢产物可以直接损伤 肾小管损害 肾小管导致急性 Ａ Ｔ Ｎ 。药物导致的 Ａ Ｔ Ｎ可以表现 少尿性或非少尿性 Ａ Ｒ Ｆ ； 近端小管损伤主要表现为 范可尼综合征： 尿钾、 尿钠排泄增多， 尿氨减少， 糖 尿， 蛋白尿， 碳酸氢盐尿， 磷酸盐尿等。远端小管损 伤出现低比重尿， 尿钾增多和镁消耗等。由于药物 损伤的部位和机制不同， 尿液检查可以是阴性， 也可 以为红细胞、 白细胞管型和（ 或） 颗粒管型， 甚至出 现蛋白尿和结晶尿。病理改变表现为肾间质水肿和 肾小管退行性改变如肾小管肿胀， 刷状缘脱落， 空泡 形成， 细胞核增大和多形核， 细胞坏死和凋亡。 由于近端小管在重吸收中发挥重要作用， 所以 药物导致的 Ａ Ｔ Ｎ最易发生在近端小管。导致近端 小管 Ａ Ｔ Ｎ的药物主要包括抗生素、 化疗药物、 二碳 磷酸盐化合物、 免疫抑制剂和造影剂等。这些药物 造成中毒、 缺血 、 炎症或肾小管梗阻， 扰乱线粒体的 正常功能， 分裂溶酶体膜和细胞膜， 破坏离子梯度， 促进 自由基的形成和释放， 最终导致 Ａ Ｔ Ｎ ｏ 近端肾小管上皮细胞表达组织阴离子转运体 （ ｈ Ｏ Ａ Ｔ ） ， 其位于基膜外侧， 可以转运带负电荷的代 谢产物和药物（ 包括水杨酸盐、 尿酸盐、 氨甲喋吟和 核昔类似物如西多福韦和阿德福韦） 进入上皮细 胞， 造成肾小管上皮细胞损伤。丙磺舒能够阻滞此 转运体， 从而减少药物在细胞内堆积， 降低药物的细 胞毒性。血肌醉 ＞ １ ． ５ ｍ 扩ｄ ｌ 的患者在应用抗病毒 治疗前服用丙磺舒可以预防或降低药物的肾毒性。 治疗时应尽量避免联合应用肾毒性药物和抗病毒药 物， 或长时间应用抗病毒药物。由于不同药物肾小 管损害的机制不同， 可能涉及多种机制， 以下对常见 药物导致的肾小管损害分别叙述。 中毒性肾， Ｉ － 管损害 氨基糖营类主要损伤近端 小管和集合管的Ｓ １ ／ Ｓ ２ 节段。其可以自由通过肾小 球滤过膜， 内吞进人细胞并且通过溶酶体抑制溶酶 体酶活性。氨基糖昔类药物进入细胞后， 半衰期明 显延长至 １ ０ ０ ｈ （ 血浆内半衰期 ３ ｈ ） ， 并不断在细胞 内堆积， 持续损伤小管细胞直至细胞坏死。肾损伤 的程度可能与氨基阳离子的数量有关， 其中， 毒性最 大的是新霉素， 其次是庆大霉素， 妥布霉素， 丁胺卡 那霉素和链霉素。氨基糖昔类可以损伤集合管造成 尿镁的消耗和抗利尿激素（ Ａ Ｄ Ｈ） 抵抗 ， 导致低镁血 症和少尿性 Ａ Ｔ Ｎ 。以下一些情况会加重氨基糖昔 类药物的毒性作用： 肾毒性药物的联合应用、 高龄、
药物性肾损害
Plasmapheresis: ✓ prednisone and cyclophosphamide治疗的补充 ✓ 指征：in the rare patient with
the interstitial nephritis seems to be induced by deposition of circulating antibodies against the tubular basement membranes
治疗原则
停用或减量肾毒性药物。 多饮水，保持尿量，调节尿pH值，增加药物的排泄。 针对ROS系统：抗氧自由基药物如谷胱甘肽，有一定疗效。 必要时以透析疗法挽救病人生命。 应用激素或免疫抑制剂：对免疫炎性肾损害有较好的疗效，
对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展。对于丙硫氧嘧啶、 甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎，甲泼尼龙 冲击联合细胞毒药物，有较好疗效。 ACEI及血管紧张素受体抑制剂：抗炎及抗纤维化作用
mg/dL (110 和 150 µmol/L) 仅 49 % 和68% 。（it is not clear what the baseline values were）
(Rossert, J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804. )
mildly increased protein excretion (= 1 g/day) in most patients 重症可致急性肾衰。
病 理：
•肾间质水肿,多数嗜酸性 细胞、淋巴-单核细胞浸润, 也可有浆细胞和嗜碱性细 胞浸润。 •病程后期肾间质出现纤维 化。 • 肾小球和血管无异常病 理学改变。 • 免疫荧光检查为阴性， 但有时可见IgG及C3沿肾 小管基底膜呈线样沉积。
药物性肾损害
实验室检查
检测尿常规、肾功能、肾脏B超等 指标，观察肾脏损伤程度及类型。
病理学诊断
通过肾活检获取肾脏组织样本，进 行病理学检查，明确病因及损伤程 度。
治疗原则
停药并避免再用药
肾脏替代治疗
一旦确诊为药物性肾损害，应立即停 用相关药物，避免进一步损伤。
对于严重肾功能不全的患者，可能需 要采取透析、肾移植等肾脏替代治疗 。
发病机制
01
02
03
直接毒性作用
某些药物在体内代谢过程 中产生有害物质，直接对 肾脏造成损害。
免疫反应
某些药物可作为半抗原与 肾组织结合，引发免疫反 应，导致肾脏损伤。
血流动力学改变
一些药物可引起血压波动 、血容量不足等血流动力 学改变，影响肾脏的血液 供应。
临床表现
急性肾损伤
尿量减少、水肿、高血压 、恶心呕吐、贫血等症状 。
、吲哚美辛等。
抗生素
总结词
某些抗生素在治疗过程中可能引起肾损害，尤其是对于老年 人、儿童、孕妇和身体虚弱的人来说更为常见。
详细描述
某些抗生素如氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类等在杀菌过 程中可能产生肾毒性代谢产物，长时间或过量使用可能对肾 脏造成损害。此外，一些抗生素如两性霉素B、万古霉素等也 可能引起肾小管损伤和肾功能衰竭。
对症治疗
根据患者症状及病情，采取利尿、降 压、抗炎等对症治疗措施，缓解症状 。
预防措施
合理用药
严格按照医嘱用药，避 免滥用药物和超剂量使
用。
定期监测
长期用药的患者应定期 进行肾功能检查，以便
及时发现肾损害。
注意观察
留意用药后身体反应， 如出现异常症状应及时
就医。
药物性肾损害24例临床分析
中外健康文摘临床报道 2008年6月第5卷第6期 W orld Hea lth DigestMedical Pe riodical临床报道要内容[1]。
低血糖症对机体来说一方面是应激,表现为交感神经的兴奋;另一方面是中枢神经系统缺乏能量来源而表现的种种功能障碍,如起初为头晕、头痛、心悸、饥饿感,软弱无力及四肢湿冷等,继之意识朦胧,定向力障碍抽搐以至昏迷。
也可以表现为偏瘫,精神错乱。
患者发作时的症状和体征,对治疗的反应以及糖测定结果,是诊断低血糖的三个主要方面。
对于应用胰岛素或口服降糖药物治疗的糖尿病患者,严重的肝硬化患者,进食不足以及乙醇中毒者,应警惕低血糖症的存在。
要重视低血糖症的抢救,对疑为低血糖症的患者,在查血糖等待结果的同时就应立即给予补糖治疗[2],不应等待化验报告而贻误治疗。
对某些如格列苯脲或中长效胰岛素导致的低血糖症病例,单一剂量的50%葡萄糖静脉注射可能不足以纠正低血糖,此时应持续静滴10%gS,间以50%gS静注。
长时间严重的低血糖可以造成脑水肿,使昏迷不易纠正,故对此类患者在治疗时可以加用脱水剂。
对乙醇中毒不能进食的患者,应保证每小时输入10g左右葡萄糖以防止发生或加速低血糖。
最后,应积极寻找及确定各种低血糖症的原因,力争做到病因治疗。
参考文献:[1]刘芬,郑世彬,井锡传.误用过最胰素致严重低血糖四例报告[J].中国糖尿病杂志,1997,5(2):123.[2]张达青,马骏先.成人低血糖症,见:董砚虎,钱荣立主编.糖尿病及并发症当代治疗[M].济南:山东科技出版社,1994: 285-290.(上接80页)的比例,用5m l注射器,在病变局部采用神经行走方向进行局封,2次/wk,2wk为1疗程,结果局封2次就可止痛,而不易留下后遗神经痛,有效率100%。
参考文献:[1]候明飞.干扰素合并黄芪、丹参注射液治疗小儿病毒性心肌炎32例疗效观察[J].中国社区医师杂志,2003,19(15):30 -31.[2]万岁桂.慢性粒细胞白血病的干扰素治疗现状,临床病案专家手记[M].下册.北京科学技术出版社,1999:1573-1575.[3]潘开宇,陶品武,屠荣良.重组干扰素α1b滴眼液治疗、预防小儿上呼吸道病毒感染疗效观察[J].中国社区医师杂志, 2003,19(4):26.[4]吴小云,汤军桥,等.干扰素在烧伤治疗中的进展.中华临床医学杂志,2003,4(20):2524.[5]段瑞丽.α-干扰素治疗慢性宫颈炎疗效观察[J].人民军医,2003;46(11):633-634.[6]任为江,王代宝,任晶.激光与干扰素联合治疗尖锐湿疣286例,皮肤病与性病.2002.24(4):48-49.[7]周文,张耀忠.干扰素局部封闭为主治疗带状疱疹80例[J].皮肤病与性病,2003,25(1):25-26.药物性肾损害24例临床分析■王雪晖(黑龙江省农垦总局总医院 150088)【摘要】我院自1996-02～2003-06共收治药物性肾损害24例,现报告如下。
肾病科药物相关性肾损害诊疗规范2023版
药物相关性肾损害诊疗规范2023版一、抗生素相关性肾损害抗生素是住院患者中最常见的肾毒性药物。
某种药物肾脏损害的发病率很难明确。
危重患者经常使用抗生素，所以容量不足、血流动力学不稳定、败血症和肾毒性药物等因素经常同时出现。
因此，急性肾衰竭经常是多因素的，很难归结于某个单一因素。
抗生素可以通过很多机制引起肾脏毒性，包括直接细胞毒性、免疫或富敏反应以及药物沉积所引起的肾小管堵塞。
表17-24-1-1根据抗生素的肾毒性作用机制进行了归纳。
抗生素肾毒性最常见的临床表现是无尿型急性肾衰竭。
值得注意的是，某些药物可以通过干扰肌乾分泌或肌肝测定引起假性血肌SF升高。
此外，很多抗生素可以引起电解质和酸碱紊乱。
(-)P-内酰胺类(青霉素和头抱菌素类)抗生素尸检发现，接受过青霉素治疗且伴有青霉素相关抗体的患者在其肾小管基底膜上有沉淀物，但并无间质性肾炎的证据，说明免疫应答基因对发病是必需的，这可以解释为什么几乎各种青霉素都有引起本病的报道，但发生本病的却为数不多。
对甲氧西林的表17-24-1-1抗生素相关肾毒性的临床表现肾毒性作用机制抗生素肾血管收缩两性霉素B肾小球损害青霉素礴IW米急性间质性肾炎青霉素甲氧西林氨节西林利福平磺胺类急性肾小管坏死氨基糖昔类肾小管综合征过期四环素两性霉素B庆大霉素金霉素磺胺类阿昔洛韦电解质紊乱竣节西林替卡西林咪康哩异烟腓酸碱紊乱两性霉素B青霉素研究颇深入，但此药现已很少使用。
近年氨节西林引起木病的报道增多，奈夫西林钠等亦偶有报道。
曾用木类药物中的一种而罹患本病且康复者，再次使用本类药物中任何一种都有引起木病复发的危险。
潜伏期为2天至数周，通常为2周。
儿童多见，用药剂量与发病无关。
临床表现除急性间质性肾炎表现外，部分病例呈现肾性失钠、高氯性酸中毒和高钾血症；肾外表现可有发热、皮疹、关节痛和外周血嗜酸性粒细胞增多等；部分患者可有无菌性脓尿和/或嗜酸性粒细胞尿。
停药后数周，大多能恢复，少数病例需透析治疗。
药物性肾损害的防治措施
【主要内容】
药物性肾损害的概述
药物性肾损害的分类
药物性肾损害的机制
药物性肾损害的诊断
药物性肾损害的主要表现类型 药物性肾损害的防治策略 免疫抑制剂与肾损害
【药物性肾损害的概述】
药物性肾损害多由西药引起，但是中药也 能发生； 肾损害部位主要为肾小管或（和）肾间 质，但也有少数仅损害肾小球或（和）肾 血管；
【免疫抑制剂与肾损害】
环孢素（CsA）与肾损害
属于钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）。CsA肾毒 性的肾活检发生率为19.7%，分急、慢性两类。
急性肾损伤：病理生理为肾血流量减少（选择性 收缩入球小动脉）。病变呈可逆性，可随药物浓 度降低或停用、肾血流动力学紊乱改善而恢复。
慢性肾损害：长期使用导致的反复持续的肾内微 动脉收缩、血管内皮细胞损害、促进肾间质纤维 化。主要表现为肾小管、微动脉间质病变。
Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology. Kidney Int. 2007
【药物性肾损害的机制】
1. 直接肾毒性
药物本身或其代谢产物经肾脏排出时产生的直接 毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制。 此类损害最易发生于代谢活跃且药物易蓄积的肾 小管处，损害细胞膜，改变膜的通透性和离子传 输功能，或破坏胞浆线粒体、抑制酶活性，损害 溶酶体和蛋白的合成，损害程度与药物的剂量和 疗程有关。 如氨基糖苷类、顺铂、造影剂、重金属（铜、汞 等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。
【药物性肾损害的主要 表现类型】
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）
最常见的原因为急性肾小管坏死（ATN）。
直接细胞毒性、免疫介导损伤等药物性肾损害疾病分类及要点
直接细胞毒性、免疫介导损伤等药物性肾损害疾病分类及要点药物是造成肾脏损伤的常见原因，肾毒性通常被描述为产生肾小管或肾间质损伤，分别导致急性肾小管坏死（ATN）或急性肾间质炎（AIN）。
而对药物引起的肾小球损伤的关注要少得多。
药物造成的肾小球损伤通常被分为两类：①直接细胞毒性，②免疫介导的损伤。
药物的直接细胞毒性可以造成包括足细胞、内皮细胞和系膜细胞在内的直接肾小球细胞损伤。
药物引起的免疫介导的肾小球病变包括狼疮样肾脏病变、ANCA 相关的免疫性血管炎、继发性膜性肾病等。
直接细胞毒性肾小球内的三种主要细胞类型是内皮细胞、足细胞和系膜细胞。
足细胞损伤（药物诱导的足细胞病）药物被证明可造成足细胞损伤，IFN 是最为常见的一种，通常表现为肾病综合征，病理损伤类型通常为微小病变（MCD）或者局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。
高剂量的帕米膦酸钠可通过影响细胞能量代谢，破坏细胞骨架破坏以及改变细胞信号传导直接引起足细胞损伤。
慢性锂暴露虽然主要与小管间质损伤有关，但也可表现为 MCD 或者 FSGS（相对较少见）。
目前尚不清楚这是由于原发性足细胞损伤还是继发于超滤现象。
非甾体类抗炎药引起多种肾损伤类型，MCD 是最常见的肾小球病变，还可以表现为 MN。
接受西罗莫司治疗的患者可出现蛋白尿 (有时是肾病范围)，病理改变以 FSGS 常见。
运动员使用雄激素合成代谢类固醇可以引起塌陷和非塌陷型 FSGS，其临床表现为肾病综合征范围蛋白尿和 AKI。
内皮细胞损伤（药物性 TMA ）TMA 是一种严重的内皮损伤，可发生于全身和（或）肾实质内。
许多药物和毒素被证实可以引起全身性 TMA（其特征是微血管病性溶血性贫血和血小板减少伴终末器官损伤）以及肾脏限制性 TMA。
TMA 的发生机制包括:①直接诱导内皮细胞损伤；②诱导产生针对 ADAMTS-13或抗血小板的自身抗体等，部分患者可能存在。
ADAMTS-13 或者补体 H 因子先天缺陷，药物只是作为一个诱发因素；③通过抑制 VEGF 途径引起的血管生成紊乱可能是药物性 TMA 最常见的原因。
要十分重视药物肾损害(述评)
２ ２ 过 敏 反 应 ．
这是 导致 急性药物 肾损 害的另一 重要机制 。能引起 过敏 反应 的药物 很多 ， 常见 为抗 生素 、 胺 、 甾类抗 最 磺 非
炎药及利尿剂 等。药物进入机体后 ， 做为半抗原与体 内蛋 白质 （ 载体） 结合 ， 引起 机体超敏 反应 （ 包括细 胞及体液 免 疫 反应 ， 前者最 常见） 致成 肾损害 ， 理 改变 为急性过 敏 ， 病 性 间质 性肾炎 。 典型病例可 依如下 ４点进 行诊断： 用药 ① 史； 药物过敏表现 ， ② 如药疹 、 药物 热、 外周血 嗜酸 白细 胞 增 多 ； 急 性 肾功 能损 害 ， 能损 伤 （ 肾性 尿糖 、 比重及低 渗透 如 低 压尿等 ） ④尿 改变 ， ； 呈现无 菌性 白细 胞尿 、 尿 、 轻度 血 及
药 时间密切相关 ， 其当它们相互 叠加使用 时更易发 生； 尤 同时也与病 人肾脏 状态相关 ， 老年人 （０岁后 肾脏 即开始 ４ 退行 性变） 原有慢性 肾脏病 的患者 容易发 生这种毒性 肾 、 损 害。上述药物 导致 的急性 肾损 害主要病理 改变为 急性 肾小管 坏死 （ Ｔ ，临床 上可 出现 非少尿 型或 少尿 型 Ａ Ｎ） Ａ 。所 以， ＲＦ 临床医师在应 用这类药 物时 ， 需严格控 制 必 好 剂量及用药 时间， 避免联合用 药， 老年人及 慢性 肾脏 病 病 人需要慎用 ， 并应 根据 肾功 能状 态调整用 药 （ 减少 药物 剂量 或延长用药时 间） 。
・１・ ８０
Ｃｈ ｎ ｓ ｏ ｍａ ｆＭｅ ｉｉａ ｉｅ ｉｅ ｅ Ｊ ｕ ｌ ｄ ｃｎ ｌ ｏ Ｇｕｄ
一
■■—｜ ——— ———— ———— ———— ———— ———— ——一
２ ０ ｌｍｅ１ Ｎｏ６ （ｅ ｉｌＮｏ５ ） ０ ８ Ｖ０ｕ ０ ． Ｓ ｒａ ．９
药物性肾损害一例
患儿 ， ， 男 ５岁 ． ０ ７年 ７月 儿 日初 诊 。患 儿 以 排 尿 时 ２０ 尿 道 口疼 痛 一 天 来 诊 。 诊 时 小 便 色 黄 ， 尿 频 、 急 ， 水 无 尿 无
［ 图分 类号 ］ Ｒ ４ ． 中 ５０４
文 章 编 码 ：０ ｌ ８ｌ （ ００ ０６— ００ ７～ ０ｌ １ ０ ３ｌ ２ ７） ４
一
［ 献标识码］ Ｂ 文
学 科 分 类代 码 ： ２ ． ２ ３０儿 Ｏ
ｌ 病 例 报告
独 出 现 ， 可 以 出 现 于 同一 患 者¨ 。３相 阻 滞 相 对 多 见 多 属 也 ］ 于 生 理 性 干 扰 现 象 ， 果 ３相 时 间延 长 而 引 起 束 支 传 导 阻 滞 如 或 蝉 联 则 属 于病 理现 象 。４相 阻 滞 罕 见均 为病 理 现 象 ｊ 。本 例 心 电 图 因房 室 传 导 阻滞 造 成 室 率 的快 慢 变 化 ， 出现 ３相 而
参 考 文献
［ ］ 卢 喜 烈 ． 代 心 电 图 诊 断 大 全． 北 京 ： 学 技 术 文 献 版 社 ， １ 现 科
ｌ ９ ： ２ ９ ６ ６ ０、
位相 型 右 束 支 传 导 阻 滞 即频 率 依 赖 型 右 束 支 传 导 阻滞 。 根 据 阻 滞 发 生 的 动 作 电 位 的 时 相 不 同 ， 为 ３相 右 束 支 阻 滞 分 与 ４相 右 柬 支 阻 滞 。前 者 受 阻 于 动 作 电 位 ３相 ， 只有 在 心 律 加 快 时才 可 显 示 出来 ； 者 发 生 于 动 作 电 位 ４相 ， 率 减 慢 后 心 时 才 能显 示 出来 。３相 右 束 支 阻 滞 或 ４相 右束 支 阻滞 可 以单
［］ 龚ｆ泰 ， 性 右 束 支传 导 阻 滞 图 不
药源性肾损害的诊断及防治
饮食调整
患者应遵循低盐、低脂、 低蛋白的饮食原则，控 制摄入的蛋白质质量和 数量，以减轻肾脏负担。
生活方式改变
患者应保持良好的生活 习惯，包括规律作息、 适量运动、戒烟限酒等， 以促进康复。
注意事项
定期复查
01
患者应定期进行肾功能检查，以便及时发现并处理任何异常情
况。
避免再次使用肾毒性药物
02
患者应避免再次使用可能导致肾损害的药物，特别是那些已经
引起过肾损害的药物。
注意观察症状
03
患者应密切观察自己是否有任何与肾脏相关的症状，如水肿、
高血压、尿量异常等，一旦出现应及时就医。
谢谢观看
发病机制
01
02
03
直接毒性作用
某些药物对肾脏产生直接 毒性作用，导致肾小管上 皮细胞坏死、凋亡或肾功 能障碍。
免疫介导损伤
某些药物可作为半抗原与 肾组织结合，诱发机体产 生免疫反应，导致肾脏损 伤。
血流动力学改变
一些药物可引起血压波动、 血容量不足等血流动力学 改变，进而影响肾脏灌注， 导致肾损伤。
详细描述
患者因长期服用某种药物，导致肾脏 受损。医生建议调整药物剂量或更换 药物，同时进行肾功能监测。来自案例二：中药引起的肾损害
总结词
某些中药成分可能导致肾脏损伤，需谨慎使用。
详细描述
患者因服用含有马兜铃酸的中药，导致肾功能受损。医生建议停止使用该中药， 并采取相应的治疗措施。
案例三：抗生素引起的肾损害
02
药源性肾损害的诊断
诊断标准
病史
患者有长期用药史，特别 是肾毒性药物。
症状
出现肾功能不全的症状， 如尿量减少、水肿、高血 压等。
药物性肾损害表现,常用的哪些药物易出现肾损害
【4】结晶性肾病：药物在肾小管、泌尿道结晶，造成阻塞i
表现为血尿、少尿、绞痛，或急性肾功能衰竭。如磺胺药。
【5】肾前性氮质血症：由于药物使肾血管强烈收缩，肾血流减少，肾小球滤过减少或药物分解蛋白，使肾脏负担过重而出现暂时的氮质血症。
如：四环素，两性霉素B
常见的损害肾脏的药物：
【1】常损害肾类药物：两性霉素B，新霉素、先锋霉素等。
【一】抗菌药物中毒性肾病
抗菌药物通过药物的直接肾毒性或过敏反应造成肾实质损害叫抗菌药物中毒性肾病。
肾损害的表现类型：
【1】肾小管损害：轻者只表现尿蛋白、管型、白细胞，肾小管轻度改变。重者发生少尿、氮质血症、酸中毒等急性肾小管坏死的表现。
如先锋霉素、新霉素、过期四球素、两性霉素B、去甲金霉素。
【4】急性肾乳头坏死伴急性肾功能衰竭。
【5】输尿管梗阻。
另外，长期滥用镇痛剂的病人可引起肾盂、输尿管或膀胱癌。
防治原则：
关键在于预防，如已发生肾损害应立即完全停药，根据症状及肾功能损害程度给予对症处理。
其它肾毒性物质不限于药物，如汞、金、利尿剂、蛇毒、蜂毒、有机磷农药、灭鼠药、煤气、中暑、电休克等。
【2】间质性肾炎：主因免疫反应对肾间质损害。
可表现：发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多，尿检有白细胞、管型、血尿，肾浓缩功能减退等，严重者出现肾功能衰竭。
如使用半合成青霉素，利福平等。
【3】过敏性肾小球肾炎，血管炎：表现为血尿、蛋白尿、红细胞管型、高血压等，肾功能有不同程度损害。
物性肾损害都有哪些表现，常用的那些药物易出现肾损害?药物性肾损害是中毒性肾损害中的一种，其损害的部位主要肾间质，不同药物可以在间质与肾小管的不同部位，一般与药量、使用时间、药物在血及尿中之浓度有关，也就是说，当停药越早、患者肾损害恢复到正常的可能性就越大，因此，对这同题都应有简单的认识。
药物性急性肾损伤临床病例分析
药物性急性肾损伤临床病例分析药物性急性肾损伤（Drug-induced acute kidney injury, D-AKI）是指由于药物的直接或间接影响而导致的急性肾脏功能损害的病理生理过程。
该病例分析将介绍一位患者，其出现了药物性急性肾损伤的症状并最终确诊。
病例背景：周某，女性，45岁，因头痛、发热、咳嗽及皮疹等症状，于2个月前在当地社区医院被诊断为带状疱疹（herpes zoster）并给予抗病毒药物阿昔洛韦（acyclovir）治疗。
治疗后症状得到一定缓解，但在一个月前开始出现乏力、食欲不振。
入院后，患者体检发现血压为130/80 mmHg，心率为88次/分钟，皮肤有干燥、黄染、发绀的表现。
化验结果显示血清肌酐水平升高（180 µmol/L），尿素氮水平升高（12 mmol/L）。
肾脏超声显示肾脏大小正常，但双侧肾上腺可见占位性病变。
临床诊断：根据患者表现及相关检查结果，怀疑为药物性急性肾损伤，并怀疑肾上腺异常为药物副作用。
治疗措施及效果：患者被停用所有正在使用的药物，并给予肾脏保护性治疗，包括静脉补液、利尿和肾上腺负荷治疗。
在数天后，患者的肌酐和尿素氮水平开始下降，并且症状有所缓解。
血尿素氮恢复到正常范围后，患者被出院。
随访时，患者的肾功能保持稳定。
讨论：药物性急性肾损伤是一种常见的肾脏疾病，可以由许多不同的药物引起。
本例中，患者使用了抗病毒药物阿昔洛韦，可能导致肾功能损害。
阿昔洛韦是通过抑制病毒复制来治疗带状疱疹的，但它也对肾脏造成一定的毒性影响。
在这种情况下，停用药物是治疗药物性急性肾损伤的首要步骤，以防止进一步损害肾脏功能。
给予肾脏保护性治疗也是必要的，以帮助肾脏恢复正常功能。
这包括通过静脉补液和利尿来维持肾脏的血流和排泄功能，以及对肾上腺负荷的治疗，防止药物副作用对肾上腺造成进一步损害。
本例中，患者的肾功能最终恢复正常，并且没有出现进一步的并发症。
药物性急性肾损伤的临床病程和预后因病因和个体差异而异。
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药物性肾损害是指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。
西医学名：药物性肾损害 所属科室：内科 - 肾内科 发病部位：肾脏主要症状：蛋白尿、血尿主要病因： 药物不良反应 多发群体： 所有人群 传染性： 无传染性 是否进入医保： 是疾病简介药物性肾损害是指由药物所致的各种肾脏损害的一类疾病。
肾脏是药药物性肾损害物代谢和排泄的重要器官，药物引起的肾损害日趋增多，主要表现为肾毒性反应及过敏反应。
故临床医师应提高对药物性肾毒性作用的认识，以降低药物性肾损害的发生率。
约20%～34%的急性肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关，由于目前因药种类繁多，加之药物滥用问题严重，药物引起的急慢性肾功能衰竭日益增多。
据国外报道，在住院病人中约2%～5%发生药源性急性肾功能不全，监护室病人中甚至可高达15%在老年人中，发生率更高。
发病原因肾脏易发生药源性损害的原因肾脏对药物毒性反应特别敏感，其原因药物性肾损害主要有：1、肾脏血流量特别丰富：肾脏血流量特别丰富：占心输出量的20%～25%。
按单位面积计算是各器官血流量最大的一个，因而大量的药物可进入肾脏。
2、肾内毛细血管的表面积大：肾内毛细血管的表面积大：易发生抗原-抗体复合物的沉积。
3、排泄物浓度高：排泄物浓度：作用于肾小管表面的排泄物浓度高，这是由于对血流浓缩系统的作用所致。
此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机会。
4、肾小管的代谢率高：肾小管的代谢率高：在其分泌和重吸收过程中药物常集中于肾小管表面或细药物性肾损害胞内易发生药物中毒。
5、对药物敏感：对药物敏感：肾脏耗氧量大对缺血缺氧敏感。
因此对影响血流的药物敏感。
6、易感性：易感性：肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，低白蛋白血症增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的半衰期延长，肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿老龄人的肾脏储备功能较低。
致病药物1、抗生素及磺胺类：药物性肾损害⑴氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、链霉素、卡那霉素、新霉素等；以新霉素、卡那霉素，庆大霉素毒性作用最强。
⑵青霉素类：各种半合成青霉素均可诱发肾脏损害。
⑶头孢霉素类：以第一代头孢霉素最明显。
⑷多黏菌素⑸四环素族：增加蛋白分解加重氮质血症。
⑹两性霉素B。
⑺万古霉素以及磺胺类药物注意：：①避免长时间用药，如氨基甙类抗生素连续应用不应超过10天；②避免与肾毒性有协同作用的药物合用，如氨基甙类抗生素不应与先锋霉素（Ⅳ、Ⅴ 、Ⅵ）合用；③避免与强利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗生素的肾毒性作用；④注意监护肾功能，定时检查尿液，早期发现药物性肾损害。
[1]2、非甾体类抗炎药物：⑴包括阿司匹林（乙酰水杨酸）、布洛芬、保泰松、萘普生（甲氧萘丙酸）、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康（炎痛喜康）、喜乐宝等。
⑵X线造影剂：主要为含碘造影剂。
⑶抗肿瘤药物：包括顺铂、氨甲蝶呤、链氨霉素、亚硝基脲类（卡莫司汀氯乙环、己硝脲）。
⑷利尿剂：包括渗透性利尿剂及呋塞米。
⑸中草药、：主要有马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛、益母草等。
⑹其他药物：如青霉胺卡托普利避孕药、环孢素、肾上腺素等。
发病机制1、收缩肾脏血管影响肾脏血流动力学血流量减少可降低肾脏滤过清除功能同药物性肾损害时还可导致肾脏缺血缺氧，导致进一步肾损害。
2、直接肾脏毒性药物健康搜索在肾小管内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤肾小管上皮细胞损伤程度与剂量有关机制有：⑴直接损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能。
⑵破坏胞浆线粒体，抑制酶的活性及蛋白质合成使钙内流，细胞骨架结构破坏上皮细胞坏死。
⑶产生氧自由基。
⑷作用于上皮细胞DNA，发生交联或抑制DNA复制有关酶活性，阻抑肾小管上皮细胞新陈代谢。
⑸高渗透性直接损害。
3、免疫炎症反应⑴细胞介导的免疫机制在急性过敏性间质性肾炎中起重要作用。
药物性肾损害⑵诱导产生抗肾小管基底膜抗体介导免疫损伤。
⑶药物与肾小管或肾间质蛋白作用其成为半抗原或抗原诱导抗体，形成免疫复合物激发免疫炎症反应。
⑷特发性炎症反应。
4、梗阻性肾病变磺胺结晶沉积堵塞肾小管，上皮细胞变性，坏死间质炎细胞浸润。
大剂量氨甲蝶呤以及超大剂量免疫球蛋白可通过梗阻引起肾损害。
5、诱发加重因素⑴肾功能减退，药物半衰期延长。
⑵低蛋白血症使药物游离度增大，这样使药物更易达到中毒剂量。
上述几种肾脏损害机制，可以单独存在或者由一种药物同时激发而并存。
临床表现药物性肾损害可表现为各种临床综合征与药物种类损害机制使用时间及机体状况有关。
1、急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭（ARF）较为多见，由X线造影剂导致的ARF多在造影后药物性肾损害48h内出现；由磺胺氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF主要见于用药5～7天后或一次性大剂量用药后24～48h。
由青霉素类所致过敏反应损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。
2、肾小管-间质疾病：青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎，而表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿，尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞（可>30%）。
同时伴肾功能不全发热、药疹，血中嗜酸性粒细胞升高，慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起，用药时间往往长达数月以上。
肾毒性抗生素（氨基糖苷及头孢霉素类）和抗肿瘤（顺铂）等除直接损伤肾小管上皮细胞外也可引起慢性间质性肾炎；近年来，由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多；此外，两性霉素、四环素及部分中药可引起肾小管性酸中毒范可尼综合征肾性尿崩症等肾小管疾病。
3.肾病综合征：肾病综合征表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。
青药物性肾损害霉胺、NSAID等均可导致肾病综合征。
4、肾炎综合征：表现为血尿、蛋白尿、高血压。
5、单纯性血尿和（或）蛋白尿：各种肾毒药物如氨基糖苷头孢菌素磺胺、NSAID 抗肿瘤药物均可引起。
6.肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭由木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药所引起的肾损害，表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。
7、梗阻性肾损害：主要由大量磺胺结晶阻塞肾小管引起，肿瘤化疗药物也可引起尿酸结晶阻塞肾小管。
8.致继发HUS：溶血尿毒综合征（HUS），避孕药、环孢素、FK506、奎宁等可导致继发HUS。
诊断鉴别诊断依据根据用药病史临床表现以及肾损害的实验室检查指标诊断并不困难，但缓慢发生的肾脏损药物性肾损害害的早期识别仍有一些难度。
因此，使用这些药物应注意比较用药前后的肾功能、尿改变以及一些尿小分子蛋白和尿酶的改变，以早期诊断，避免不可逆损害的出现。
1、非药物急性肾小管坏死药物性肾损害以急性肾小管坏死最为常见，须与其他原因导致的急性肾小管坏死相鉴别。
如有明显用药史，用药过程中或用药后肌酐清除率较正常下降50%以上，B型超声显示双肾增大或正常，在除外肾前性与肾后性氮质血症应考虑药物性肾小管坏死。
2、急性肾功能衰竭药物所致急性肾功能衰竭应与由急性肾小球肾炎、急进性肾炎、原发性肾病综合征及狼疮性肾炎及小血管炎相关性肾炎所致的急性肾衰相鉴别。
其鉴别要点是，上述非药物性急性肾衰均有肾小球滤过率下降的共同表现，但各自还有原发病的特征性表现，病理变化也具有相应特点肾脏损害多发生于使用药物之前。
3、急性间质性肾炎药物性急性间质性肾炎有可疑的过敏药物合用史有全身过敏表现，尿检可见无菌性白细胞尿，其中嗜酸性粒细胞占1/3和（或）蛋白尿肾功能检查肾小球滤过功能在短期内出现进行性下降，伴近端和（或）远端肾小管功能的部分损伤，血中IgE升高有助于诊断肾活检有助于确诊。
4、急性肾小球肾炎药物性肾损害有时可表现为急性肾炎综合征，出现蛋白尿血尿血压升高及水肿，与急性肾小球肾炎临床表现相似，有时难以鉴别。
但急性肾炎常出现于感染后，而药物性肾损害多有明确的用药史。
5、良性小动脉性肾硬化一些药物如止痛剂的肾损害进展相对缓慢，临床表现有轻度蛋白尿，尿浓缩功能减退和血压升高与高血压引起的良性小动脉性肾硬化，易于混淆。
但良性小动脉性肾硬化先有高血压病史，起病缓慢，高血压病史5～10年后才出现肾损。
实验检查1、血液过敏性间质性肾炎时可见血嗜酸性粒细胞升高，IgG组胺升高；不同的临床表现类别可出现相应的血液生化方面的改变，血药浓度监测对环孢素肾损害、氨基糖苷类肾损害及顺铂肾毒性作用有一定诊断价值，如环孢素安全血浓度<250ng/ml全血健康搜索超过这一浓度，肾损害可能性较大。
2、尿液依表现类型不同可以出现少尿、蛋白尿血尿、白细胞尿及肾小管功能改变。
磺胺药物肾损害时尿中可出现大量磺胺结晶；过敏性间质性肾炎时，尿中可出现嗜酸性粒细胞。
此外尿渗透压多明显低于正常反映肾小管功能的一些小分子蛋白如视黄醇结合蛋白（RBP）、β2微球蛋白、溶菌酶等均升高，尿N-乙酰-β-D 葡萄糖氨基苷酶（NAG）水平也增高。
辅助检查1、核素检查（SPECT) 如双肾67镓（67Ga）静态显像间质性肾炎时双肾镓吸收均匀且浓度高，以48h右吸收最多，对诊断药物所致的间质性肾炎有较大的帮助。
99mTc二乙三胺五醋酸（DTPA）三相动态显像在肾小管-间质病变时显示肾灌注好，但肾实质吸收功能差健。
肾小管功能受损时，131Ⅰ-邻碘马尿酸钠（OIH）动态肾显像不清，并特别敏感，诊断符合率达95%。
2、X线 X线片持续存在较稠密的阴影是造影剂肾中毒一个敏感指标，但缺乏特异性。
3、B超药物所致的急性间质性肾炎B超常显示双肾体积对称性增大。
4、药物特异性淋巴细胞转化试验其原理是在体外培养中应用药物的特异性抗原，以刺激患者致敏的淋巴细胞转化。
依据淋巴细胞对药物抗原水平的高低以鉴别是否对此种药物过敏。
此项检查是体外实验h对患者无不良损害其另一优点是有很高的特异性，罕见假阳性，但阴性结果尚不能排除对某种药物过敏的可能。
一般刺激指数≥2为阳性，<1.9为阴性。
疾病治疗1、停用引起肾损害的药物一旦疑诊药物性肾损害，应立即减量甚至停药，患儿肾功能常可迅速恢复尿改变逐渐消失。
2、饮水利尿磺胺抗肿瘤药物形成结晶损害肾脏时可以采用大量饮水、呋塞米（速尿每次2mg/kg）来清除阻塞肾小管的结晶。
但表现为肾功能衰竭的患儿则不宜大量饮水，以免增加容量负荷。
3、肾上腺皮质激素对于青霉素类抗生素、抗癌药和NSAID引起的急性过敏性间质肾炎可以使用糖皮质激素，如泼尼松1～2mg/(kg·d）疗程1～2周，可明显改善肾功能。
对于表现为肾病综合征或肾炎综合征的药物性肾损害也可酌情使用肾上腺皮质激素。
4、免疫抑制剂用于由NSAID所引起的间质性肾炎，且肾上腺皮质激素治疗效果不满意时使用。
5、肾小管上皮细胞保护及促进细胞再生药物可有虫草制剂，大剂量维生素E100～200mg/次3次/d，促肝细胞生长因子及表皮生长因子等。