结直肠息肉切除术及 EMR 管理建议

ESGE(欧洲胃肠道内窥镜学会)2017 指南：
结直肠息肉切除术及EMR 管理建议
近日，欧洲消化内镜协会（ESGE）在Endoscopy 上发表了结直肠息肉切除术及结肠镜下黏膜切除术（EMR）的管理指南，在制订推荐意见时主要依据息肉的类型和大小，其核心内容整理如下。

定义、分类
1. 建议使用巴黎分类系统描述息肉的大体形态，大小用毫米（mm）描述（中等质量证据，强烈推荐）
2. 建议平坦或无蒂（巴黎分型II 和Is）≥ 10 mm 的息肉，命名为侧向发育区域（LSLs）或侧向发育肿瘤（LSTs），表面的形态学描述使用颗粒样或非颗粒样（中等质量证据，强烈推荐）
3. 建议将除微小（≤ 5 mm）的直肠息肉或直肠乙状结肠高度怀疑增生性息肉外的所有息肉予以内镜下切除（高等质量证据，强烈推荐）
4. 建议将所有切除的息肉行组织病理学检查。

在专家中心，有高度自信的专家往往进行选择性诊断，并对微小息肉考虑实行「切除和丢弃」的策略（中等质量证据，强烈推荐）
针对息肉＜20 mm 的切除建议
1. 微小息肉（≤ 5 mm）的切除建议
1）建议对微小息肉行冷圈套切除术（CSP），这一技术完全切除率高、可提供足够的组织学样本且并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐）
2）不建议使用不完全切除率较高的冷活检钳（CBF）钳除术，当息肉大小在1～3 mm 且冷圈套切除术技术难度高或不可行时可考虑使用CBF 钳除术（中等质量证据，强烈推荐）3）不建议使用热活检钳（HBF）钳除术，该技术不完全切除率较高、无法提供足够的供组织病理学检查的样本，且不可接受的不良事件（如较深的热损伤和迟发性出血）发生率较高（高等质量证据，强烈推荐）
2. 小息肉（6～9 mm）的切除建议
1）建议对6～9 mm 大小的无蒂息肉行圈套切除术，因活检钳除术的不完全切除率较高，故不建议对该类息肉行活检钳除术治疗（高等质量证据，强烈推荐）
2）尽管目前缺乏热圈套切除术（HSP）和CSP 治疗安全性的对比研究，仍建议对6～9 mm 大小的无蒂息肉行CSP 治疗（中等质量证据，弱推荐）
3. 10～19 mm 大小的无蒂息肉切除术建议
1）建议对大小在10～19 mm 的无蒂息肉行HSP 治疗（用或不用黏膜下注射），因多数病例均存在深度热损伤的风险，故行HSP 前可考虑黏膜下注射（低等质量证据，强烈推荐）
2）在特定情况下，为减少深度热损伤风险可适当考虑使用CSP，但尚需进一步研究（低等质量证据，弱推荐）
4. 带蒂息肉的切除建议
建议对带蒂息肉行HSP 治疗，为了预防息肉头部直径≥ 20 mm 或蒂部≥ 10 mm 的带蒂结直肠息肉治疗过程中的出血，建议治疗前在息肉的跟部注射稀释的肾上腺素和/ 或机械止血（中等质量证据，弱推荐）
5. 哪些息肉需内镜专家来行切除治疗？
建议对于大的无蒂息肉（≥ 20 mm）和侧向生长或复杂息肉应该由经过专业培训或有经验的内镜专家来进行操作，并且在资源丰富的内镜中心治疗（中等质量证据，强推荐）
6. 需要非圈套技术（如内镜下黏膜剥离术[ESD] 或外科手术）切除息肉的治疗建议
1）大多数的结直肠息肉经标准的结肠息肉切除术和/ 或EMR 可获得治愈性切除（中等质量证据，强推荐）
2）整体切除技术（如整体EMR、ESD 或外科手术）应该针对于那些怀疑表面有浸润性肿瘤的病例（中等质量证据，强推荐）
3）对于高度怀疑有表浅的黏膜下层浸润并且通过整体的标准息肉切除术或EMR 无法全部切除的结直肠息肉可考虑使用ESD 技术（中等质量证据，强推荐）
4）建议将成功的EMR 定义为在EMR 术后的缺失区域和边缘仔细内镜下观察无残留肿瘤组织（低等质量证据，强推荐）
5）建议对内镜下经EMR 切除后治愈的区域应选用先进的放大内镜复查和系统性组织活检确认（低等质量证据，强推荐）
6）建议在结肠镜复查中确认的残留或复发的腺瘤再次圈套器切除，若无法圈套器切除应行灼烧治疗（中等质量证据，强推荐）
7）建议使用先进的内镜成像来确认潜在的表浅黏膜下浸润病灶（中等质量证据，强推荐）8）当无先进的内镜成像设备时，标准的色素内镜检查是有益的（中等质量证据，强推荐）9）建议对先进的内镜成像设备下发现的具有较深黏膜下浸润特征的息肉行外科手术而非内镜下治疗（中等质量证据，强推荐）
10）建议对无较深黏膜下浸润的息肉在没有咨询内镜专家评估内镜下息肉切除术/EMR 时不应进行外科手术治疗（低等质量证据，强推荐）
7. 结肠黏膜标记的建议
1）建议对将行内镜下治疗或外科手术位置的病变在结肠镜检查时予以标记（低等质量证据，强推荐）
2）建议将无菌碳悬浮颗粒作为首选标记试剂（低等质量证据，强推荐）
3）建议注射黏膜标记试剂前在结肠黏膜下层注射盐水形成水疱（低等质量证据，强推荐）4）为了提高发现率，黏膜标记应在所观察区域的解剖部位远端（或侧面）≥ 3 cm 处标记，并且在肠腔相应水平的对侧面分别注射 2 或 3 个部位。

同一机构的内镜及外科团队成员应该在如何黏膜标记注射方面形成统一的标准。

黏膜标记的细节应在内镜报告中用专业术语清晰的记录和拍照（低等质量证据，强推荐）
针对侧向生长息肉直径≥ 20 mm 的EMR 治疗建议
1. 建议在行EMR 前对提示有不好结果特征的区域仔细评估。

不好结果特征有切除区域＞40 mm 且有不完全切除或复发、回盲瓣部位、之前切除失败和SMSA（size，morphology, site, access）分级4 级（中等质量证据，强推荐）
2. 建议EMR 的治疗目标是使用最少的工具获得完整的圈套切除、足够的边缘、无需辅助灼烧技术（低等质量证据，强推荐）
3. 目前已经证实在EMR 时黏膜下注射较普通盐水更为黏滞的物质可获得安全的结果及减少操作时间，如琥珀酰明胶、羟乙基淀粉、丙三醇等（高等质量证据，弱推荐）
4. 建议为了便于有液体缓冲、方便确认区域边缘，在注射生物性蓝色染料如靛胭脂时应与溶剂混合注射至黏膜下层（中等质量证据，强推荐）
5. 建议在行整体EMR 切除时应该在结肠限制大小为20 mm，在直肠需≤ 25 mm（低等质量证据，弱推荐）
6. 因辅助热灼烧技术（如氩等离子凝固[APC]）不是十分有效并且与腺瘤高复发率相关，建议在EMR 过程中使用完全性圈套切除术（中等质量证据，强推荐）
7. 若无法完全圈套切除，可选择的辅助切除腺瘤方法仍需远期研究（低等质量证据，弱推荐）
8. 当EMR 完全性圈套切除后，为预防复发在EMR 切除后的边缘行热灼烧辅助技术的作用仍需远期研究（低等质量证据，弱推荐）
9. 建议当病变部位的特征适合EMR 但黏膜下注射抬举征阴性时，可由三级医疗中心的内镜专家进一步操作（中等质量证据，强推荐）
10. 建议将EMR 切除的所有标本回收并行组织病理学评估（中等质量证据，强推荐）
关于内镜下息肉切除术及EMR 的设备选择建议
1. 应用电流类型的建议
1）推荐内镜下息肉切除术时使用微电脑控制的电凝电流发生器（低等质量证据，弱推荐）2）不建议在EMR 时使用低能量电流电凝，因其可增加术后出血风险（低等质量证据，强推荐）
3）不建议行有蒂息肉切除术过程中应用纯切电流，因其可增加术中出血风险（低等质量证据，强推荐）
2. 二氧化碳充气建议
1）建议在结肠镜检查及内镜下息肉切除术过程中使用二氧化碳充气（低等质量证据，强推荐）
2）建议行EMR 治疗时使用二氧化碳充气（中等质量证据，强推荐）
3. 为使结肠黏膜和息肉切除术部位可以有效的冲洗以及方便处理出血，建议在治疗过程中使用液体喷射泵（低等质量证据，弱推荐）
结肠息肉切除术相关不良事件的定义和管理建议
1. 出血的治疗建议
1）对于术中出血，建议内镜下电凝止血（圈套器尖端电凝或止血钳电凝）或机械止血，用或不用注射稀释的肾上腺素（低等质量证据，强推荐）
2）在无蒂息肉治疗过程中不建议常规内镜下使用止血夹或其它预防迟发性出血的方法（中等质量证据，弱推荐）
3）在确定的息肉切除术或EMR 术后有出血高风险的患者，机械止血（如止血夹夹闭缺损黏膜）有一定作用。

上述决定必须基于患者的危险因素而确定（低等质量证据，弱推荐）4）因迟发性出血而入院的患者，若血液动力学稳定，无进行性出血，处理时应谨慎，如需进一步干预，建议首选结肠镜检查（中等质量证据，强推荐）
5）若在结肠息肉切除术后出血行结肠镜检查过程中发现出血灶，有活动性出血或确定有出血高风险的红斑等情况下，建议使用止血钳电凝或机械止血，用或不用注射稀释的肾上腺素（中等质量证据，强推荐）
2. 建议仔细检查切除术后黏膜缺损处的特征或可能发生穿孔的危险因素，一但确认上述危险因素，应使夹子夹闭缺损区域以预防穿孔（中等质量证据，强推荐）
3. 建议统计不良事件的发生情况（中等质量证据，强推荐）组织学样本的处理、分析及报告建议
1. 建议结肠息肉切除术后所切除样本应独立存放。

并使用10% 福尔马林液体进行固定，病理学家应以毫米为单位测量每个样本的大小（中等质量证据，强推荐）
2. 建议将所切除较大（≥ 20 mm）的侧向发育区域样本或怀疑黏膜下浸润的样本应固定在软木板上，以便于更好的组织学评估（低等质量证据，弱推荐）
3. 建议将样本切成薄片并完整的包埋，确认浸润深度和外侧边缘情况（中等质量证据，强推荐）
4. 建议根据世界卫生组织的分类将腺瘤/ 肿瘤分级为低级别或高级别瘤变（高等质量证据，强推荐）
5. 建议对无蒂锯齿状腺瘤/ 息肉的报告若存在细胞异型性时应包含细胞异型性情况描述（中等质量证据，强推荐）
6. 存在黏膜下浸润时，应测量浸润深度并且记入报告。

除此之外的其它危险因素有低分化、淋巴管浸润和肿瘤早期。

应测量并记录深度/ 垂直距离以及到侧缘/ 水平线切缘的距离（中等质量证据，强推荐）
7. 针对有高危危险因素特征的标本建议需第二个组织病理学家确认标本（低等质量证据，弱推荐）。