医务科检查督导项目表
医务科督导检查表

7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为,临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节(如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况, 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%,心内、神内≤55%外科药占比≤35%,骨科≤20%,头科≤30%,妇科≤15%
医务科督导检查表

3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
《
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
—
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
|
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
%
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
'
执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程等情况检查
3、疾病诊疗技术常规
@
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
`
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医务科督导检查表(麻醉科)

医务科督导检查表(麻醉科)督导检查表科室:临床科室(麻醉科)督导人员:医疗质量控制人员督导检查内容:1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为。
2.确认科室有本科室指南、规范,并定期更新相关指南、规范,对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理,是否存在未经批准开展的情况。
3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度,并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。
4.检查手术安全核查制度的实施情况,日期及科主任签字。
5.剔除书写规范错误的麻醉记录单,实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。
6.检查医疗质量控制情况,有麻醉术前术中术后记录完整、及时。
确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成,有术中麻醉记录,记录按时完成。
7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
确保有及时报告的流程,处理过程应该得到上级医师的指导,并将处理过程记录于病历/麻醉单中。
确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%,并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录,有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定,准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
麻醉医师掌握操作规范与流程,并能在镇痛治疗中认真执行,镇痛治疗效果正确评价,有记录。
10.确认有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征。
确保有麻醉科与输血科沟通的流程,有手术用血前评估和用血疗效评估。
相关人员知晓术中用血的制度与流程,并严格执行。
11.确认医患告知情况,医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。
确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
医务科督导检查表

13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例:基药使用情况≥60%,抗生素使用情况≤40%,药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟,生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、、提供多种诊疗方案及愈后情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿药占比≤63%,心、神≤55%外科药占比≤35%,骨科≤20%,头科≤30%,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
医务科督导检查表

医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况, 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药,用药与疾病相符,必须有严格的适应症。
药械不良事件上报情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
1、有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程,并严格执行。
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
(1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度,并有详细记录
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。
手术安全核查制度
术前谈话及麻醉知情同意书签署
麻醉记录单书写规范
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
医务科督导检查表

对口 支援
1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医 疗 安 全
1法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表

医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、简介
本文档旨在提供医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表,
以便进行有效的医疗管理和持续改进的监督和评估。
本检查表包括
以下方面的内容:
二、患者管理
1. 确保患者的登记和挂号程序规范和及时。
2. 提供准确、完整的患者信息记录,包括患者病历资料和随访
记录。
三、诊断与治疗
1. 严格遵守诊断和治疗操作规程,确保准确诊断和科学治疗。
2. 药物使用符合规范,避免滥用和过度开药。
3. 提高门诊医师的诊疗水平和技术能力,进行持续的专业培训。
四、医疗设施与设备
1. 存在与门诊诊疗相适应的医疗设施和设备。
2. 定期检查和维护医疗设施和设备的安全性和可靠性。
五、医疗卫生管理
1. 确保医疗卫生管理制度的健全和有效性。
2. 合理配置人员资源,确保医务人员的合理工作负荷。
六、持续改进与督导
1. 建立持续改进机制,定期对诊疗管理进行评估和调研。
2. 设立督导检查机构,定期对门诊诊疗进行督导和检查。
七、风险管理
1. 对患者安全和医疗事故风险进行评价和管理。
2. 建立安全防范措施,保障患者的安全和权益。
八、总结
本检查表旨在通过对门诊诊疗管理与持续改进的各个方面进行督导和检查,保障患者的安全和医疗质量。
同时,持续改进机制的建立也能够提高医务人员的专业水平和服务质量。
希望该检查表能够在医疗管理与持续改进中发挥积极的作用。
医务科检查督导项目表

第二人民医院医务科质量督查项目表医疗质量及医疗技术管理:1、核心制度;2、医疗质量关键环节、重点部门检查3、临床技术操作规范与临床诊疗指南4、岗位职责5、三基培训及考核6、医疗不良事件报告7、患者安全目标(查对制度、身份识别,特殊情况下的有效沟通,手术安全核查,手卫生,特殊药品管理,临床“危急值”,患者跌倒及坠床,压疮,医疗不良事件,患者参与医疗安全)8、违法违规开展医疗技术服务9、新技术、新项目追踪10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理住院管理11、病情评估12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗(病历记录)13、大型设备阳性率分析14、抗菌药物的规范性使用15、诊疗方案适宜性(医嘱、处方)、是否有上级医师审核16、会诊制度17、出院指导及随访18、科室质量与安全小组开展工作情况(外科手术质量评价工作为重点)19、病历书写、运行病历、科室病历质控20、住院超30天患者管理手术管理21、手术医师分级授权管理22、手术全过程病历书写(术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施)23、急诊手术管理措施(及时与安全)24、手术预防性抗菌药物应用25、手术离体组织病检26、“非计划再次手术”监控麻醉管理27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书28、变更麻醉29、麻醉全过程记录、手术安全核查30、麻醉意外31、麻醉效果自评(科室)32、全麻复苏、监护及处理33、术后镇痛34、术中用血检验管理35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度36、仪器、试剂(仪器使用、保养、维修,试剂有效期)37、新项目开展追踪38、安全管理(水电气及化学危险品)39、工作流程及交叉污染40、个人防护41、消毒用品监测、废弃物处理42、培训、考核、上岗、授权43、质控(室内、室间)44、报告双签字、审核及发放45、报告格式书写46、与临床沟通47、标本采集及运输影像管理48、影像编码49、急救预案(包括药品、器械)50、仪器使用、维修、保养51、影像图像质量52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性53、诊断准确性54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片55、放射安全防护病理管理56、病检人员继续教育、质量与安全培训57、环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理58、常规诊疗准确性(重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量)59、疑难病例会诊60、报告格式、审核、签字、发放登记61、临床沟通及临床对病理的满意度62、科内质量与安全管理63、室内质控64、病检申请单书写及保管65、标本交接记录66、剩余标本及蜡块的管理67、切片的优良率68、仪器、试剂及耗材管理病历管理69、病案培训70、门诊、急诊、住院病历的书写71、病人基本信息保存72、病历三级医师负责制73、病历记录的及时、完整、准确性74、病历的回归、保管、及病案服务借(查)阅、复印等管理75、病历的质量控制与评价76、病历的编码与录入。
医务科督导检查记录表

医务科督导检查记录表一、医疗机构信息医疗机构名称xxx医院机构类别综合医院所属地区xx省xx市成立时间xxxx年联系方式xxx-xxxxxxxx二、检查时间和检查人员1. 检查时间检查开始时间检查结束时间yyyy-mm-dd hh:mm:ss yyyy-mm-dd hh:mm:ss2. 检查人员检查人员姓名职务A专家B质控科长C科主任D医生三、医疗行为检查1. 医疗行为合规性在检查过程中,对医疗行为进行了全面的检查。
发现医护人员对患者的接诊、诊疗、治疗、用药等方面都符合医疗行为规范要求,不存在医疗纠纷、产生医疗事故的情况。
2. 医疗质量控制在医疗质量控制方面,医疗机构的治疗方案、诊断方法、手术操作、用药安全等均符合医疗质量控制要求。
检查人员对医疗质量管理进行了咨询和检查,医疗机构对此给予了积极响应。
医疗机构对各种患者信息的收集、储存和利用都进行了规范性管理,确保了患者信息安全。
四、医疗设备和用品检查医疗机构的医疗设备和器械保养和维护良好,所有设备和器械符合安全标准,所有检测数据都记录完整,符合医疗保健相关规定。
检查人员还发现有些手术室灭菌设备已经超过了更换期限,提醒医疗机构注意及时更换。
五、感染预防控制医疗机构的感染预防控制方面做得很到位,各种医疗废物、细菌标本等垃圾都进行了严格的分类处理。
检查人员提到有些医生和护士在患者感染前,未能做好必要的预防控制,医疗机构应加强员工培训和知识普及。
六、总结在对该医疗机构的检查中,发现了许多突出问题,同时也进一步发现了医疗机构在医疗行为合规、医疗质量管理、医疗设备和器械保养、感染预防控制等方面的优势和整改思路。
发现问题之后,检查人员及时向医疗机构指出问题,并提出针对性的整改措施,建议医疗机构要严格遵守医疗行为规范,合理使用医疗设备和用品,注重医疗质量管理,提高医护人员的感染预防控制意识。
医务科督导检查表

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
-
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
。
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施,药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行,定期评估药品储备情况,分析报告,改进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。
法律法规、制度的学习,掌握情况
{
"
?
'
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
急诊科
日 期
督导人员
?
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
@
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
医务科督导检查记录表(临床检验)

医务科督导检查记录表(临床检验)按说明书保存试剂管理规范,试剂领用记录完整,并按归类顺序摆放易燃易爆危险品有应急预案,化学危险品清单和取用记录管理规范化学危险品管理制定地点专人管理,归类顺序摆放质控重点检验科实验室安全符合要求检查结果是□否□备注检查结果1、实验室人员未按要求佩戴防护工具操作有毒有害物质。
2、未严格依照标准操作规程进行离心、搅拌、加热等操作。
3、污染标本与未污染标本混放。
整改措施1、加强实验室人员安全知识培训,提高实验室人员能动性,佩戴相关防护工具。
2、加强监督实验人员操作过程,按照操作规程操作。
3、污染标本与微污染标本分开放置。
整改时效:立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人:检查者:整改反馈:科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价:注:此表单一式二份,一份由医务科存档,一份由科室存档。
实验室应按照规定地点专人管理化学危险品,归类顺序摆放,确保易燃易爆危险品溢出及暴露时能够及时应急。
同时,应制定化学危险品清单和取用记录,管理试剂的使用和领用记录应完整,试剂在有效期内,按照说明书保存。
为了保证实验室的质量管理,需要重点关注检验报告书写的规范性和统一性。
检验报告单应采用国际单位或权威学术机构推荐的单位,并且实行双签字制度。
此外,实验室应将清洁区与污染区分区合理,确保实验室的清洁度。
在检查结果中,需要注意检验报告单格式规范、统一,检测项目名称有中文或英文对照,报告单实行双签字等内容。
同时,应建立定期自查机制,及时发现问题,做好问题反馈,并进行整改,以持续提高检验报告质量。
在废弃物、废水处理方面,应确保处理登记完整,符合相关要求。
实验室工作流程应合理,符合准入标准,并且已开展的检验项目应符合质控合格要求。
实验人员应知晓职责要求,并且新项目开展应符合流程,与临床沟通,检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间。
最后,需要注意人员培训和大型生化仪培训合格证的情况,有定期培训考核记录。
医务科督导检查表

科室:日期:年月日
检查内容
存在问题
整改措施
效果评价
执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程等情况检查
转诊或转科流程规范,
有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
出院小结记录完整,与住院病历记录内容保持一致性。
对住院时间超过30天的患者的讨论情况。
调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历,值班医师是否了解该患者的病情
对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查
病案首页督导检查
检查人员:
*本表由医务科具体负责检查及填写,每季度一次,并及时通报
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况
《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者的多学科综合诊疗检查的情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性,及会诊意见的落实。
对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况
按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径,规范诊疗行为(重点疾病)
根据患者病情,选择适宜的临床检查,并将检查结果记录、分析在病例中。
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰的情况
(完整版)医务科督导检查表

3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为,临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节(如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习,掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
医务科督导检查表
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7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查,适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估,病情变化后及出院风险评估
医务科督导表
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临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程等情况的检查
根据患者病情,选择适宜的临床检查,并将检查结果记录、分析在病例中
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性,及会诊意见的落实
重大手术上报审批情况
住院患者有适宜的诊疗计划,有高级职称的医师负责评价与核准
内容总结
(1)医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检查
对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检查及伦理审核
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行,对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况
医疗(yīliáo)质量、安全管理持续改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续(chíxù)改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
落实医疗质量管理制度,重点核心制度情况
临床指南、疾病诊疗技术、行为规范,临床路径单病种管理执行情况
医务科督导检查表.

医疗质量、平安管理持续改良督导检查、反响表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节〔如危急重患者管理、疗技术常规,标准诊疗行为,临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。
等〕的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新工程的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术工程的分级管理与执行。
对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
质执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的效劳流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科9类手术监测制根据患者病情,选择适宜的临床检查,并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的标准性,及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗方案或方案。
术后医嘱由手术医师开具,术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗方案。
住院患者有适宜的诊疗方案,由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握,病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理〔常用方案由主治医师审批,新方案由高级职称医师审批〕对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
医务科住院诊疗督导检查表

医务科住院诊疗督导检查表医务科住院诊疗督导检查表医务科督导检查表科室地点检查内容执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程等情况检查转诊或转科流程规范,有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。
日期三级医师督导检查情况患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况危急值报告制度的执行情况择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
关键环节(如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况“患者安全目标”的落实情况各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径,规范诊疗行为(重点疾病)根据患者病情,选择适宜的临床检查,并将检查结果记录、分析在病例中。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者的多学科综合诊疗检查的情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性,及会诊意见的落实。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况出院小结记录完整,与住院病历记录内容保持一致性。
对住院时间超过30天的患者的讨论情况。
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第二人民医院
医务科质量督查项目表
医疗质量及医疗技术管理:
1、核心制度;
2、医疗质量关键环节、重点部门检查
3、临床技术操作规范与临床诊疗指南
4、岗位职责
5、三基培训及考核
6、医疗不良事件报告
7、患者安全目标(查对制度、身份识别,特殊情况下的有效沟通,手术安全核查,手
卫生,特殊药品管理,临床“危急值”,患者跌倒及坠床,压疮,医疗不良事件,患者参与医疗安全)
8、违法违规开展医疗技术服务
9、新技术、新项目追踪
10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理
住院管理
11、病情评估
12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗(病历记录)
13、大型设备阳性率分析
14、抗菌药物的规范性使用
15、诊疗方案适宜性(医嘱、处方)、是否有上级医师审核
16、会诊制度
17、出院指导及随访
18、科室质量与安全小组开展工作情况(外科手术质量评价工作为重点)
19、病历书写、运行病历、科室病历质控
20、住院超30天患者管理
手术管理
21、手术医师分级授权管理
22、手术全过程病历书写(术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大
手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施)
23、急诊手术管理措施(及时与安全)
24、手术预防性抗菌药物应用
25、手术离体组织病检
26、“非计划再次手术”监控
麻醉管理
27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书
28、变更麻醉
29、麻醉全过程记录、手术安全核查
30、麻醉意外
31、麻醉效果自评(科室)
32、全麻复苏、监护及处理
33、术后镇痛
34、术中用血
检验管理
35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度
36、仪器、试剂(仪器使用、保养、维修,试剂有效期)
37、新项目开展追踪
38、安全管理(水电气及化学危险品)
39、工作流程及交叉污染
40、个人防护
41、消毒用品监测、废弃物处理
42、培训、考核、上岗、授权
43、质控(室内、室间)
44、报告双签字、审核及发放
45、报告格式书写
46、与临床沟通
47、标本采集及运输
影像管理
48、影像编码
49、急救预案(包括药品、器械)
50、仪器使用、维修、保养
51、影像图像质量
52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性
53、诊断准确性
54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片
55、放射安全防护
病理管理
56、病检人员继续教育、质量与安全培训
57、环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理
58、常规诊疗准确性(重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量)
59、疑难病例会诊
60、报告格式、审核、签字、发放登记
61、临床沟通及临床对病理的满意度
62、科内质量与安全管理
63、室内质控
64、病检申请单书写及保管
65、标本交接记录
66、剩余标本及蜡块的管理
67、切片的优良率
68、仪器、试剂及耗材管理
病历管理
69、病案培训
70、门诊、急诊、住院病历的书写
71、病人基本信息保存
72、病历三级医师负责制
73、病历记录的及时、完整、准确性
74、病历的回归、保管、及病案服务借(查)阅、复印等管理
75、病历的质量控制与评价
76、病历的编码与录入。