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心理咨询问卷调查

亲爱的同学，你好！

感谢你参加本次问卷调查。本次问卷调查的目的是征

询你对中心的意见及初步了解当代中学生的心理状况，

请你根据实际情况客观填写，你的回答将是我们进一步

提高工作水平的基础。本问卷采取无记名形式，加之我

们绝对保密，不会给你带来任何不利影响，再次请你客

观如实作答！

英雄山中学心理咨询中心

一、基本情况（请在相应内容前的番号上打“√”或者

按要求填写有关内容）

1．性别：①男②女年龄。

2．你的年级是：①一年级②二年级③三年级

3．你是：①独生子女②非独生子女

4．你是否学生干部：①是②否

5．你来自：①泰山区②岱岳区③其他

二、请在你认为合适的一个选项上打“√”（以下心理咨

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