中枢神经系统细菌性感染赵继宗

2020/11/14
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辅助检查
影像学检查：CT和MRI显示脑膜炎和脑脓肿
脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总 数多在1 000／mm3以上，多核中性粒细≥0.8(可达 0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高
脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌≥105／ml，平均 每个油镜视野发现1个细菌 ；脑脊液培养90％可获 明确诊断
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中枢神经系统感染特点
老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺 炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包 括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜 绿假单胞菌
开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑脊液漏者） 或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后， 最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌， 但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和 铜绿假单胞菌
部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神 经系统极少 偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性 颅脑损伤直接引起
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硬脑膜下积脓
脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体 征不同
主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感 染
主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能 是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽 胞杆菌、脆弱类杆菌 ）
成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感 染多见
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硬脑膜外脓肿
临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨 髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手 术后
病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近
60%～90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧 或厌氧链球菌，13%左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿 假单胞菌为主
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急性细菌性脑膜炎-病原体
闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏 者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起
脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎， 常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类 白喉杆菌
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细菌性脑脓肿
主要来源： 四条途径
中枢神经系统细菌性感染赵继宗
中枢神经系统感染特点
由细菌或真菌引起的中枢神经系统感 染大多属于重症
病死率高，远期神经系统后遗症多 存在血-脑屏障，治疗困难
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急性细菌性脑膜炎
又称“化脓性”脑膜炎 （流行性脑膜炎除外） 细菌感染途径有：
直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜 继发于邻近感染病灶（如中耳炎） 继发于远隔部位的感染（如肺炎） 发生于颅脑创伤或手术后
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急性细菌性脑膜炎-病原体
不同病原体引起脑膜炎临床表现相似，难以 凭症状、体征辨别何种病原菌
1个月以内新生儿，最常见病原菌是B族链球 菌，其次是大肠埃希菌和其他G-杆菌、李斯 特菌；很少有G+球菌
从幼儿到成人，肺炎链球菌最多见，也有流 感嗜血杆菌；李斯特菌少见（免疫功能低下 除外）
偶有真菌（念珠菌）感染
除抗菌药物治疗外应手术清创
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化脓性颅内血栓性静脉炎
主要来源于鼻旁窦（额窦，筛窦）、中耳、乳 突、面部和口咽部感染
预后不良，总病死率约34%，若上矢状窦完全 闭塞病死率高达78%
静脉海绵窦、横窦和上矢状窦最易发生，可同 时引起硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓和脑膜炎
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无菌性脑膜炎
常见胆脂瘤开颅术后 临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变 脑脊液淋巴细胞计数升高，脑脊液常规涂片染色和培养
阴性，葡萄糖水平正常 可伴发细菌性脑膜炎 术后早期（3～4 d内）血和脑脊液C-反应蛋白水平较高
提示细菌感染的可能；脑脊液或粪便基因扩增技术 (PCR)也有参考价值
邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、 鼻旁窦感染
远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓 胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高
创伤感染，尤其是战时颅脑创伤
手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下 引流管放置时间较长有关
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脑脓肿致病菌种类 与感染来源密切相关
总的来说链球菌最为常见，占60%～70%，米 氏链球菌群尤其常见
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抗菌药物应用途径
特殊情况下，如G-肠道杆菌或金黄色葡萄 球菌脑膜炎，鞘内注射(尤其是脑室内注射) 仍有其适应证
可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿 米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、 多粘菌素B、多粘菌素E等
抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2) 乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验
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抗菌药物与wk.baidu.com脑屏障
根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类：
能通过正常血-脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶， 复方新诺明，甲硝唑
大剂量能部分通过血-脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌 药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美 罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素， 磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟 胞嘧啶
最常见病原菌是金黄色葡萄球菌，较少见病原
菌有凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、G-杆菌、
厌氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌
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无菌性脑膜炎
又称急性无菌性脑膜炎综合征，分感染性和非 感染性
感染性的病因是病毒，绝大部分是肠病毒 非感染性由药物引起（非类固醇抗炎药、甲硝
唑、磺胺、卡马西平等
源自邻近部位感染脑脓肿常为G-肠道杆菌 创伤或术后脑脓肿主要是金黄色葡萄球菌 厌氧菌（主要是类杆菌）相当常见，且常与需
氧菌并存的混合感染
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脑脓肿致病菌种类 与感染来源密切相关
真菌性脑脓肿有增多倾向 可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖
皮质激素和广谱抗生素有关 念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染
不能通过血-脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类，多 粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素
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抗菌药物应用途径
鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题: 不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想 毒性反应大 剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状 蛛网膜下腔粘连 甚至惊厥、昏迷、死亡 故不主张鞘内注射